Mál nr. 95/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 95/2016

Miðvikudaginn 12. október 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 26. febrúar 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. janúar 2016 á bótaskyldu vegna slyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tilkynningu, dags. 10. nóvember 2015, tilkynnti kærandi Sjúkratryggingum Íslands að hann hefði orðið fyrir slysi við vinnu X. Í tilkynningunni er slysinu lýst þannig að kærandi hafi verið á æfingu [...]. Hann hafi verið að taka hnébeygjuæfingar. Í einni æfingunni hafi hann misst jafnvægið og misst stöngina of framarlega þegar hann hafi verið í lægstu stöðu. Hann hafi fundið högg og sársauka í mjóbaki og verið fluttur með sjúkrabíl á slysadeild. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 18. janúar 2016, á þeirri forsendu að ekki hafi verið um að ræða skyndilegt utanaðkomandi atvik heldur hafi einkenni kæranda stafað af innri verkan við staðbundið minni háttar brjósklos í hrygg. Þá segir að tilvikið teljist því ekki slys í skilningi laga um almannatryggingar og skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki talin uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. mars 2016. Með bréfi, dags. 4. mars 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. mars 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 17. mars 2016, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. mars 2016. Athugasemdir bárust frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 31. mars 2016, og voru þær kynntar lögmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna bótaskyldu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að kærandi hafi lent í vinnuslysi X. Hann starfi sem [...] og hafi verið við lyftingar í æfingasal [...] þegar slysið varð. Hann hafi verið að taka hnébeygjuæfingu með lyftingastöng þegar hann hafi skyndilega misst jafnvægið og stöngina fram. Þegar hann hafi ætlað að rétta úr sér hafi hann fundið högg og sársauka í mjóbaki. Hringt hafi verið á sjúkrabíl og hann fluttur á slysadeild.

Kærandi hafi fundið fyrir miklum eymslum í baki og fengið kröftuga verkjastillingu við komuna á slysadeild og fengið ávísað verkjalyfjum og vöðvaslakandi. Samkvæmt vottorði C læknis hafi verið um að ræða staðbundið brjósklos.

Kærandi telji hina kærðu ákvörðun vera ranga. Það atvik sem hann hafi orðið fyrir hafi verið slys í skilningi 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Máli hans til stuðnings sé vísað til niðurstöðu Hæstaréttar í máli nr. 412/2011. Í því máli hafi reynt á túlkun á orðinu slys í skilningi skilmála vátryggingarsamnings. Í málinu hafi kona tekið þátt í skemmtiskokki á Spáni og hafi hlaupinu lokið þannig að hlaupinn hafi verið einn hringur í kringum sundlaug. Þegar konan hafi verið að klára hlaupið hafi hún ákveðið að stökkva yfir lítið fráleggsborð á sundlaugarbakkanum, en í stökkinu hafi hún misst jafnvægið og fallið við. Konan hafi meiðst töluvert við þetta. Tryggingafélag konunnar hafi ekki viljað bæta henni tjónið þar sem ekki hafi verið talið að um slys hafi verið að ræða. Hæstiréttur hafi hins vegar komist að þeirri niðurstöðu að telja yrði að líkamstjón hennar hefði hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði og væri því að rekja til slyss. Ekki hafi þótt mega rekja það að hún hafi misst jafnvægið til skyndilegs svimakasts né annars innra ástands í líkama hennar og hafi Hæstiréttur slegið því föstu að um skyndilegan utanaðkomandi atburð og þar með slys hafi verið að ræða.

Kærandi telji að þegar hann hafi misst jafnvægið hafi komið högg á hann sem hafi leitt til þess að hann hafi orðið fyrir staðbundnu brjósklosi. Það að hann hafi misst jafnvægið hafi verið hinn skyndilegi utanaðkomandi atburður sem hafi leitt til tjóns hans. Að þessu virtu telji kærandi að tjón hans verði rakið til slyss í skilningi laga um almannatryggingar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að hann hafni þeim rökum sem komi þar fram. Hann telji að í tilvitnuðum dómi Hæstaréttar nr. 412/2011 hafi Hæstiréttur ekki verið að fjalla um hvort fallið sem slíkt geti rúmast undir skyndilegan utanaðkomandi atburð. Í málinu hafi Hæstiréttur fjallað um að í stökkinu hafi konan misst jafnvægið sem hafi leitt til þess að hún hafi fallið við og slasast. Það að konan hafi misst jafnvægið í stökkinu hafi verið hinn skyndilegi utanaðkomandi atburður sem hafi leitt til þess að hún hafi fallið við og orðið fyrir tjóni.

Þá hafni kærandi þeirri túlkun Sjúkratrygginga Íslands að umrædd myndrannsókn hafi sýnt fram á undirliggjandi sjúkdóm hans.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að fram til 1. janúar 2016 hafi verið fjallað um slysatryggingar almannatrygginga í IV. kafla laga um almannatryggingar og séu launþegar slysatryggðir við vinnu. Í 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé hugtakið skilgreint á þann hátt að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem þessi skilyrði 27. gr. laga um almannatryggingar hafi ekki verið uppfyllt.

Í lýsingu í tilkynningu um slys, dags. 10. nóvember 2015, á tildrögum og orsökum atviksins þann X komi fram að kærandi hafi verið að taka hnébeygjuæfingar með lyftingastöng í æfingasal [...], hafi misst jafnvægið og misst stöngina [of] framarlega þegar hann hafi verið í lægstu stöðu, fundið högg og sársauka í mjóbaki. Í framhaldinu hafi hann verið fluttur með sjúkrabíl á slysadeild. Í [...]skýrslu, dags. 23. október 2015, hafi meðal annars komið fram að í einni lyftunni hafi eitthvað farið úrskeiðis neðarlega í baki kæranda sem hafi orðið til þess að hann hafi þurft að sleppa stönginni og því næst hafi hann lagst á bakið. Í læknisvottorði Landspítala, dags. 5. janúar 2016, sé haft eftir kæranda við komu á bráðadeild strax eftir meint vinnuslys að hann hafi verið við æfingar í íþróttasal, ekki að lyfta sérlega þungu, og skyndilega fundið smell í baki sem hafi samstundis fylgt mikill verkur. Í samantekt og áliti í sama vottorði segi að miðað við lýsingu sé ólíklegt að verkir hafi skýrst af nokkru óeðlilegu átaki á hrygg, hér hafi líklegast orðið staðbundið minni háttar brjósklos í hrygg.

Samkvæmt skilgreiningu á slysahugtaki 27. gr. laga um almannatryggingar þurfi meðal annars að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo að atvik falli undir slysahugtak laganna. Áskilnaður um skyndilegan og utanaðkomandi atburð svari til þess að eitthvað hafi gerst af skyndingu og gerst utan við líkama viðkomandi.

Af samanlögðum þeim upplýsingum sem komi fram í reifun málsatvika hér að framan, einkum úr samtímagögnum, verði ráðið að ekki sé um skyndilegt utanaðkomandi atvik að ræða heldur hafi einkenni stafað af innri verkan við staðbundið minni háttar brjósklos í hrygg. Umrætt tilvik teljist því ekki slys í skilningi slysahugtaks 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar og því ekki heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í málinu sé ágreiningur um hvernig túlka eigi ákvæði 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Í ákvæðinu segi að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Ákvæðinu hafi verið bætt við lög um almannatryggingar með lögum nr. 74/2002. Af úrskurðum úrskurðarnefndar almannatrygginga eftir gildistöku laga nr. 74/2002 megi ráða að til þess að atburður teljist skyndilegur og utanaðkomandi í skilningi 27. gr. laganna verði almennt að koma upp frávik frá eðlilegri atburðarás þar sem eitthvað gerist og hafi áhrif á einstakling utan frá. Þá sé það skilyrði samkvæmt nefndinni að atburð eða áverka megi ekki rekja til þess sem kallað hafi verið „innri atburður“, svo sem líkamsástand eða sjúkdóms. Þannig verði eitthvað að hafa gerst utan líkama manns en ekki vegna innri verkunar.

Af gögnum málsins sé ljóst að meint slys kæranda hafi orðið þegar hann hafi verið að gera hnébeygjuæfingar með lyftingastöng. Í læknisvottorði Landspítala, dags. 5. janúar 2016, sé haft eftir kæranda við komu á bráðadeild strax eftir meint vinnuslys (samtímagögn) að hann hafi verið við æfingar í íþróttasal, ekki að lyfta sérlega þungu og skyndilega fundið smell í baki sem hafi samstundis fylgt mikill verkur. Í samantekt og áliti í sama vottorði segi að miðað við lýsingu sé ólíklegt að verkir hafi skýrst af nokkru óeðlilegu átaki á hrygg.

Með kæru hafi verið lagt fram nýtt gagn í málinu sem sé niðurstaða vegna tölvusneiðmyndar af lendarhrygg kæranda, dags. 30. október 2015. Yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir gagnið og sé niðurstaðan sú að rannsókn styðji enn frekar að ekki hafi verið um slysatjón að ræða. Rannsókn hafi bent til þess að kærandi hafi verið með sjúkdóm í hrygg sem eyði beininu.

Þannig sé ekkert fram komið sem bendi til þess að um skyndilegt utanaðkomandi atvik hafi verið að ræða heldur stafi einkenni af innri atburði.

Um niðurstöðu Hæstaréttar í máli nr. 412/2011, sem kærandi vísi til, segir að forsendur Hæstaréttar séu eftirfarandi:

„Í hlaupinu kringum sundlaugina tók áfrýjandi þá ákvörðun að stökkva yfir lítið fráleggsborð á sundlaugarbakkanum, en í stökkinu missti hún jafnvægið og féll við. Af hálfu stefnda [Vátryggingafélags Íslands] er ekki á því byggt að fall áfrýjanda sé að rekja til skyndilegs svimakasts hennar og þá hefur stefndi ekki leitast við að sýna fram á að fallið megi að öðru leyti rekja til sjúkdóma eða annars innra ástands í líkama áfrýjanda. Er því fallist á með áfrýjanda að líkamstjón hennar hafi hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 8. gr. vátryggingarskilmálanna, þegar hún í stökkinu yfir fráleggsborðið missti jafnvægið, féll við og hlaut áverka á hægra hné er hún lenti á sundlaugarbakkanum.“

Eins og sjá megi af ofangreindu sé Hæstiréttur að fjalla um hvort fallið sem slíkt hafi getað rúmast undir skyndilegan utanaðkomandi atburð og að auki séu forsendur dómsins að vátryggingarfélagið hafi ekki byggt á því í málflutningi sínum að fall konunnar hafi verið að rekja til skyndilegs svimakasts hennar eða reynt að sýna fram á að fallið hafi að öðru leyti mátt rekja til sjúkdóma eða annars innra ástands í líkama hennar. Það sé því álit Sjúkratrygginga Íslands að tilvísun kæranda til niðurstöðu Hæstaréttar í máli nr. 412/2011 eigi hvorki við um málsatvik né málsástæður Sjúkratrygginga Íslands í meintu vinnuslysi hans X.

Í athugasemdum Sjúkratrygginga Íslands segir að til áréttingar því að fallið sem slíkt sé hinn skyndilegi utanaðkomandi atburður en ekki það að missa jafnvægið megi einnig vísa til dóms Hæstaréttar í máli nr. 289/2010 þar sem fram komi að það að sofna undir stýri báts sé ekki hinn skyndilegi atburður, heldur það að báturinn hafi steytt á kletti.

Þá hafi myndrannsókn af lendarhrygg sýnt undirliggjandi sjúkdóm. Í niðurstöðu myndgreiningarinnar, dags. 30. október 2015, segi: „Það er lysa í L5 boganum með algjöru rofi hægra megin. Vinstra megin er einnig lysa í boganum en ekki alveg eins klárt rof í gegnum allan bogann“.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

Við úrlausn þessa máls ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í september 2015 voru ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Sá kafli hefur nú verið færður í sérstök lög og eru þau nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 1. mgr. 27. gr. fyrrnefndu laganna taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Í 2. málsl. sömu greinar segir að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Ákvæði samhljóða þágildandi 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar er nú að finna í 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar.

Ekki er ágreiningur um að kærandi hafi verið við vinnu þegar hann varð fyrir meiðslum í mjóbaki á vinnustað á vinnutíma. Til álita kemur hins vegar hvort skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslum á líkama kæranda og hafi gerst án vilja hans, sbr. þágildandi 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar.

Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verða atvik að vera rakin til þess að eitthvað óvænt hafi átt sér stað og að óhapp verði ekki rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappi verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað við vinnu heldur einungis ef um slys er að ræða.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands um slysið þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyssins, segir svo:

„Var á æfingu með öðrum [...]. Voru að taka hnébeygjuæfingar. Í einni æfingunni missti hann jafnvægið og missti stöngina og framarlega þegar hann var í lægstu stöðu. Fann högg og sársauka í mjóbakinu. Var fluttur með sjúkrabíl á slysdeild.“

Í skýrslu D, dags. 23. október 2015, er atvikum lýst svo:

„Var staddur í líkamsræktaraðstöðu [...]ásamt [kæranda] við hnébeygju æfingar. Í einni lyftunni fór eitthvað úrskeiðis neðarlega í baki [kæranda] sem verður til þess að hann þarf að sleppa stönginni og láta hana falla til jarðar. Því næst lagðist hann á bakið.

[Kærandi] var bersýnilega meiddur þar sem hann var fastur og gat hvorki hreyft legg né lið. Aðspurður sagðist hann finna til mikilla verkja neðarlega í baki.“

Í vottorði C læknis, dags. 5. janúar 2016, kemur fram að kærandi hafi verið við æfingar í íþróttasal og ekki verið að lyfta sérlega þungu. Hann hafi skyndilega fundið smell í baki sem hafi samstundis fylgt mikill verkur. Um skoðun á slysdegi segir meðal annars að eymsli hafi verið til staðar yfir mjúkvefjum í baki hliðlægt við hrygg, meira hægra megin. Dreifð eymsli voru yfir baki en ekki áberandi staðbundin eymsli yfir hryggjartindum. Ekki var talin þörf á sérhæfðum rannsóknum og kærandi greindur með bakverk. Í samantekt og áliti C segir:

„A var með skýra sögu um slæma verki. Miðað við lýsingu er ólíklegt að verkir hafi skýrst af nokkur óeðlilegu átaki á hrygg, hér hefur líklegast orðið staðbundið minniháttar brjósklos í hrygg. Slíku getur fylgt mjög slæmur verkur sem yfirleitt stendur yfir í nokkrar vikur eða mánuði en hefur almennt góðar batahorfur.“

Þá liggur fyrir í gögnum málsins niðurstaða úr tölvusneiðmynd sem tekin var af lendarhrygg kæranda er þar segir í úrlestri, dags. 2. nóvember 2015: „Það er lysa í L5 boganum með algjöru rofi hægra megin. Vinstra megin er einnig lysa í boganum en ekki alveg eins klárt rof í gegnum allan bogann.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Við úrlausn máls þessa ber að líta til þess hvort utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað í tengslum við hinn tryggða. Eitthvað verður að hafa gerst sem veldur tjóni á líkama hans. Verði ekki frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða í skilningi almannatryggingalaga. Úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráða megi af gögnum málsins, meðal annars fyrrgreindu læknisvottorði C, að einkenni kæranda stafi að öllum líkindum af innri verkan við staðbundið minniháttar brjósklos í hrygg. Þá telur nefndin að framangreind tölvusneiðmynd af lendarhrygg kæranda hafi staðfest undirliggjandi sjúkdóm kæranda, þ.e. að hann sé með sjúkdóm í hrygg sem valdi þar veikleika sem meðal annars auki hættu á brjósklosi. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd að gögn málsins bendi til þess að umrædd meiðsli kæranda hafi verið að rekja til undirliggjandi sjúkdóms hans í baki en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar.

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd að skilyrði þágildandi 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar um að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslum á líkama kæranda sé ekki uppfyllt. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu er því staðfest. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss A, sem hann varð fyrir X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir