Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 369/2023

Miðvikudaginn 4. október 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 27. júlí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. maí 2023 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins á tímabilinu 1. desember 2019 til 31. ágúst 2022. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 29. september 2022, sem var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. janúar 2023, á þeim forsendum að hún uppfyllti ekki skilyrði staðals um örorkumat. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri frá 1. september 2022 með umsókn 21. febrúar 2023. Með bréfum Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. mars og 11. apríl 2023, var óskað eftir frekari gögnum vegna umsóknarinnar. Í kjölfar framlagningar umbeðinna gagna var umsókn kæranda synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. maí 2023, á þeim grundvelli að virk starfsendurhæfing teldist vart hafa verið í gangi á umbeðnu tímabili. Með tölvupósti 7. maí 2023 andmælti kærandi framangreindri ákvörðun. Með bréfi, dags. 22. júní 2023, tilkynnti Tryggingastofnun að málið hennar yrði endurskoðað og því yrði ekki brugðist við með rökstuðningi. Þá var óskað eftir frekari gögnum. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. júní 2023, samþykkti stofnunin endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. maí 2023 til 31. júlí 2023. Með tölvupósti 30. júní 2023 gerði kærandi athugasemdir við að hafa ekki fengið nánari rökstuðning fyrir synjuninni, dags. 3. maí 2023. Með tölvupósti 11. júlí 2023 greindi Tryggingastofnun frá því að ekki hafi verið brugðist við með skriflegum rökstuðningi þar sem stofnunin hafi samþykkt endurhæfingarlífeyri með bréfi, dags. 21. júní 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. ágúst 2023, var samþykktur áframhaldandi endurhæfingarlífeyri frá 1. ágúst 2023 til 31. janúar 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. júlí 2023. Með bréfi, dags. 2. ágúst 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. ágúst 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. ágúst 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærður sé úrskurður Tryggingastofnunar frá 3. maí 2023 um að hafna umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið september 2022 til apríl 2023.

Forsagan sé sú að árið 2019 hafi kærandi veikst alvarlega af kulnun og hafi verið í endurhæfingu síðan. Í mars-apríl 2021 hafi kærandi farið aftur út á vinnumarkaðinn og síðan þá hafi hún reynt að auka við sig vinnu. Þar til í desember 2022 hafi kærandi unnið sem verktaki og hafi getað stýrt nokkuð vel vinnuálaginu, starfshlutfallið hafi aukist hægt og rólega úr rúmlega 10% upp í 40%. Á sex mánaða tímabil á síðasta ári hafi kæranda farið aftur vegna alvarlegra veikinda í fjölskyldunni. Kærandi sé nú í 30% föstu starfshlutfalli […] á B og hafi verið að vinna sjálfstætt […] í 10-20% starfshlutfalli. Kærandi sé búin að óska eftir að auka við sig upp í 50% á B og bíði svara með það.

Í ágúst 2022 hafi kærandi dottið út af endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun vegna þess að þá hafi hún lokið 36 mánaða endurhæfingartímabili. Kærandi hafi þá ekki verið komin með fulla starfsorku og hafi talið sig persónulega enn vera í endurhæfingu því hún hafi verið að vinna í því að auka starfsorkuna. Í júlí hafi henni verið ráðlagt að sækja um örorkubætur að loknu endurhæfingartímabilinu þar sem að í raun væri ekkert annað í boði. Umsókn kæranda um örorkubætur hafi verið hafnað í janúar 2023. Kærandi hafi þá farið til ráðgjafa hjá Tryggingastofnun sem hafi sagt henni að hún gæti annað hvort kært úrskurðinn eða sótt um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri þar sem endurhæfingartímabilið hefði nýlega verið lengt um 24 mánuði. Ráðgjafinn hafi ekki getað ráðlagt kæranda hvor kosturinn væri betri, hún hafi ákveðið að sækja um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri.

Rétt sé að geta þess að þegar kærandi hafi verið að bíða eftir úrskurði um örorku hafi hún hitt sálfræðing einu sinni í september sem hafi síðan farið í veikindaleyfi. Sálfræðingurinn hafi fylgt kæranda í gegnum allt endurhæfingarferlið. Kæranda hafi ekki fundist mikil þörf á að hitta annan sálfræðing á þessu tímabili en hafi þó hitt heimilislækninn sinn reglulega.

Í febrúar hafi kærandi sótt um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri aftur í tímann til september 2022 sem hafi verið samþykkt á sínum tíma. Kærandi hafi hitt sálfræðing sem hún hafi getað fengið tíma hjá með skömmum fyrirvara í sama mánuði til að hjálpa henni að meta stöðuna og útbúa endurhæfingaráætlun. Áætlun hafi verið gerð sem framhald af áætlun frá því í júlí 2022. Þar sem að […] hafi henni ekki hugnast að hitta sálfræðing á C […]. Kærandi hafi því leitað að sálfræðingi sem henni hafi fundist henta og hafi skráð sig á biðlista hjá nokkrum. Í millitíðinni hafi kærandi hitt hjúkrunarfræðing tvisvar sem sérhæfi sig í streitu. Frá því í lok apríl hafi kærandi fengið tíma hjá sálfræðingi sem haldi utan um endurhæfingu hennar. Tryggingastofnun hafi óskað eftir staðfestingum á viðtölum hjá fagaðila og hafi kærandi sent staðfestingar þess efnis.

Umsókn kæranda hafi verið hafnað með bréfi, dags. 3. maí 2023. Í framhaldinu hafi kærandi sent inn andmæli til Tryggingastofnunar þar sem fram komi flest það sem komi fram í kæru, þar á meðal sé skýrt tekið fram að um væri að ræða áframhaldandi endurhæfingu. Kærandi hafi einnig farið aftur til heimilislæknis til að leita ráða um hvað hún gæti gert. Nýtt læknisvottorð hafi verið sent til Tryggingastofnunar og með bréfi, dags. 21. júní 2023, hafi verið samþykkt endurhæfing tímabilið maí til júlí 2023.

Kærandi kvarti um lélegt upplýsingaflæði og slakar leiðbeiningar.

Allt þetta ferli hafi einkennst af mjög slöku upplýsingaflæði og kæranda hafi fundist allan tímann sem að hún hafi verið að fálma út í myrkrið. Framangreind tvö bréf séu ekki í neinu röklegu samhengi við upphaflega umsókn kæranda. Í bréfi, dags. 3. maí 2023, þar sem umsókn hafi verið hafnað sé talað um að „virk endurhæfing teljist ekki vera í gangi“ án þess að útskýra hvað teljist vera virk endurhæfing. Einnig segi „starfsendurhæfing þurfi að vera hafin“ þegar kærandi hafi verið í virkri starfsendurhæfingu í að minnsta kosti 36 mánuði (ágúst 2019-2022).

Í bréfi, dags. 22. maí 2023, þar sem endurhæfing hafi verið samþykkt fyrir tímabilið 1. maí til 1. júlí 2023, hafi komið fram að umsókn kæranda hefði verið endurmetin og því muni ekki vera brugðist við ósk um rökstuðning vegna úrskurðar 3. maí 2023.

Bréf Tryggingastofnunar, dags. 21. júní 2023, sé ekki síður ruglingslegt og loðið. Þar komi fram að „metið hefur verið endurhæfingartímabil frá upphafi í samtals 36 mánuði“ með útskýringum um hvernig kærandi eigi að sækja um framlengingu á greiðslum umfram það.

Kærandi ítreki ósk um svar við andmælum sem hún hafi sent í byrjun maí. Þann 11. júlí 2023 hafi hún fengið tölvupóst þar sem fram komi það sama og í fyrri bréfum frá 21. júní og 22. maí 2023 ásamt útskýringu af hverju ekki hafi verið brugðist við með rökstuðningi.

Allt þetta ferli síðan í september á síðasta ári hafi tekið gríðarlega á, að fá höfnun ofan í höfnun frá Tryggingastofnun og í raun aldrei vita nákvæmlega af hverju. Kærandi sé búin að þurfa að velta sér upp úr veikindum sínum á kostnað þess að geta einbeitt sér að bata. Þau hjónin eigi X börn, í haust hafi þau átt örlítinn varasjóð sem sé löngu farinn og þau séu nú komin með háan yfirdrátt til að geta að geta átt fyrir útgjöldum. Kærandi sé eiginlega ekki í neinum vafa um að þetta hafi hreinlega hægt á hennar bata.

Fólk sem sé í endurhæfingu vegna kulnunar sé gríðarlega viðkvæmt fyrir streitu og bati hjá þessum hópi sé afar hægur. Kærandi sé búin að vinna ötullega að endurhæfingu síðan hún hafi veikst með hjálp fagaðila í gegnum námskeið og viðtöl. Að mati kæranda sé nú mikilvægast að geta hægt og rólega aukið við sig vinnu og passað upp á að það verði ekki afturför.

Í stuttu máli hafi Tryggingastofnun ekki sinnt leiðbeiningaskyldu sinni og kærandi skilji enn ekki alveg af hverju umsókn frá því í febrúar hafi verið hafnað. Kærandi hafi ekki fengið nógu góða leiðsögn með hvernig hún ætti að snúa sér gagnvart Tryggingastofnun, hvorki í september varðandi umsókn um örorku né í janúar varðandi endurhæfingarumsóknina.

Það hafi hvorki verið nein leið fyrir kæranda né þá fagaðila sem hafi aðstoðað hana að vita hvað þurfi til að uppfylla kröfur Tryggingastofnunar um gilda endurhæfingu.

Kærandi geti vel rökstutt það að hún hafi verið í starfsendurhæfingu með atvinnuþátttöku að markmiði á umræddu tímabili frá september 2022 til apríl 2023. Sá rökstuðningur hafi meðal annars komið fram í ósk kæranda um rökstuðning fyrir úrskurðinum frá 3. maí 2023. Tryggingastofnun hafi hvorki óskað eftir gögnum sem gætu stutt þetta og virðist hafa litið fram hjá þeim gögnum sem kærandi hafi sent. Meðal þeirra gagna sem kærandi hafi sent Tryggingastofnun séu staðfestingar á fjórum komum til fagaðila á tímabilinu 21. febrúar til loka apríl til þess að vinna í endurhæfingu kæranda. Auk þess komi fram í greinargerðinni sem kærandi hafi sent Tryggingastofnun 7. maí 2023 að um væri að ræða áframhaldandi endurhæfingu (framlengingu umfram 36 mánuði) og lýsing á því hvernig kærandi hafi verið að auka við sig vinnu á tímabilinu september 2022 til apríl 2023. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæran varði synjun greiðslna endurhæfingarlífeyris til kæranda fyrir tímabilið 1. september 2022 til 1. maí 2023.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, eins og henni hafi verið breytt með lögum nr. 124/2022. Í 1. mgr. 7. gr. segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, í 3. gr. segi til dæmis varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Tiltekið sé í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skulu greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi fengið samþykkt samfellt 33ja mánaða endurhæfingartímabil frá 1. desember 2019 til 31. ágúst 2022. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með mati, dags. 27. janúar 2023, þar sem hún hafi ekki uppfyllt staðal um örorkumat. Samþykkt hafi verið endurhæfingartímabil með mati, dags. 21. júní 2023, fyrir tímabilið 1. maí 2023 til 31. júlí 2023 að 36 mánaða marki. Samþykktur hafi verið endurhæfingarlífeyrir fram yfir 36 mánaða tímabil með mati, dags. 18. ágúst 2023, sem gildi frá 1. ágúst 2023 til 31. janúar 2024. Kærandi hafi því fengið samþykkt endurhæfingartímabil samtals í 42 mánuði.

Kært sé mat, dags. 3. maí 2023, þar sem umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi verið synjað þar sem virk endurhæfing hafi vart talist vera í gangi.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 3. maí 2023 hafi legið fyrir umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 21. febrúar 2023, læknisvottorð D læknis á E, dags. 13. mars 2023, endurhæfingaráætlun F sálfræðings á G, dags. 2. mars 2023, staðfesting F á mætingum í viðtöl, dags. 21. apríl 2023, staðfesting G sálfræðings á Kvíðameðferðarstöðinni, dags. 25. maí 2023, afrit af reikningi vegna viðtals við H sálfræðing, dags. 26. apríl 2023, afrit af ráðningarsamningi vegna starfa hjá B, dags. 24. nóvember 2022, staðfesting frá Sjúkrasjóði BHM, dags. 17. febrúar 2023, og tölvupóstur kæranda 14. apríl 2023.

Í umsókn, dags. 21. febrúar 2023, hafi verið óskað eftir endurhæfingartímabili frá 1. september 2022. Sama dag hafi borist afrit af ráðningarsamningi frá B þar sem fram komi að kærandi sé í 30% starfi hjá B. Einnig hafi borist staðfesting frá Sjúkrasjóði BHM, dags. 17. febrúar 2023, þar sem fram komi að kærandi hafi fengið greidda sjúkradagpeninga frá Sjúkrasjóði BHM á tímabilinu frá 1. nóvember 2022 til 28. febrúar 2023.

Kæranda hafi verið sent bréf, dags. 2. mars 2023, þar sem óskað hafi verið eftir endurhæfingaráætlun, læknisvottorði og staðfestingu frá RSK um stöðvun reiknaðs endurgjalds.

Endurhæfingaráætlun frá sálfræðingi, dags. 2. mars 2023, hafi borist þann sama dag. Þar hafi verið óskað eftir endurhæfingartímabili frá 1. september 2022 til 1. desember 2024. Fram komi einnig að kærandi sé í 40% starfshlutfalli, annars vegar í 30% stöðu sem sálfræðingur hjá B og að minnsta kosti 10% sem verktaki. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá hvað felst í endurhæfingunni.

Í læknisvottorði, dags. 13. mars 2023, komi fram að vandi kæranda sé „Burn-out“, almenn kvíðaröskun og geðlægðarlota. Kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK en sé útskrifuð þaðan. Batinn hafi komið hægt og rólega og sé kærandi nú kominn í 40% starfshlutfall eða í 30% starfshlutfalli á B og 10% sem verktaki. Kærandi stefni að auknu starfshlutfalli. Varðandi tillögu um meðferð sé vísað í endurhæfingaráætlun þar sem talað sé um viðtöl við sálfræðing á 8 vikna fresti, vinna við eflingu núvitundar, daglega líkamsrækt, daglegir göngutúrar og vinna með streitustjórnun.

Kæranda hafi verið sent bréf, dags. 11. apríl 2023, þar sem óskað hafi verið eftir staðfestingu frá sálfræðingi með yfirliti yfir mætingar og dagsetningar þeirra. Netpóstur hafi borist frá kæranda 14. apríl 2023 þar sem fram komi að kærandi hafi ekki verið að hitta sálfræðing frá september 2022 til febrúar 2023 þar sem sá sem hún hafi verið í viðtölum hjá hafi farið í veikindaleyfi í október 2022. Fram komi að kærandi sé að hitta H hjúkrunarfræðing og ráðgjafa í viðtölum sem sé mjög sjóuð í kulnun.

Staðfesting hafi borist frá F, dags. 21. apríl 2023, þar sem fram komi að kærandi hafi komið í viðtal þann 23. febrúar 2023 til að fá ráðgjöf varðandi endurhæfingu og aðstoð við gerð endurhæfingaráætlunar. Kærandi hafi sent afrit af greiðsluseðli, dags. 26. apríl 2023, vegna viðtals við H hjúkrunarfræðing.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Í framangreindri 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi einnig fram að Tryggingastofnun skuli leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð sé grein fyrir í endurhæfingaráætlun, þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.

Eins og fram komi í áðurnefndri lagagrein þurfi umsækjandi að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði þar sem unnið sé með þann heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem unnið sé með heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað.

Í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun frá sálfræðingi, dags. 2. mars 2023, sé óskað eftir endurhæfingartímabili frá september 2022 þar sem endurhæfing felist í hlutastarfi, notkun á núvitund til að draga úr streitu, mæta í ræktina til að vinna í stoðkerfisvanda, daglegum göngutúrum og viðtölum við sálfræðing á átta vikna fresti til að taka stöðuna, vinna með streitustjórnun og aðlögun að jafnvægi milli vinnu og einkalífs.

Samkvæmt upplýsingum frá kæranda hafi hún ekki verið í sálfræðiviðtölum á umbeðnu tímabili. Kæranda hafi því verið synjað um greiðslur endurhæfingarlífeyris þar sem fram komi í fyrirliggjandi gögnum að hún hafi ekki verið í endurhæfingu með utanumhaldi heilbrigðismenntaðs fagaðila eins og skýrt sé tekið fram að sé skilyrði í 6. gr. reglugerðar nr. 661/2020 á hluta tímabilsins auk þess sem fram komi í upplýsingum frá kæranda að hún hafi ekki verið í sálfræðiviðtölum á tímabilinu september 2022 til febrúar 2023.

Tekið sé fram að kærandi hafi auk þess fengið greidda sjúkradagpeninga frá Sjúkrasjóði BHM á tímabilinu 1. nóvember 2022 til 28. febrúar 2023 og því sé ekki réttur á greiðslu endurhæfingarlífeyris þann tíma vegna þess.

Ný staðfesting frá G hafi borist Tryggingastofnun þann 25. maí 2023 þar sem fram komi að kærandi hafi átt tvö sálfræðiviðtöl með fjarbúnaði, þ.e. 28. apríl og 12. maí 2023, og áætlað væri að meðferðarviðtöl yrðu á þriggja vikna fresti næstu mánuði. Í ljósi nýrra upplýsinga um innihald endurhæfingar þar sem tekið hafi verið heildstætt á vanda kæranda hafi verið samþykkt endurhæfingartímabil í 3 mánuði að 36 mánaða marki eða frá 1. maí 2023 til 31. júlí 2023, í samræmi við 32. gr. laga um almannatryggingar um að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skulu greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings. Endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem hafi valdið óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað. Í ljósi þeirra gagna sem hafi legið fyrir hafi Tryggingastofnun ekki verið heimilt að meta greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið frá 1. september 2022 til 1. maí 2023 þar sem virk endurhæfing hafi ekki verið í gangi á umbeðnu tímabili. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun. Skýrt sé í lögum að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Því hafi verið álitið að skilyrði 7. gr. áðurnefndra laga hafi ekki verið uppfyllt.

Tryggingastofnun telji ljóst að ákvörðun stofnunarinnar um greiðslu endurhæfingarlífeyris til kæranda hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. september 2022 til 30. apríl 2023. Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Fyrir liggur í málinu læknisvottorð D, dags. 13. mars 2023, þar sem koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Burn-out

Almenn kvíðaröskun

Geðlægðarlota, ótilgreind“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Vinsamlegast sjá fyrri vottorð. X árs kona sem lenti í kulnun en hún hefur krefjandi starf […]. Hefur verið í endurhæfingu hjá VIRK en er útskrifuð þaðan. Batinn hefur komið hægt og rólega og nú er nú í 40% starfshlutfalli. Starfar 30% á B og 10% sem verktaki. Þetta togast allt fram á við. Hún stefni að auknu starfshlutfalli í maí n.k.“

Í vottorðinu segir í samantekt:

„Núverandi vinnufærni: 40%

Framtíðar vinnufærni: Góðir“

Í tillögu að meðferð sem er áætluð að verði út maí segir:

„Vinsamlegast sjá endurhæfingaráætlun1. Viðtöl við sálfræðing á 8 vikna fresti2. Vinna við eflingu núvitundar3. Dagleg líkamsrækt4. Daglegir göngutúrar5. Vinna með streitustjórnun.“

Í endurhæfingaráætlun F sálfræðings, dags. 2. mars 2023, segir að kærandi sé í 40% starfi. Um markmið og tilgang endurhæfingar segir:

„Skammtíma-markmið endurhæfingar er að auka fast vinnuhlutfall upp í 50%. Halda áfram að halda kulnunareinkennum í skefjum og auka starfsþrek með reglulegri hreyfingu, núvitundaræfingum og hvíld inn á milli. Að vinna áfram með að viðhalda jafnvægi á milli vinnu, fjölskyldulífs og persónulegra þarfa. Langtímamarkmið er að ná að minnsta kosti 70% starfsþreki næstu 1-2 árin.“

Í greinargerð segir:

„Enn ber eitthvað á kulnunar einkennum þ.e. erfiðleikar við að finna rétt orð í samtölum, minnileysi og skert áreitisþol en í mun minna mæli þó það fari mikið eftir dagsformi og álagi. Þegar einkenni eru orðin mikil gera mikil depurðareinkenni vart við sig sem léttir ekki á nema með hvíld og því að draga verulega úr álagi. Til lengri tíma litið þá er ólíklegt að A nái fullri starfsorku alveg á næstunni en allar forsendur eru fyrir því að hún nái að minnsta kosti 50% starfsorku í vor (maí-júní)

Enn nýtir A sér núvitund og þau bjargráð sem henni hefur áskotnast hingað til í endurhæfingunni, að finna hvar hennar mörk liggja og hvenær streitan er orðin of mikil. Er enn að hreyfa sig reglulega á líkamsræktarstöð og hefur viðhaldið breytingum á neysluvenjum. Ekki er eins mikil þörf á sálfræðiviðtölum nema til að taka stöðuna öðru hvoru (á rúmlega 8 vikna fresti). Hefur fengið æfingarplan frá sjúkraþjálfurum til að halda í skefjum verkjum í öxl og grindarbotni. Verið er að skoða hjá lækni viðvarandi járnskort hjá A og fór hún í járngjöf síðastliðinn fimmtudag (23.feb). Ekki er enn komið í ljós með niðurstöður.

A hefur síðan í 1.desember verið í að minnsta kosti 40% starfshlutfalli, annars vegar í 30% stöðu sem sálfræðingur hjá B og að minnsta kosti 10% sem verktaki. Henni hefur gengið vel í því hlutfalli og nær hún að halda jafnvægi í daglegu lífi. Hefur stöku sinnum unnið umfram 40% en þarf þá að hafa sig alla við og ná hvíld inni á milli.“

Í endurhæfingaráætlun segir:

„Endurhæfingaráætlun mars 2023

1. september-1.desember. Vinna mánud, þriðjud, fimmtud og föstud. Rúmlega 40% vinna.

1.desember-1.maí. Vinna mánudaga […] sem verktaki og fyrir hádegi þri, mið og fim á B. Vera í besta falli komin í 50% í maí-júní 2023.

-Áframhaldandi notkun á núvitund til að draga úr streitu.

-Mæta í ræktina og vinna í stoðkerfisvanda

-Göngutúrar á hverjum degi

- Viðtöl við sálfræðing á rúmlega 8 vikna fresti til að taka stöðuna, vinna með streitustjórnun og aðlögun að jafnvægi milli vinnu og einkalífs.“

Meðal gagna málsins er staðfesting F sálfræðings, dags. 21. apríl 2023, þess efnis að kærandi hafi komið til hennar 23. febrúar 2023 til að fá ráðgjöf varðandi endurhæfingu og aðstoð við gerð endurhæfingaráætlunar. Auk þess liggur fyrir staðfesting G, dags. 25. maí 2023, á að kærandi hafi mætt í sálfræðiviðtöl 28. apríl og 12. maí með fjarbúnaði hjá Kvíðameðferðarstöðinni og að áætlað sé að hún verði í viðtölum á þriggja vikna fresti á næstu mánuðum. Einnig liggur fyrir reikningur vegna tveggja stuðningsviðtala/handleiðslu hjá H, dags. 2. maí 2023. Fyrir liggur ráðningasamningur B um 30% starfshlutfall frá 1. desember 2022 og staðfesting frá BHM, dags. 17. febrúar 2023, þess efnis að kærandi hafi fullnýtt rétt sinn til sjúkradagpeninga og hafi fengið greitt á tímabilinu 1. nóvember 2022 til 28. febrúar 2023.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt á tímabilinu 1. september 2022 til 30. apríl 2023. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing teldist vart hafa verið í gangi á tímabilinu. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun fólst endurhæfing kæranda á umdeildu tímabili í hlutastarfi, notkun á núvitund til að draga úr streitu, líkamsrækt til að vinna í stoðkerfisvanda, daglegum göngutúrum og viðtölum við sálfræðing á átta vikna fresti. Þá verður ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi ekki verið í viðtölum hjá sálfræðingi á umdeildu tímabili í samræmi við endurhæfingaráætlun. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda á umbeðnu tímabili hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt á tímabilinu 1. september 2022 til 30. apríl 2023.

Kærandi gerir athugasemdir við málsmeðferð Tryggingastofnunar. Byggt er að því að stofnunin hafi hvorki sinnt leiðbeiningarskyldu sinni né beiðni kæranda um rökstuðning. Samkvæmt 45. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun ríkisins kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins. Þá ber Tryggingastofnun að rökstyðja ákvörðun sína hafi rökstuðningur ekki fylgt ákvörðun að ákveðnum skilyrðum uppfylltum, sbr. 21. gr. stjórnsýslulaga. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekkert benda til þess að Tryggingastofnun hafi ekki sinnt leiðbeiningarskyldu sinni gagnvart kæranda. Aftur á móti má ráða af gögnum málsins að Tryggingastofnun hafi ekki brugðist við beiðni kæranda um rökstuðning fyrir þeirri ákvörðun að synja henni um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. september 2022 til 30. apríl 2023. Hin kærða ákvörðun verður þó ekki felld úr gildi vegna þess.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris vegna framangreinds tímabils staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. september 2022 til 30. apríl 2023, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir