.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 607/2020

Fimmtudaginn 29. apríl 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. nóvember 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. nóvember 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 1. nóvember 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. nóvember 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Þann 8. desember 2020 barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. desember 2020. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi til kæranda, dags. 25. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir gögnum frá VIRK. Þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 27. apríl 2020, barst frá kæranda 25. febrúar 2021 og var hún send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. mars 2021. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að farið sé fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kæranda hafi verið synjað um örorku vegna þess að endurhæfing sé ekki fullreynd. Kærandi sé búin að vera í endurhæfingu í nærri tvö ár og hafi meðal annars verið hjá VIRK í 12 mánuði sem hafi útskrifað hana þar sem starfsendurhæfing væri fullreynd. Þetta komi allt fram í læknisvottorði sem hafi fylgt umsókn kæranda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé ákvörðun um að synja kæranda um örorkumat.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat til Tryggingastofnunar með umsókn þann 1. nóvember 2020. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafi ekki verið reynd nægjanleg endurhæfing en í því samhengi hafi verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Beiðni kæranda um örorkumat hafi verið synjað með bréfi, dags. 12. nóvember 2020.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 26. september 2020, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 1. nóvember 2020, og umsókn, dags. 1. nóvember 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 26. september 2020.

Af gögnum málsins sé ekki að sjá að reynt hafi verið að taka á heilsufarsvanda kæranda með skipulögðum og markvissum hætti með starfshæfni að markmiði. Tryggingastofnun telji að hægt sé að taka á þeim heilsufarsvandamálum sem nefnd séu í læknisvottorði með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að kærandi gangist undir endurhæfingu áður en hún verði metin til örorku. Þar af leiðandi telji stofnunin ekki heimilt að meta örorku kæranda áður en sýnt hafi verið fram á að endurhæfing sé fullreynd, auk þess sem eftir eigi að gera liðskiptaskiptaaðgerð á hnjám sem sagt sé frá í fyrrgreindu læknisvottorði.

Meðal gagna málsins séu ekki neinar starfslokaskýrslur eða önnur gögn frá VIRK starfsendurhæfingarsjóði. Í því samhengi vilji stofnunin benda á að VIRK sé ekki eina endurhæfingarúrræðið sem í boði sé og stofnunin undirstriki að margskonar önnur úrræði séu í boði sem henti fyrir veikindasögu kæranda. Ekki verði því dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi.

Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat að svo stöddu þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd nægjanlega og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda hennar. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda og vísa í endurhæfingu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna umsækjenda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Tryggingastofnun telji nauðsynlegt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Á grundvelli þeirrar röksemdarfærslu og gagna málsins hafi tryggingalæknar Tryggingastofnunar við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri þann 12. nóvember 2020 talið að reglur og lög um endurhæfingarlífeyri gætu átt við í tilviki kæranda. Þess vegna hafi henni verið bent á í ljósi frekar ungs aldurs að sækja fyrst um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni, sbr. bréf, dags. 12. nóvember 2020, sem jafnframt hafi innihaldið fyrir fram gefinn rökstuðning.

Þá skal tekið fram að beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. nóvember 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í málinu liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 26. september 2020, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Í vottorðinu eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„[Frumkomin hnéslitgigt, tvíhliða

Vefjagigt

Asthma, unspecified

Hypertension arterial]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Menntaður [...] og unnið sem slík síðan X.

Löng saga um stoðkerfisverki um allan líkamann. Verið verst í hnjám, öxlum og mjöðmum. Greind með vefjagigt fyrir um 2 árum síðan þau einkenni hafi farið vaxandi sl. 15 ár. Nú einnig komin í ljós slitgigt í hnjám ekki talin forsenda fyrir liðspeglun þar sem einungis liggur fyrir að hún fari í liðskiptaaðferð þrátt fyrir að vera ekki orðin X. Hún fékk unloader speklu um hné hjá bæklunarlæknum til að reyna að bæta ástandið. Spelkan hjálpar nokkra tíma á dag en eykur ekki vinnufærni.

Bílslys X. […] Veikindaleyfi í viku eftir þetta. Mar ekki horfið þegar hún fór aftur í vinnu.

Frá þessum tíma þyngst hægt og rólega, háþrýstingur og sykursýki.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Nú er svo komið að A er óvinnufær vegna stoðkerfisverkja en aðallega vegna slitgigtar í hnjám. Hún þyrfti að fara í liðskiptaaðgerð á báðum hnjám en það vefst fyrir mönnum vegna þess hvað hún er ung.

Geðræn einkenni s.s. kvíði eru almennt ekki hamlandi en hún hefur tekið dýfur. Hefur átt erfitt að sofa vegna verkja. Ennfremur ekki getað stundað hreyfingu vegna verkja.

A hefur nú verið í þjónustu VIRK í 12 mánuði og stundað endurhæfingaúrræðin mjög vel. Til staðar er heilsubrestur sem veldur óvinnufærni, Starfsendurhæfing er talin FULLREYND. Hún hefur náð ákveðnum árangri en er hún er verulega hömluð af einkennum slitgigtar og vefjagigtar.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Kemur vel fyrir og gefur skýra sögu, of þung, stirðar hreyfingar, unloader spelka á hæ. hné. Illa fær um teygjur og fettur vegna verkja og stirðleika.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og nánar um álit á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir í vottorðinu:

„Fór í veikindaleyfi í X 2019. Byrjaði aftur í vinnu í X 2020, en varð að hætta í X. Nú óvinnufær.“

Í athugasemdum segir:

„Styrkleikar þessarar konu eru fjölmargir m.a. góð menntun og stöðug vinnusaga. Á hinn bógin mjög hamlandi slitgigt og einungis tíminn verður að leiða í ljóst hvort hún kemst aftur á vinnumarkað.“

Fyrir liggur þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 27. apríl 2020, þar sem segir í niðurstöðu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

A hefur verið í margháttaðri endurhæfingu í 12 mánuði og stundað hana vel og náð ákveðnum árangri en er enn verulega hömluð af einkennum slitgigtar og vefjagigtar en ekki verður unnið frekar með þessi einkenni í endurhæfingu og er A í hálfu starfi en á í erfiðleikum með að halda því starfshlutfalli en starfsendurhæfing telst fullreynd.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi merkir ekki við að hún eigi við geðræn vandamál að stríða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd. Í bréfinu er kærandi hvött til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði eru.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð, að tilteknum skilyrðum uppfylltum. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 26. september 2020, kemur fram að kærandi þurfi að fara í liðskiptaaðgerð á báðum hnjám, hún sé óvinnufær og að einungis tíminn verði að leiða í ljós hvort hún komist aftur á vinnumarkaðinn. Samkvæmt því sem fram kemur í læknisvottorði B hefur kærandi verið í þjónustu VIRK í 12 mánuði og stundað endurhæfingarúrræði mjög vel og að hún hafi náð ákveðnum árangri en að starfsendurhæfing sé fullreynd. Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 27. apríl 2020, segir að ekki verði unnið frekar með einkenni slitgigtar og vefjagigtar í endurhæfingu en að raunhæft sé að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af þjónustulokaskýrslu VIRK að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 27. apríl 2020, og læknisvottorði B, dags. 26. september 2020, að endurhæfing sé fullreynd þar sem kærandi hafi ekki gengist undir liðskiptaaðgerð. Af þeim upplýsingum sem fyrir liggja um heilsufar kæranda fær úrskurðarnefnd ráðið að kærandi þurfi læknismeðferð við sinni slitgigt áður en tímabært verði að reyna hugsanlega starfsendurhæfingu á ný.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að frekari starfsendurhæfing sé ekki raunhæf að sinni eins og ástandi kæranda er háttað. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. nóvember 2020, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir