Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 382/2019

Miðvikudaginn 11. desember 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. september 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. september 2019 um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið með umsókn, dags. 4. mars 2019. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. mars 2019, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að skilyrði um hreyfihömlun væru ekki uppfyllt. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, mál nr. 164/2019, sem úrskurðaði í málinu þann 21. ágúst 2019. Úrskurðarnefndin staðfesti ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið. Með umsókn, dags. 5. september 2019, sótti kærandi á ný um uppbót/styrk til kaupa á bifreið vegna breyttra aðstæðna. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. september 2019, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að skilyrði um hreyfihömlun væru ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. september 2019. Með bréfi, dags. 16. september 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. október 2019, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. október 2019. Með bréfi, mótteknu 30. október 2019, bárust athugasemdir kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kæranda skorti jafnvægi við göngu, hún […] og missi stjórn á fótum vegna verkja sem komi frá baki og leiði niður í fætur sem verði til þess að hún detti. Þann X 2019 hafi kærandi farið í tveggja mínútna göngupróf sem hafi farið mjög illa með bakið á henni.

Í X hafi kærandi fundið fyrir miklu þróttleysi og mæði sem hún hafi talið að væri vegna veikindanna og lyfjatöku, en X hafi komið í ljós blóðtappi við X. Orsök mæðinnar og þróttleysisins séu veikindin og lyfin sem hún sé að taka, hvítu blóðkornin séu alltaf of lág. Veikindin valdi kæranda heilsukvíða og mikilli depurð þar sem hún geti ekki tekið þátt í venjulega lífi. […]

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 30. október 2019, komi fram að kærandi hafi upphaflega sótt um uppbót/styrk til bifreiðakaupa vegna krabbameinsmeðferðar og hún sé enn í meðferð.

Kærandi forðist allar stórar veislur, jarðarfarir, verslunarmiðstöðvar og almenningssamgöngur. B krabbameinslæknir hafi verið alfarið á móti því að hún tæki strætó í lyfjameðferðir þegar bíllinn hennar hafi bilað. Hún hafi verið greind með blóðtappa við X X 2019 og sé því á blóðþynnandi lyfi sem hún þurfi að vera á eftirleiðis.

Eftir síðustu greiningu 2013, uppbyggingu og fjórar aðgerðir, hafi kærandi farið aftur að vinna í X 2015 en þá hafi fljótlega komið í ljós hve slæmt líkamlegt og andlegt ástand hennar væri. Kærandi hafi verið greind með vefjagigt, hún hafi farið í VIRK, í bakskóla, til sjúkraþjálfara og í Þraut. Áætlað hafi verið að fara á Reykjalund en þá hafi hún greinst aftur árið 2017. Kærandi hafi nánast verið eins þessi ár og fari núna í yoga, nudd og til hnykkjara. Í ágúst hafi kærandi byrjað hjá sjúkraþjálfara þar sem hún hafi farið í göngupróf, hún geti gengið en ekki langt verkjalaus. Í gönguferðum sé hún með verki niður í fætur og mjaðmir og eigi það til að detta og ganga utan í.

Í dag sé kærandi búin að læra að hún geti ekki gert allt á sama hraða og áður eins og til dæmis gönguferðir annars fái hún það í bakið dagana á eftir.

Kærandi hafi greinst með þriðja stigs krabbamein og meinvarp í X. Samkvæmt læknisvottorði sé hún á líknandi meðferð […]. Hún sé ekki mjög bjartsýn á að hún verði komin í betra form eftir tvö ár. Hún voni að með því að fara í nudd og sjúkraþjálfun versni hún ekki mikið.

[…]

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla stofnunarinnar á umsókn um uppbót/styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 2., 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

[…]

Kærandi hafi með umsókn, dags. 4. mars 2019, sótt um uppbót/styrk samkvæmt 2., 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 vegna kaupa og reksturs á bifreið. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 21. mars 2019. Kærandi hafi kært ákvörðunina sem hafi verið staðfest í máli nr. 164/2019, dags. 21. ágúst 2019. Þann 5. september 2019 hafi kærandi á ný sótt um uppbót/styrk samkvæmt 2., 3. og 4. gr. reglugerðarinnar en hafi verið synjað með bréfi, dags. 12. september 2019. Sú ákvörðun hafi nú verið kærð.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- og örorkulífeyrisþegar eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða vanti líkamshluta.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé skilgreint hvað felist í hugtakinu hreyfihömlun samkvæmt reglugerðinni. Þar segi að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerði verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða samkvæmt 3. mgr.:

„1. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

2. mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma,

3. annað sambærilegt.“

Í 1.–3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. En 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður. Þetta á þó ekki við þegar um er að ræða hreyfihamlaða einstaklinga í sjálfstæðri búsetu, sbr. 6. mgr. 1. gr., sem hafa persónulega aðstoðarmenn samkvæmt samningi við sveitarfélag viðkomandi, t.d. samning um notendastýrða persónulega aðstoð, beingreiðslusamning eða sambærilegan samning.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfihamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Sambærilegar kröfur séu gerðar til þeirra sem fái uppbót vegna reksturs bifreiðar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 170/2009.

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti til dæmis tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi umsækjandi meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun hans sé svo veruleg og að hjálpartækjaþörf hans sé slík að hann þurfi að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 3. gr. Skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Styrkur skal vera kr. 1.440.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður. Þetta á þó ekki við þegar um er að ræða hreyfihamlaða einstaklinga í sjálfstæðri búsetu, sbr. 6. mgr. 1. gr., sem hafa persónulega aðstoðarmenn samkvæmt samningi við sveitarfélag viðkomandi, t.d. samning um notendastýrða persónulega aðstoð, beingreiðslusamning eða sambærilegan samning.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Rétt sé að vekja sérstaka athygli á því að í 4. mgr. 4. gr. komi einnig fram að skilyrði sé að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Við mat á hreyfihömlun vegna kærðrar ákvörðunar hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 4. september 2019. Einnig hafi legið fyrir önnur gögn hjá Tryggingastofnun, þar á meðal eldri læknisvottorð. Lýst hafi verið X krabbameini með meinvörpum, einnig sé lýst verkjum í brjósthrygg og blóðtappa í X sem meðhöndlaður sé með blóðþynningu. Samkvæmt vottorðinu sé göngugeta talin minni en 400 metrar en ekki gert ráð fyrir því að göngugeta verði óbreytt næstu tvö árin. 

Litið hafi verið svo á að hér væri um tímabundið ástand að ræða og hafi skilyrði um hreyfihömlun ekki verið talin uppfyllt.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé kveðið á um að til þess að teljast hreyfihamlaður samkvæmt reglugerðinni þurfi umsækjandi að uppfylla tiltekin skilyrði. Eitt af þeim skilyrðum sé að umsækjandi þurfi að hafa göngugetu sem að jafnaði sé minni en 400 metrar á jafnsléttu. Ljóst sé hins vegar af gögnum málsins að hreyfihömlun kæranda verði að öllum líkindum ekki óbreytt næstu tvö árin og því sé um tímabundna hreyfihömlun að ræða.

Uppbót/styrkir til bifreiðakaupa samkvæmt reglugerð nr. 170/2009 séu ætlaðir einstaklingum sem séu hreyfihamlaðir til lengri tíma, en ekki einstaklingum sem séu það tímabundið, til dæmis á meðan þeir séu í tiltekinni læknismeðferð. Um sé að ræða styrki sem séu veittir til langs tíma, þ.e. fimm ára í senn, og taka verði mið af því við úthlutun þeirra. Tryggingastofnun miði við að líklegt sé að hreyfihömlun kæranda vari í tvö ár að minnsta kosti til þess að kærandi teljist hreyfihamlaður í skilningi reglugerðarinnar.

Reynt hafi á sambærilegt í málum nr. 341/2012 og 120/2015 þar sem úrskurðarnefnd hafi staðfest synjun Tryggingastofnunar á að veita uppbót/styrk þar sem ekki hafi verið sýnt fram á að hreyfihömlunarástand kæranda væri varanlegt.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Tryggingastofnun meti stöðu kæranda þannig að hún teljist ekki hreyfihömluð í skilningi 10. gr laga um félagslega aðstoð og reglugerðar nr. 170/2009.

Rétt sé að benda sérstaklega á að uppbót samkvæmt 3. gr. og styrkir samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 séu greiddir samkvæmt 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Um sé að ræða heimildargreiðslur sem feli í sér skyldubundið mat stofnunarinnar. Tryggingastofnun hafi í þessu máli lagt fram rökstutt mat sem byggi á málefnalegum forsendum og sé stutt af gögnum málsins.

Að lokum sé rétt að taka sérstaklega fram að í málinu liggi fyrir tvö mjög nýleg læknisvottorð vegna kæranda. Í því fyrra, dags. [28. febrúar] 2019, sé afdráttarlaust kveðið á um það að vottorðið sé eingöngu veitt vegna krabbameinsmeðferðar kæranda og þar segi meðal annars sérstaklega að “ekki sé um eiginlega hreyfihömlun að ræða.” Það vottorð sé í fullu samræmi við eldri gögn sem Tryggingastofnun hafi undir höndum, þar á meðal eldri læknisvottorð, dags. 19. janúar 2019, 2. ágúst og 17. apríl 2018. Einnig sé það í samræmi við svör kæranda við tveimur spurningalistum sem kærandi hafi skilað inn þann 17. ágúst 2018 og 11. júlí 2017 en þar komi fram að kærandi eigi ekki í erfiðleikum með gang.

Þessi munur á nýjasta læknisvottorði kæranda og eldri gögnum í málinu hefði verið kannaður betur ef stofnunin hefði talið ástæðu til, en þar sem læknisvottorðið staðfesti að ástand kæranda sé tímabundið hafi ekki verið talin ástæða til frekari rannsóknar. Rétt sé að taka fram að gögn frá sjúkraþjálfara breyti ekki fyrra mati Tryggingastofnunar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo í 1. og 3. mgr.:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 170/2009 segir að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerði verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða:

„a. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

b. mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóma,

c. annað sambærilegt.“

Um uppbót og styrk vegna kaupa á bifreið er nánar fjallað í 3. gr. og 4. gr. reglugerðarinnar. Þar kemur fram að það sé skilyrði fyrir veitingu uppbótar og styrks til bifreiðakaupa að bifreið sé nauðsynleg vegna hreyfihömlunar, sbr. 2. tölul. 2. mgr. 3. gr. og 2. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar.

Í umsókn kæranda, dags. 5. september 2019, segir meðal annars:

„Breytar aðstæður, greindis blóðtappa í X. Afleiðing eftir brot henti og eftir endaplötu Th 5.“

Í tveimur læknisvottorðum C, dags. 4. september 2019, kemur fram að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og að það verði að öllum líkindum ekki óbreytt næstu tvö árin. Í öðru vottorðinu segir um lýsingu á sjúkdómsástandi:

„[Kærandi] er X ára kona sem er í lyfjameðferð við X krabbameini með beinmeinvörpum. Hún hefur verið með verki í brjósthrygg frá því að hún […] 2017. Þessi verkur leiðir niður allt bakið og niður hægri fótlegg. Þetta háir henni mjög við gang og fær hún þá einnig verki í mjaðmir.

Hún er einnig búin að vera móð og í X sl. greindist hún með blóðtappa í X sem hún hefur hafið blóðþynnandi meðferð við.“

Í vottorðinu segir um mat á batahorfum kæranda:

„Búist er við að göngugeta batni eftir meðferð við blóðtöppum í X æðum og með áframhaldandi sjúkraþjálfun.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð B, dags. 18. janúar og 28. febrúar 2019, vegna fyrri umsóknar kæranda. Í þeim segir að göngugeta kæranda sé að jafnaði ekki minni en 400 metrar á jafnsléttu og að öllum líkindum verði hún ekki óbreytt næstu tvö árin. Í vottorðinu frá 28. febrúar 2019, segir meðal annars:

„Ekki er um eiginlega hreyfihömlun að ræða þó að hreyfigeta sé skert vegna meinvarpa, fremur að vegna meðferða er sjkl ei unnt né ráðlagt að ferðast með almenningssamgöngum.“

Í upplýsingum um göngupróf kæranda kemur fram að hún hafi gengið 115 metra á tveimur mínútum, þá segir:

„Eftir próf voru komnir miklir verkir í hægri hlið líkamans, allt frá hálsi og niður í fót. Verkirnir voru verstir í baki og hægri mjöðm.

Samkvæmt viðmiðum (Bohannon 2015), ætti hún að ganga 191,0 metra á tvemur mínutum. Vegalengdin sem hún gekk var nær viðmiðum fyrir aldurinn 75/79 ára sem er 157,6 metrar.“

Einnig liggja fyrir gögn sem lágu fyrir við meðferð máls úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 164/2019.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur hreyfihömlun kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Í 10. gr. laga um félagslega aðstoð kemur fram að heimilt sé að veita uppbót/styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framangreindu að uppbætur og styrkir til bifreiðakaupa séu ætluð einstaklingum sem eru hreyfihamlaðir til lengri tíma.

Eins og greint hefur verið frá hér að framan hefur kærandi verið greind með krabbamein og er í meðferð vegna þess. Þá hefur kærandi nýlega greinst með blóðtappa í X og er einnig í læknismeðferð vegna þess. Auk þess er kærandi í sjúkraþjálfun vegna stoðkerfisverkja. Í vottorði C er tilgreint að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og að það verði að öllum líkindum ekki óbreytt næstu tvö árin, enda sé búist við að göngugeta batni eftir meðferð við blóðtöppum í X æðum og með áframhaldandi sjúkraþjálfun. Með vísan til framangreinds læknisvottorðs telur úrskurðarnefnd velferðarmála ljóst að hreyfihömlun kæranda sé tímabundin og að vænta megi bata eftir tiltölulega skamman tíma. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því ekki skilyrði fyrir veitingu uppbótar/styrks til bifreiðakaupa.

Að því virtu, sem að framan hefur verið rakið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. september 2019 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um uppbót/styrk til bifreiðakaupa, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                             Rakel Þorsteinsdóttir