Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 584/2022

Miðvikudaginn 1. febrúar 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. desember 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. október 2022 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 19. ágúst 2022. Þeirri umsókn var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. september 2022, á þeim grundvelli að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri á ný með umsókn 4. október 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. október 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að ekki þættu rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem nýjar upplýsingar gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. desember 2022. Með bréfi, dags. 13. desember 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. desember 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. desember 2022. Athugasemdir, dags. 28. desember 2022, bárust frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 26. janúar 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi kæri synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn hennar um endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn, dags. 19. ágúst 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. september 2022, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að fyrirliggjandi gögn teldust ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda væri virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda varla hafin.

Kærandi hafi í kjölfarið hitt heimilislækni sinn, B, sem hafi haldið utan um endurhæfingu kæranda. Kærandi hafi sent inn nýja umsókn um endurhæfingarlífeyri í samráði við lækninn þann 4. október 2022. Möguleiki hafi verið á því að í fyrri umsókn hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri fyrir of langt tímabil sem hafi haft áhrif á úrskurð Tryggingastofnunar. Í fyrri umsókn hafi verið sótt um endurhæfingarlífeyri frá 4. mars 2022, eða frá þeim degi sem kærandi hafi farið í veikindaleyfi. Í seinni umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 4. október 2022, hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri frá 1. september 2022 til 31. desember 2022, auk þess sem endurhæfingaráætlun hafi verið ítarlegri en í fyrri umsókn.

Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 18. október 2022, hafi umsókn kæranda verið synjað að nýju á þeim grundvelli að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem nýjar upplýsingar gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna beggja úrskurða þann 21. október 2022. Rökstuðningur Tryggingastofnunar hafi borist kæranda þann 2. nóvember 2022. Rökstuðningurinn byggi á 5. og 7. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Þar segi að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða þeim heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Jafnframt teljist endurhæfing á eigin vegum, án aðkomu fagaðila, ekki vera fullnægjandi. Því sé litið svo á að þeir þættir sem kærandi sinni í endurhæfingunni séu ekki liðir í starfsendurhæfingu heldur stuðningur við aðra þætti starfsendurhæfingar. Bið eftir endurhæfingarúrræðum réttlæti ekki veitingu endurhæfingarlífeyris og stök úrræði teljist ekki nógu umfangsmikil endurhæfing til að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað.

Kærandi sé óvinnufær með öllu og hafi verið frá 15. mars 2022. Veikindi hennar eigi sér langan aðdraganda en ástæðu þeirra megi rekja til alvarlegra veikinda X af Y börnum kæranda sem hafi náð hámarki á árunum 2017 til 2019, en kærandi hafi meðal annars tekið nýfætt barnabarn sitt í fóstur á þeim tíma. Kærandi hafi verið eini umönnunaraðili barna sinna á þessum tíma og hafi búið við lítið stuðningsnet. Hún hafi jafnframt verið í fullu starfi, auk þess að stunda fullt háskólanám. Árið 2020 hafi kærandi útskrifast úr háskólanámi. Fljótlega eftir það hafi hún farið í fimm mánaða veikindaleyfi úr starfi vegna örmögnunar eftir að hafa verið umönnunaraðili fullorðinna einstaklinga. Undir lok veikindaleyfisins hafi kærandi ekki verið metin hæf til að sinna starfi sínu áfram en hún hafi áður gengt krefjandi starfi mannauðssérfræðings hjá Reykjavíkurborg sem hafi meðal annars falið í sér mikla ábyrgð og álag. Á sama tíma hafi kærandi verið hvött til að hefja doktorsnám við G. Trúnaðarlæknir hafi metið hana hæfa og hafi hún því hafið fullt nám í janúar 2021. Kæranda hafi gengið illa að vinna úr því andlega álagi og streitu sem hafi einkennt líf hennar áður, bæði persónulega og faglega, enda hafi lítil sem engin úrræði verið til staðar fyrir aðstandendur andlega veikra einstaklinga. Kærandi hafi sótt aðstandendafundi hjá Hugarafli og verið hjá sálfræðingi. Í kjölfar ofangreinds hafi farið að bera á ýmsum líkamlegum kvillum hjá kæranda. Hún hafi greinst með sóragigt árið 2021 og háþrýsting í byrjun árs 2022 eftir yfirlið, auk stafrænna einkenna frá taugakerfi sem lýsi sér í svima, jafnvægisskorti og sjóntruflunum. Kærandi hafi stundað fullt doktorsnám og F við G þegar hún hafi orðið með öllu óvinnufær þann 15. mars 2022.

Frá því að kærandi hafi orðið með öllu óvinnufær hafi hún lagt sig alla fram við að ná heilsu að nýju. Hana langi mikið til að komast aftur út í lífið. Kærandi vilji sinna námi sínu og F og með því leggi hún fram til samfélagsins. Til þess að það geti orðið að veruleika hafi kærandi gert miklar breytingar á lífi sínu, meðal annars flutt af höfuðborgarsvæðinu til að búa í rólegra og streituminna umhverfi. Hún hafi jafnframt fylgt fyrirmælum lækna í einu og öllu. Kærandi hafi þó átt frumkvæðið að þeim úrræðum sem hún hafi sinnt í sinni endurhæfingu, fyrir utan umsókn á Reykjalund og VIRK. Kæranda hafi þótt erfitt að vera tekjulaus í veikindunum og það hafi valdið henni mikilli streitu.

Fyrsta skref í endurhæfingu kæranda hafi verið að hvíla sig og draga úr öllu álagi og streitu. Hún hafi jafnframt farið í ýmsar rannsóknir til að fá staðfest hvort líkamleg einkenni hafi hrjáð hana vegna streitu. Kærandi hafi fjölgað skiptum hjá sálfræðingi sem og heilsunuddara. Í ágúst 2022, þegar niðurstöður allra rannsókna hafi legið fyrir, hafi kærandi virkjað næsta skref í endurhæfingu sinni með því að fara til C, einkaþjálfara hjá D. Líkamlegu heilsufari kærandi hafi hrakað mikið á síðastliðnum tveimur árum en það hafi meðal annars valdið þyngdaraukningu. Kærandi stundi nú æfingar allt að fimm sinnum í viku og hafi losnað við rúmlega tíu kílógrömm. Kærandi sé enn undir eftirliti C einkaþjálfara og verði um ókomna tíð. Þriðja skrefið í endurhæfingu kæranda sé að stunda um 20% nám á vorönn 2023, eins og fram komi í báðum þeim endurhæfingaráætlunum sem hafi verið sendar til Tryggingastofnunar. Ekki sé hægt að segja annað en að bati kæranda sé í rétta átt og sé stöðugur þó að hann sé hægur. Sú endurhæfing sem kærandi hafi stundað skili árangri upp að vissu marki. Kærandi bíði eftir því að komast að á Reykjalundi og hjá VIRK, en óvíst sé hvenær hún fái pláss þótt hún sé búin að fara í forviðtal. Kærandi telji ámælisvert ef það hafi haft áhrif á niðurstöðu Tryggingastofnunar. Ekki sé rétt að hegna kæranda fyrir það að langir biðlistar séu eftir plássi. Hún sé að gera allt sem í hennar valdi standi til að sinna öðrum þáttum endurhæfingar á meðan.

Kærandi skilji ekki hvers vegna henni sé hafnað um endurhæfingarlífeyri þar sem hún sé sannarlega í virkri endurhæfingu. Endurhæfingin sé á vegum fagaðila þar sem heimilislæknir kæranda, B, hafi umsjón með endurhæfingunni, hafi unnið endurhæfingaráætlanir og fylgi eftir endurhæfingu kæranda, enda hafi hún hitt lækninn reglulega. Heimilislæknir kæranda telji hana jafnframt ekki geta gert meira í sinni endurhæfingu til að stuðla að frekari bata, endi miði heimilislæknir endurhæfingaráætlanir kæranda út frá ástandi hennar og getu út frá sérfræðiþekkingu sinni. Með báðum umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri hafi hún skilað inn læknisvottorði þar sem veikindi hennar séu skýrð. Endurhæfing kæranda sé þegar farin að skila árangri, enda muni kærandi hefja nám sitt að nýju að hluta á vorönn 2023. Þar með uppfylli kærandi bæði 5. og 7. gr. reglugerðar nr. 661/2020 þótt öðru sé haldið fram í synjunarbréfum og rökstuðningi. Í reglugerðinni komi skýrt fram að læknir teljist fagaðili. Ekkert sé tekið fram á upplýsingasíðu Tryggingastofnunar um endurhæfingarlífeyri sem gefi tilefni til að ætla annað.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar komi fram að heilsunudd og æfingar með einkaþjálfara séu ekki liðir í starfsendurhæfingu heldur stuðningur við aðra þætti starfsendurhæfingar. Jafnframt komi fram í rökstuðningi Tryggingastofnunar að mánaðarleg viðtöl við sálfræðing ein og sér teljist ekki nógu mikil endurhæfing til að stuðla að endurkomu umsækjanda á vinnumarkað. Kærandi endurtaki að þessir liðir í endurhæfingu kæranda hafi þegar skilað árangri þar sem hún muni hefja nám sitt að hluta til aftur á vorönn 2023. Að mati kæranda virðist Tryggingastofnun meta kæranda það til einskis að hún sé í námi sem miði að því að hún geti orðið virkur þátttakandi í atvinnulífinu. Doktorsnám sé á pari við fullt starf, auk þess sem kærandi hafi sinnt F þegar hún hafi farið í veikindaleyfi. Ekki virðist skipta Tryggingastofnun máli að kærandi hefji nám sitt aftur að hluta á næstu vorönn.

Rökstuðningur Tryggingastofnunar varðandi heilsunudd, æfingar með einkaþjálfara og viðtöl hjá sálfræðingi teljist rökleysa. Þessu til stuðnings leggi kærandi fram tvenns konar atriði. Annars vegar leggi kærandi fram frásögn heimilislæknis, sem búi yfir mikilli reynslu á þessu sviði, sem segist hafa gert rýrari endurhæfingaráætlanir fyrir aðra skjólstæðinga sína sem hafi hlotið samþykki Tryggingastofnunar um endurhæfingarlífeyri. Hins vegar leggi kærandi fram þá staðreynd að fullorðinn sonur hennar hafi á árinu 2022 tvisvar sinnum fengið samþykkta umsókn um endurhæfingarlífeyri, en endurhæfing hans byggi eingöngu á viðtölum við sálfræðing. Kærandi telji rétt að taka fram að sonur hennar sé með ódæmigerða einhverfu, Asperger, kvíða og þunglyndi og sé að öllu leyti félagslega einangraður. Hann hafi hvorki stundað nám né vinnu í eitt ár og sé ekki á leið í nám eða vinnu á næstunni. Jafnframt hafi hann ekki skilað inn formlegri endurhæfingaráætlun heldur staðfestingu frá sálfræðingi sem hafi verið tekin gild af hálfu Tryggingastofnunar sem endurhæfingaráætlun. Kærandi sé viss um þessar upplýsingar þar sem hún hafi aðstoðað hann við allt umsóknarferlið. Kærandi telji mögulegt að Tryggingastofnun hafi ekki fylgt jafnræðisreglu í 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við úrskurð á umsókn hennar um endurhæfingarlífeyri sem hljóti að teljast verulega ámælisvert.

Ekkert komi fram í lögum nr. 99/2007 um félagslega aðstoð né í reglugerð nr. 661/2020 um hvað teljist vera liður í endurhæfingu eða starfsendurhæfingu. Jafnframt sé það ekki skilgreint frekar á heimasíðu Tryggingastofnunar. Þar segi hins vegar að meginskilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu í umsjón fagaðila með starfshæfni að markmiði. Það eigi við um kæranda eins og áður hafi verið tekið fram. Á heimasíðu Tryggingastofnunar segi jafnframt að þeir sem eigi rétt á endurhæfingarlífeyri skuli eiga lögheimili á Íslandi, vera á aldrinum 18 til 67 ára, hafa lokið áunnum veikindarétti sínum frá atvinnurekanda og greiðslum sjúkra- eða slysadagpeninga frá stéttarfélagi og vátryggingafélögum, eigi ekki rétt á atvinnuleysisbótum og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði, með umsjón heilbrigðismenntaðs fagaðila eða fagaðila sem sé viðurkenndur á sviði atvinnutengdrar starfsendurhæfingar samkvæmt samningum starfsendurhæfingarsjóða. Kærandi uppfylli öll þessi skilyrði. Á heimasíðu Reykjalundar komi fram að liðir í endurhæfingu séu meðal annars hreyfing og sálfræðingur, auk þess sem á heimasíðu VIRK séu aðilar hvattir til að sækja sér hreyfiseðil á sinni heilsugæslu sem lið í endurhæfingu. Því sé ekki rétt hjá Tryggingastofnun að þessir þættir séu ekki liðir í starfsendurhæfingu.

Kærandi bendi á að báðir úrskurðir Tryggingastofnunar, sem og rökstuðningur sem kærandi hafi fengið frá stofnuninni í þessu máli, séu óundirritaðir og aðeins sendir í nafni starfsfólks almennt sem og stofnunarinnar. Umboðsmaður Alþingis hafi bent á að sú afstaða Tryggingastofnunar að birta almennt ekki nöfn starfsfólks sem standi að baki ákvörðunum stofnunarinnar sé ekki í samræmi við kröfur sem gera verði til framsetningar og forms stjórnvaldsákvarðana, sbr. álit umboðsmanns í máli nr. 10652/2020. Tryggingastofnun hafi því ekki fylgt áliti umboðsmanns Alþingis hvað þetta varðar þar sem báðir úrskurðir, sem og rökstuðningur sem hér séu gerðar athugasemdir við, séu óundirritaðir. Umboðsmaður hafi í áliti sínu bent á að það hafi grundvallarþýðingu út frá réttaröryggissjónarmiðum að tilgreina nöfn þeirra starfsmanna sem standi að ákvörðun. Á þann hátt gefist málsaðila til dæmis færi á að ganga úr skugga um að viðkomandi starfsmenn séu bærir til að taka slíka ákvörðun, auk þess sem það hafi grundvallarþýðingu til að hann geti metið hvort aðstæður séu með þeim hætti að efast megi um hæfi starfsmanns. Ákvæði persónuverndarlaga standi því ekki í vegi fyrir því að birta nöfn starfsmanna, eins og stofnunin hafi byggt á.

Í athugasemdum kæranda, dags. 28. desember 2022, kemur fram að endurhæfingaráætlun B, heimilislæknis kæranda, taki mið af heilsufarsvanda hennar með heildstæðri nálgun sem hafi það að markmiði að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hennar.

Kærandi hefji að hluta til doktorsnám sitt að nýju í janúar 2023 en sé meðvituð um að Tryggingastofnun meti eingöngu það tímabil sem endurhæfingaráætlun taki til. Kærandi bendi þó á að með þessu sýni hún fram á að sú endurhæfing, sem hún hafi sinnt á því tímabili sem sótt hafi verið um endurhæfingarlífeyri fyrir, hafi nú þegar skilað árangri.

Að mati kæranda vanti í læknisvottorð, og hugsanlega einnig í endurhæfingaráætlun, að hún taki inn líftæknilyfið Cosentyx vegna sóragigtar og sé í reglulegu eftirliti hjá E gigtarlækni. Jafnframt hafi kærandi verið á blóðþrýstingslyfinu Amló frá því í mars 2022 sem hjálpi henni við að halda blóðþrýstingnum í jafnvægi.

Kæranda þyki mikilvægt að í úrskurðum Tryggingastofnunar komi fram að umsækjendur geti óskað eftir því að nöfn starfsmanna stofnunarinnar sem standi að baki ákvörðun hennar séu birt aðila máls, óski viðkomandi eftir því. Ótækt sé að umsækjandi fái ekki upplýsingar um þennan möguleika fyrr en í miðju kæruferli.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 30. september 2022, með þeim rökum að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing teldist vart vera í gangi á tímabilinu.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, þar sem segi að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Þar segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þeirra laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Þau skilyrði séu til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda sé ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun ríkisins sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í sömu reglugerð sé að finna ákvæði um upplýsingaskyldu greiðsluþega, sem og endurhæfingaraðila til framkvæmdaraðila, sem sé Tryggingastofnun þegar aðstæður breytist sem geti haft áhrif á greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni, sbr. einnig 1. mgr. 39. gr. laga um almannatryggingar.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um endurhæfingarlífeyri, sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir ásamt reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans og þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri í fyrsta skipti með umsókn, dags. 19. ágúst 2022. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 30. september 2022, með vísan til þess að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda. Auk þess hafi þótt óljóst hvernig endurhæfingin sem þar hafi verið fyrirætluð kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda hafi virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda kæranda vart verið hafin. Kærandi hafi því ekki vera talin uppfylla skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segir að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri á ný með umsókn, dags. 4. október 2022. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 18. október 2022, með vísan til þess að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem nýjar upplýsingar gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna þeirrar synjunar og hafi hún borist henni með bréfi, dags. 2. nóvember 2022.

Kærandi hafi því ekki lokið rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Við mat á umsóknum um endurhæfingarlífeyri styðjist tryggingalæknir og aðrir sérfræðingar Tryggingastofnunar við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við synjun á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri þann 18. október 2022 hafi legið fyrir umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 4. október 2022, og endurhæfingaráætlun, dags. 4. október 2022, auk eldri gagna vegna fyrri umsóknar um endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna synjunar Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 18. október 2022. Rökstuðningurinn hafi borist kæranda með bréfi, dags. 2. nóvember 2022.

Að mati Tryggingastofnunar hafi athugasemdir sem hafi fylgt með kæru, dags. 12. desember 2022, ekki gefið tilefni til endurskoðunar á fyrri ákvörðun þar sem engar nýjar upplýsingar um innihald endurhæfingar kæranda hafi komið þar fram sem gætu breytt því mati stofnunarinnar að virk endurhæfing teldist vart vera í gangi hjá kæranda.

Í ljósi athugasemda kæranda með kæru vilji Tryggingastofnun þó benda á að samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 skulu greiðslur endurhæfingarlífeyris aldrei ákvarðaðar lengur en fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun segi til um. Tímabil starfsendurhæfingar kæranda samkvæmt endurhæfingaráætlunum, dags. 29. ágúst 2022, og 4. október 2022, ljúki 31. desember 2022. Við mat á umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri taki Tryggingastofnun því ekki afstöðu til náms sem kærandi stefni á að hefja aftur að hluta á vorönn 2023, þrátt fyrir að nám geti talist endurhæfing.

Tryggingastofnun bendi á að nöfn þeirra starfsmanna stofnunarinnar sem standi að baki ákvörðunum hennar verði birt aðila máls, sé þess óskað, ef sérstakar ástæður mæli því ekki í mót.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins. Þá sé helst skoðað hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs og hvort endurhæfing sú sem reynd er sé virk, markviss og líkleg til þess að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Tryggingastofnun undirstriki að endurhæfingarlífeyrir samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu undir handleiðslu fagaðila þar sem markvisst sé tekið á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni hverju sinni. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlunin miða að því að taka á vanda kæranda hverju sinni og skuli innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun. Endurhæfingarlífeyrir sé samkvæmt framangreindu bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verði til að greiðslur séu heimilar. Þeirra á meðal sé skilyrði um að kærandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati Tryggingastofnunar. Óvinnufærnin ein og sér veiti þannig ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar hafi ekki þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing kæranda hafi vart talist vera í gangi á tímabilinu, en litið sé svo á að reglulegt heilsunudd og æfingar með einkaþjálfara séu ekki liður í starfsendurhæfingu heldur stuðningur við aðra þætti starfsendurhæfingar og að bið eftir endurhæfingarúrræðum réttlæti ekki veitingu endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingaráætlun hafi ekki talist nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Litið sé svo á að mánaðarleg viðtöl við sálfræðing ein og sér teljist ekki nógu umfangsmikil endurhæfing til að stuðla að endurkomu umsækjanda á vinnumarkað. Virk endurhæfing þar sem tekið sé á heilsufarsvanda kæranda hafi því virst vart vera í gangi.

Tryggingastofnun telji það því vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri, að svo stöddu. Það sé mat Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss á umdeildu tímabili þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið væri að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Einnig sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé, þeirra endurhæfingarúrræða sem séu möguleg og þess árangurs sem þau meðferðarúrræði gætu skilað. Kærandi hafi á þeim tímapunkti ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Fyrirliggjandi gögn, sem hafi legið fyrir þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, gefi ekki tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, en þar segi að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði.

Tryggingastofnun taki fram að ef breyting verði á endurhæfingu kæranda eða aðstæðum þá geti kærandi ávallt lagt inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun, auk gagna frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í starfsendurhæfingu og verði málið þá tekið fyrir að nýju.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að afgreiðslan á umsókn kæranda þess efnis að synja um endurhæfingarlífeyri, sé rétt. Litið hafi verið svo á að kærandi væri ekki í virkri endurhæfingu á því tímabili sem sótt hafi verið um og sé sú niðurstaða byggð á fyrirliggjandi gögnum, faglegum sjónarmiðum sem og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari fram á að ákvörðun stofnunarinnar frá 18. október 2022 þess efnis að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í þágildandi 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrðið um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Fyrir liggur í málinu læknisvottorð Bvegna fyrri umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 29. ágúst 2022. Þar koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Annað líkamlegt og andlegt álag tengt vinnu

Other psoriatic arthropathies (L40,5+)

Háþrýstingur

Andlegt álag“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára gömul kona með sóragigt og háþrýsting sem hefur verið undir miklu andlegu álagi í starfi, námi og í persónulega lífi. Brann út og var frá vinnu fyrir tveimur árum síðan. Er í doktorsnámi og starfar sem F samhliða. Finnur fyrir mikilli þreytu, minnistruflunum og úthaldsleysi auk þess sem hún hefur verið með mikinn spennuhöfuðverk og verið að finna fyrir svima í tenglsum við hann. Höfuðverkur í framanverðu höfði. Fær einnig sjóntruflanir, líkt og hana sortni fyrir augum. Hefur átt erfitt með að vinna vegna þessara einkenna. Féll í yfirlið nokkrum mánuðum síðan, var þá að fara með son sinn til tannlæknis og sortnaði fyrir augum og þurfti að leggjast á gólfið. Leitaði þá á bmt. Blóðþrýstingur mældist þar hár 185/115. X börn þar af eru Y með greiningar ss ADHD, Asperger, ódæmigerð einhverfa, þunglyndi og kvíði og misþroski. Mikið álag er tengt þessu ekki síst einu barnanna sem orðin er móðir og hefur þurft mikla hjálpa með barnið. Fór nýlega til taugalæknis vegna svima ofl og einkenni stafa af streitu og ráðlagt að bíða með áframhaldandi doktorsnám í bili. Hefur klárað réttindi hjá atvinnuveitanda og sjúkrasjóði og verið að fá greiðslur frá SÍ.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og hafi verið frá 28. ágúst 2022.

Fyrir liggur endurhæfingaráætlun, dags. 4. október 2022. Þar segir að skammtímamarkmið endurhæfingar sé að ná betri heilsu andlega og líkamlega með tímanum og byggja sig upp á ný svo að kærandi komist á ný í doktorsnámið sem hún sé komin vel á veg með og í hlutavinnu samhliða. Varðandi langtímamarkmið kemur fram að kærandi þurfi lengri tíma til að koma sér til heilsu á ný, hafi markvisst verið að vinna í þeim málum og hafi nú klárað réttindi hjá stéttarfélagi sínu. Samkvæmt áætluninni var endurhæfing fyrirhuguð frá 1. september 2022 til 31. desember 2022. Í endurhæfingaráætlun segir:

„Er hjá sálfræðingi og verið í langan tíma, hittir hana amk einu sinni í mánuði

Er í D einkaþjálfun og verið að taka mataræði í gegn og misst 3 kg

Gengur daglega úti, klukkutíma amk á dag

Gerir styrktaræfingar daglega

Er hjá heilsunuddara reglulega

Er með beiðni inn á Reykjalund á Taugasvið þar sem búið er að leggja endurhæfingarsvið niður en óvíst hvenær hún kemst að“

Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 18. október 2022, kemur fram að ekki þyki rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem nýjar upplýsingar gefi ekki tilefni til breytinga á fyrra mati, dags. 30. september 2022. Í fyrri synjun Tryggingastofnunar kemur fram að ekki þyki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem óljóst sé hvernig endurhæfing komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virðist virk endurhæfing þar sem tekið sé á heilsufarsvanda vart hafin.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andleg og líkamleg veikindi sem orsaki skerta vinnugetu. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Úrskurðarnefndin lítur meðal annars til þess að ekki verði ráðið af endurhæfingaráætluninni hvernig þeir endurhæfingarþættir sem lagt var upp með, þ.e. sálfræðitímar einu sinni í mánuði, einkaþjálfun, dagleg hreyfing og reglulegt heilsunudd, eigi að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum er kærandi með andleg og líkamleg veikindi og því telur úrskurðarnefndin að framangreindir endurhæfingarþættir séu ekki nægileg endurhæfing ein og sér til að auka frekar starfshæfni kæranda.

Í gögnum málsins kemur fram að kærandi sé á biðlista eftir plássi á Taugasvið Reykjalundar. Hvorki í lögum um félagslega aðstoð né í reglugerð nr. 661/2020 er kveðið á um undantekningu frá því skilyrði að umsækjandi um endurhæfingarlífeyri taki þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði með vísan til biðlista.

Með hliðsjón af öllu framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Í kæru er byggt á því Tryggingastofnun hafi ekki gætt að jafnræðisreglu stjórnsýslulaga, sbr. 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, við afgreiðslu stofnunarinnar á umsókn kæranda þar sem sonur hennar hafi fengið samþykktar greiðslur endurhæfingarlífeyris eftir að hafa skilað inn staðfestingu frá sálfræðingi en ekki eiginlegri endurhæfingaráætlun. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að afgreiðsla Tryggingastofnunar í máli þessu sé í samræmi við 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Ekkert liggur fyrir í máli þessu sem staðfestir að Tryggingastofnun hafi ekki gætt að jafnræðisreglu stjórnsýslulaga. Bent er á að Tryggingastofnun metur hverja umsókn um endurhæfingaráætlun sjálfstætt með hliðsjón af fyrirliggjandi upplýsingum og gögnum. Því er ekki fallist á að Tryggingastofnun hafi brotið gegn jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. október 2022 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir