Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 97/2020

Miðvikudaginn 24. júní 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 19. febrúar 2020, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. febrúar 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 31. janúar 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. febrúar 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 20. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. mars 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að þess sé krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi.

Í kæru er greint frá því að fyrir X árum hafi X kæranda […], hann hafi verið mjög veikur lengi og þurfi mikla umönnun. Kærandi hafi annast hann þar sem hann hafi ekki getað gert hlutina sjálfur. Á þessum árum hafi X kæranda verið að meðaltali í X til X mánuði inniliggjandi á Landspítalanum og hafi hún verið honum til halds og trausts allan þann tíma. Álagið […] hafi verið gríðarlegt.

Öll orka kæranda hafi farið í að sinna […] og auk þess að reka heimili. Kærandi hafi unnið X% vinnu þar til fyrir um X síðan en þá hafi hún brotnað algjörlega niður vegna andlegs og líkamlegs álags og hafi heimilislæknir hennar þá sent hana í veikindafrí. Eftir X mánaða veikindaleyfi hafi hún farið í X% vinnu sem hún hafi reynt í X með veikindaleyfi á milli en það hafi ekki gengið og þá hafi hún orðið að játa sig sigraða sem hafi tekið mikið á hana.

Vegna framangreinds hafi verið ákveðið að sækja um tímabundnar örorkubætur í X ár. Erfiðleikarnir sem kærandi sé að kljást við séu þeir að hún sé orkulaus. Kærandi hafi glímt við mikinn kvíða og þunglyndi, hún eigi erfitt með að vakna á morgnana og sé allan daginn að berjast við að komast í gegnum daginn. Kærandi sé framtakslaus, einangruð, lystarlaus og eigi þungt með að anda. Nánast daglega sé kærandi með höfuðverk og ógleði, enginn dagur sé verkjalaus og þá líði henni best þegar hún sofi. Af þessum orsökum hafi hún litla sem enga getu til að fara í frekari endurhæfingu eins og komi fram í meðfylgjandi gögnum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla á umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Við mat á umsókn kæranda hafi tryggingalæknir stuðst við upplýsingar í umsókn um örorkulífeyri, dags. 31. janúar 2020, svör við spurningalista og læknisvottorð, dags. 27. janúar 2020. Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem fram kemur í læknisvottorði.

Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið bent á að samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Samkvæmt gögnum máls væri ekki tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kæranda hafi verið leiðbeint um að sækja mætti frekari upplýsingar um endurhæfingarlífeyri á heimasíðu Tryggingastofnunar. Þá hafi hún einnig verið hvött til að hafa samband við sinn heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu. 

Vegna framkominnar kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi Tryggingastofnun farið ítarlega yfir öll gögn málsins.

Með kæru hafi fylgt bréf, dags. 17. febrúar 2020, stílað á Tryggingastofnun þar sem C hafi farið fram á endurskoðun fyrir hönd kæranda á synjun á umsókn um örorkulífeyri. Þessu bréfi hafi ekki fylgt umboð frá kæranda en upplýsingar í bréfinu séu í samræmi við önnur gögn, þar með talið ódagsett bréf kæranda til […] sem einnig hafi fylgt með kæru.

Í kæru vísar kærandi til þess að eftir að hafa barist við hlið X síns í um X ár sé hún sjálf orðin veik, hún eigi erfitt með að vakna á morgnana og glími við mikinn kvíða og þunglyndi. Hún hafi af þessum sökum ekki getu til að taka þátt í endurhæfingu. Af þeim sökum hafi hún ákveðið að sækja um tímabundnar örorkubætur í eitt ár.

Samkvæmt lögum um almannatryggingar sé ekki gert ráð fyrir því að sótt sé um tímabundinn örorkulífeyri. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri. Á grundvelli læknisfræðilegra gagna er varði andlega og líkamlega heilsu umsækjanda sem og þeirra upplýsinga sem komi fram í viðtali hjá skoðunarlækni geti niðurstaðan verið sú að umsækjanda sé ákvarðaður réttur til örorkulífeyris til ákveðins tíma. Að þeim tíma liðnum megi á grundvelli nýrrar umsóknar taka afstöðu til þess hvort breyting hafi orðið á heilsufari viðkomandi einstaklings. Í öðrum tilvikum sé ekki ástæða til að setja slík tímamörk.

Tryggingastofnun telji að ekki hafi komið fram nýjar upplýsingar sem breytt geti fyrirliggjandi mati á möguleikum kæranda á endurhæfingu innan ramma gildanda laga og reglna. Það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma umsækjendum um örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni. 

Tryggingastofnun telji í ljósi framanritaðs að ákvörðun um að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og vísa henni þess í stað í endurhæfingu samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.    

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. febrúar 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 27. janúar 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Fatigue syndrome

Kvíði

Streita, ekki flokkuð annars staðar]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í læknisvottorðinu:

„Lenti í þvi að X hennar veiktist […], verið gríðarlega erfið meðferð og barátta, hefur þurft […] [kæranda] sér við hlið. Hefur þetta reynt gríðarlega á [kæranda] að sjá X sinn […]. Er hún algjörlega búin á sál og líkama. Hefur ekki getað sinnt sínu starfi […] þennan tíma. Fór hlutastarf […], datt út úr starfi endanlega […], hafði þó ekki haft meir orku en í X % vinnu.

Er þjökuð af langvinnri streitu, kvíða og vanlíðan, síþreyta. Miklir stoðkerfisverkir og heilaþoka. X hennar fer inn í reglubundnar [meðferðir] og heima inn á milli. Ástands hans krefst að hún sinni honum og sé ávalt með honum. […].

En það er ljóst að [kærandi] er algjörelga óvinnufær meðan á þessu stendur, þrátt fyrir stuðning teymi, presta, djákna og félagsráðgjafa Landspítalans.“

Um lýsingu læknisskoðunar kæranda segir í læknisvottorðinu:

„Lækkaður geðstatus, sorg, vanlíðan, kvíði og mikil þreyta og stoðkerfisverkir“

Þá segir í læknisvottorðinu að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. október 2019 en að búast megi við að færni hennar aukist með tímanum. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Sótt um tímabundnaörorku til 1 árs. Er búin með öll réttindi frá stéttarfélagi og vinnuveitanda.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hún frá því að hún sé að glíma við mikinn kvíða og þunglyndi, sé framtakslaus og einangruð, sé lystarlaus og eigi þungt með að anda. Hún sé með höfuðverk og ógleði og enginn dagur sé verkjalaus en henni líði best þegar hún sofi. Í athugasemdum segir að sökum magnleysis og vanlíðanar sé hún ekki fær um að stunda endurhæfingu. Auk þess þurfi hún að aðstoða X sem sé með […]. Þegar heilsa hennar leyfi hitti hún djákna og prest og nýti slökun sem sé boði hjá X, auk þess að vera í reglulegum viðtölum við félagsráðgjafa.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Samkvæmt gögnum málsins er sótt um tímabundna örorku fyrir kæranda á meðan hún annast X sinn sem haldinn er […]. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 27. janúar 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni hennar muni aukast með tímanum. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð, en samkvæmt ákvæðinu er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. febrúar 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                             Rakel Þorsteinsdóttir