Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 90/2023

Miðvikudaginn 16. ágúst 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 13. febrúar 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. nóvember 2022 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 23. september 2021, um að hún hefði orðið fyrir slysið við […] þann X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 14. nóvember 2022, á þeim grundvelli að umrætt tilvik teldist ekki slys í skilningi slysatryggingalaga og skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 16. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. febrúar 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. febrúar 2022. Frekari gögn bárust frá kæranda þann 1. mars 2023 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. mars 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að bótaskylda Sjúkratrygginga Íslands vegna slyss kæranda verði viðurkennd.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í vinnuslysi þann X á […]. Kærandi hafi verið í […] og starfað sem […]. Þegar […], hafi hún orðið fyrir því að fá verk sem hafi versnað […]. Kærandi hafi leitað til læknis X og notið aðstoðar sjúkraþjálfara vegna atviksins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningu þann 7. október 2021, undirritaðri af vinnuveitanda. Í tilkynningunni komi fram að kærandi hafi orðið fyrir líkamstjóni á […]. Með bréfi, dags. 14. nóvember 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt að ekki væri heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum

almannatrygginga. Sjúkratryggingar Íslands telji að líkamstjón kæranda sé ekki tilkomið vegna slyss, eins og það sé skilgreint í 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í niðurstöðum matsgerðar C, dags. 30. september 2022, komi fram að hann telji að kærandi hafi við slysið X hlotið rof á liðbogum og miðlægt brjósklos án taugarótarertingu. Þá sé það álit matslæknis að vinnuslys kæranda þann X hafi einungis valdið tímabundnum einkennum en slysið á […] X hafi valdið viðvarandi einkennum.

Af hálfu kæranda sé á því byggt að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé ekki réttmæt. Slys kæranda hafi átt sér stað á […] sem sé hluti af námi og starfsþjálfun […]. Kærandi hafi bæði verið að […]. Einnig sé það hlutverk þátttakanda […]. Þegar kærandi hafi verið að […]. Í framhaldinu hafi hún verið […]. Hún hafi fundið til meiðsla í kjölfarið, en adrenalín og heitur líkaminn hafi gert það að verkum að verkir hafi verið minni en ella. Þegar […] hafi verið búinn hafi verkurinn farið versnandi í mjóbakinu. Hún hafi farið til sjúkraþjálfara og leitað til læknis X. Það sé alþekkt að tildrögum slysa sé lýst með ónákvæmum hætti í læknisvottorðum, enda séu viðfangsefni þeirra fyrst og fremst líkamlegar afleiðingar slysa, en ekki tildrög þeirra. Því sé ljóst að lýsingar í læknisvottorðum geti verið til stuðnings á mati á atvikum í ákveðnum tilvikum en geti þó aldrei fortakslaust gengið framar lýsingum tjónþola sjálfs á tildrögum slyssins í tilkynningum. Kærandi taki fram að slysinu hafi verið lýst í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands og sú atvikalýsing hafi meðal annars verið staðfest af vinnuveitanda hennar, sem hafi ritað undir tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi telji að túlka verði slysahugtak almannatrygginga með vísan til félagslegs eðlis og tilgangs almannatrygginga, sbr. úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 3. desember 2015 í máli nr. 207/2015. Í málinu hafi starfsmaður fengið hnykk á handlegg og háls þegar hún hafi lyft sjúklingi í flýti úr rúmi sínu til að flytja hann í tölvusneiðmyndatöku. Kærandi telji að líta verði til þeirra atvika og aðstæðna sem hafi verið fyrir hendi þegar slys gerist, til dæmis ef vinnuaðstæður séu sérlega erfiðar og starf hins slasaða frábrugðið venjulegum vinnuaðstæðum og feli í sér aukna hættu á líkamstjóni. Telja verði að […] feli í sér sérlega erfiða og krefjandi vinnu sem eigi sér ekki hliðstæðu á vinnumarkaði.

Kærandi telji engan vafa leika á því að slys hennar hafi orðið vegna skyndilegs utanaðkomandi

atburðar, sbr. 5. gr. laga nr. 45/2015, með hliðsjón af því hvernig það hafi atvikast og aðstæðum.

Slysið hafi gerst með skyndilegum hætti, enda verið að […] og meiðslin hafi komið skyndilega fram eins og fyrirliggjandi gögn styðji. Þrátt fyrir að kærandi geti ekki nákvæmlega sagt til um hvenær meiðslin hafi orðið á […] hafi þau komið strax fram að […] lokinni. Þá hafi slysið orðið vegna atvika utan við líkama kæranda á […] og ekki sé hægt að rekja slysið til atburðar sem megi rekja til sjúkdóms eða annars innra ástands í líkama kæranda. Ljóst sé að kærandi hafi átt sér sögu um bakmeiðsli en þegar slysið hafi átt sér stað hafi þau meiðsli orðið varanleg en almennt eigi aukning eða stigmögnun á líkamstjóni ekki að koma í veg fyrir bótarétt.

Almennt hafi það verið látið duga að tjónþoli geti nefnt mögulegar orsakir slyss sem teljist megi

líklegar, sbr. Hrd. 12 september 2013 (128/2013). Það hafi þó verið gerð sú krafa að tjónþoli geti gert grein fyrir því hvenær slysið hafi orðið og hvernig slysið hafi gerst. Í þessu máli hafi slysið orðið á […] og séu yfirgnæfandi líkur á því að slysið hafi orðið við […].

Kærandi hafi kennt sér meins að lokinni […] þann X og hafi skráð málið. Hún hafi leitað til læknis þann X og fengið beiðni um sjúkraþjálfun. Afleiðingar slyssins þann X hafi verið staðfestar með matsgerð C læknis og sýnt fram á að orsakatengsl séu á milli líkamstjóns kæranda og slyssins sem kærandi krefjist viðurkenningu á. Í matsgerðinni sé komist að þeirri niðurstöðu að kærandi hafi hlotið tognunaráverka á baki við þjálfun á […] þann X. Varanlegur miski kæranda hafi verið metinn 5 stig en við það mat hafi verið tekið tillit til fyrra heilsufars. Þá hafi varanleg örorka kæranda verið metin 5%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 7. október 2021 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um meint slys sem muni hafa átt sér stað X. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. nóvember 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu á þeim grundvelli að 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga um „skyndilegan utanaðkomandi atburð“ hafi ekki verið uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að um slysatryggingar almannatrygginga sé fjallað í 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Í 5. gr. laganna komi fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan líkama manns en ekki vegna innri verkanar.

Í lýsingu á tildrögum og orsök atviksins í tilkynningu, dags. 23. september 2021, um slys komi fram að kærandi hafi verið í […] þegar hún hafi slasast. Hún hafi fundið fyrir miklum verk í neðra baki eftir […]. Kærandi kveðst ekki vita hvað hafi farið úrskeiðis á […] en hún hafi áður verið meidd í baki. Hún hafi lent í slysi X, sem hafi verið atvikaskráð og hafi eftir það verið mjög slæm í baki. Bakverkirnir hafi síðan orðið minni eftir ákveðinn tíma og hafi ekki gert vart við sig fyrr en eftir þennan […] samkvæmt kæranda. Eftir hann hafi hún síðan verið mjög slæm í bakinu. Verkir hafi áhrif á daglegar athafnir en hafi ekki truflað svefn.

Fyrsta koma til læknis eftir framangreinda […] sé þann X. Þá sé lýst einkennum vegna slyss í X og gefin út beiðni um sjúkraþjálfun. Ekki sé getið um atvik á […]. Þá sé í öðrum skráningum í sjúkraskrárgögnum hvergi minnst á atvik þann X.

Þá segir að samkvæmt skilgreiningu á slysahugtaki framangreindrar 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, þurfi að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo að atvik teljist vera slys. Af framangreindum upplýsingum úr atvikaskrá verði ráðið að ekki sé um skyndilegt utanaðkomandi atvik að ræða. Umrætt tilvik teljist því ekki slys í skilningi slysatryggingalaga og séu skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.

Í ljósi framangreinds hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Tekið er fram að í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 14. nóvember 2022. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Stofnunin telji, með vísan til framangreinds, að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði þágildandi 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. september 2021, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir eftirfarandi:

„Ég var í […] þegar ég slasast. Ég fann fyrir miklum verk í neðra baki eftir […]. Ekki veit ég hvað fór úrskeiðis á […] en ég hef áður verið meidd í baki. Ég lenti í slysi X í […], sem var […] og eftir það var ég mjög slæm í bakinu. Bakverkirnir urðu svo minni eftir ákveðinn tíma og hafa ekki gert var við sig fyrr en eftir þennan […]. Eftir tímann hef ég verið mjög slæm í bakinu. Verkirnir hafa ekki truflað svefninn en hafa áhrif á daglegar athafnir.“

Í samskiptaseðli frá fyrstu komu kæranda til læknis eftir slysið, dags. X, undirrituðum af D lækni, er ekki minnst á slysið en þar segir:

„[…]í X.

fékk þá í bakið. lagaðist. byrjuð að finna fyrir þessu aftur. sérstaklega þegar hún gengur.

Er í fullri vinnu, námi og […].

Verkir í mjóbaki og stífleiki upp allan hrygginn. Finnur fyrir þessu orðið alltaf, nema þegar hún hreyfir sig. verst þegar hún situr.

Einnig stíf í mjöðmum.

obj:

Ekki sjáanleg hryggskekkja. Er þreyfiaum paravertabralt lumbalt. Er stíf við rotation af torso. Ágætis hreyfigeta við að beygja sig fram.

Á/P: Líklega bólgur og einhvert ójafnvægi í vöðvahópum. fær beiðni í sjúkraþjálfun.“

Þá liggur fyrir staðfesting E, […] og leiðbeinanda hjá […], dags. 17. febrúar 2023, þar sem fram kemur:

„Ég undirritaður E […] get staðfest að A, sem var á […] hjá mér þann X kom til mín eftir […] að sagði mér að hún hefði meiðst á baki í […] sem þátttakendur voru að gera í umræddum tíma.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins má ráða að kærandi hafi hlotið meiðsli á baki þegar hún var við […]. Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands er tildrögum slyss lýst þannig að kærandi hafi verið í […] og hún hafi fundið fyrir miklum verk í neðra baki eftir […]. Hún viti ekki hvað hafi farið úrskeiðis á […] en hún hafi áður verið meidd í baki. Í kæru til úrskurðarnefndar segir að þegar kærandi hafi verið að […] hafi hún orðið fyrir því að fá verk sem versnaði að […] lokinni. Þegar hún hafi verið að […]. Þrátt fyrir að kærandi geti ekki nákvæmlega sagt til um hvenær meiðslin hafi orðið á […] hafi þau komið strax fram að […] lokinni. Fyrir liggur staðfesting leiðbeinanda kæranda á […] um að hún hafi sagst hafa meiðst á baki í […] en engar skráningar er að finna í sjúkraskrá um slysið. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fyrri sögu um bakmeiðsli.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að frávik hafi átt sér stað frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi hlaut meiðsli á bak við […]. Þannig verður ekki séð að atvikið hafi orðið vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði þágildandi 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson