Úrskurður nr. 26/2009

Miðvikudaginn 1. júlí 2009

A og B

v/C

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Úrskurður

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 21. janúar 2009, kæra A, og B f.h. dóttur sinnar, C, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku vegna úrdráttar endajaxla.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn sem móttekin var hjá Sjúkratryggingum Íslands þann 12. janúar 2009 var sótt um greiðsluþátttöku vegna úrdráttar tveggja endajaxla C. Í umsókninni segir svo um greiningu og sjúkrasögu:

„Tennur 38 og 48 beingrafnar og mesioanguleraðar. Tennur 38 og 48 munu valda sjúklingi síendurteknum sýkingum í kjálkabeinum og hindra eðlilega beinmyndun umhverfis tennur 37 og 47. Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð.“

Umsókninni var synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. janúar 2009. Í bréfinu kemur fram að Sjúkratryggingum Íslands sé ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við úrdrátt endajaxla í forvarnarskyni eða vegna eðlilegra óþæginda sem oft fylgja uppkomu endajaxla hjá börnum og unglingum.

Í bréfi til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. janúar 2009, gerði D, tannlæknir, svohljóðandi athugasemdir við niðurstöðu stofnunarinnar:

„Af gefnu tilefni sendi ég þetta bréf til að árétta að tennur 38 og 48 þurfti að fjarlægja með skurðaðgerð. Tennurnar liggja í rangstöðu og þétt upp að tönnum 37 og 47 og hindra þannig uppkomu og eðlilega beinmyndum umhverfis rætur tanna 37 og 47. Óbreytt ástand hefði valdið henni síendurteknum sýkingum í kjálkum og aðliggjandi mjúkvefjum í framtíðinni.“

Í rökstuðningi með kæru segir svo:

„Samkvæmt bréfi tryggingayfirlæknis dagsett 13. janúar 2009, þá ætla Sjúkratryggingar Íslands ekki að taka þátt í kostnaði við endajaxlatöku hjá C.

Samkvæmt meðfylgjandi bréfi frá D sem framkvæmdi skurðaðgerðina, þá var alveg nauðsynlegt að fjarlægja þessar tennur. Einnig er hægt að fá það staðfest hjá tannlækni C, E og tannréttingalækni hennar F.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 23. janúar 2009. Greinargerðin er dagsett 13. febrúar 2009. Í henni segir m.a. svo:

„Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 576/2005. Í 9. gr. eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika sem sannanlega eru afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma.

Í umsókn segir svo: „Tennur 38 og 48 beingrafnar og mesioanguleraðar. Tennur 38 og 48 munu valda sjúklingi síendurteknum sýkingum í kjálkabeinum og hindra eðlilega beinmyndun umhverfis tennur 37 og 47. Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð.“

Umsókninni fylgdi yfirlitsröntgenmynd af öllum tönnum kæranda, sem hér fylgir. Þar sést að rætur beggja neðri endajaxlanna eru rétt að byrja að myndast. Engin alvarleg mein sjást umhverfis kím endajaxlanna á myndinni.

Í kærunni segir m.a. að samkvæmt meðfylgjandi bréfi D, tannlæknis, hafi verið nauðsynlegt að fjarlægja endajaxlana. Í bréfi D, dagsett 15.01.2009, eru skoðanir hans, sem fram koma í umsókn, áréttaðar. Þar er um að ræða órökstuddar fullyrðingar um óorðna atburði sem ekki standast faglega skoðun.

Á seinustu árum hefur gagnreynd læknisfræði (e. Evidence Based Medicine) rutt sér ört til rúms. Gagnreynd læknisfræði byggir á kerfisbundinni þekkingaleit (e. Systematic Review). Niðurstöður kerfisbundinnar þekkingaleitar teljast æðsta stig vísindalegrar þekkingar. Á grundvelli gagnreyndrar læknisfræði hafa verið gefnar úr klíniskar leiðbeiningar til þess að auðvelda læknum og tannlæknum ákvarðanatöku í tilteknum tilvikum. Markmið slíkra leiðbeininga er að hafa áhrif á val lækna á meðferð og bæta árangur meðferðar.

Nýverið hafa verið gerðar a.m.k. þrjár slíkar úttektir á þeirri vísindalegu þekkingu sem til er um gagnsemi af úrdrætti endajaxla og á þeim byggðar klínískar leiðbeiningar á því sviði: ...

Niðurstöðurnar eru allar á einn veg og kemur þar m.a. eftirfarandi fram um úrdrátt heilbrigðra endajaxla eins og hér er til skoðunar:

Hætta ætti úrdrætti endajaxla í forvarnarskyni þar eð engar vísindalegar sönnur finnast fyrir því að slík meðferð gagnist sjúklingum og vegna þess að við slíka aðgerð er sjúklingurinn settur í hættu af ónauðsynlegri skurðaðgerð. Meðal annars getur slík aðgerð leitt til taugaskaða, skaða á öðrum tönnum, sýkingar, blæðingar, bólgu, verkja eða annarra alvarlegra skaða.

Úrdráttur eðlilegra endajaxla læknar engan sjúkdóm né heldur kemur hann í veg fyrir vanda. Meðferðin er því hvorki lækning né forvörn. Þá fylgja meðferðinni verulegar hættur sem óforsvaranlegt er að leggja sjúkling í vegna ónauðsynlegrar meðferðar. Af þessum sökum telja Sjúkratryggingar Íslands þetta ekki nauðsynlegar tannlækningar, sbr. 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Af framansögðu er einnig ljóst að kærandi, sem ekki var kominn með alvarlegan vanda vegna endajaxla sinna, á ekki heldur rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við úrdrátt endajaxlanna á grundvelli 2. ml. 1. mgr. sömu greinar þar eð ekki er um að ræða alvarlegan vanda sem rakinn verður til meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss.

Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi og var umsókninni því synjað.“

Greinargerðin var send kærendum til kynningar með bréfi, dags. 20. febrúar 2009, og þeim gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Með bréfi, dags. 3. mars 2009, sendu kærendur úrskurðarnefndinni umsögn F, tannréttingasérfræðings, dags. 26. febrúar 2009. Í umsögninni segir svo:

„Undirritaður hefur verið beðinn um umsögn varðandi nauðsyn þess að fjarlægja endajaxla neðri góms úr C.

Ég mælti á sínum tíma með úrdrætti 38, 48. Ástæðan var sú að svo virtist sem endajaxlarnir hindruðu eðlilega eruption (uppkomu) 37, 47 inn í þétt bit á móti antagonistum. Þetta kemur glöggt fram á OPG mynd (kjálkasneiðmynd) sem hér fylgir með. Ég mælti jafnframt með að þetta yrði gert sem fyrst, meðan rótarmyndur þessara jaxla væri ekki lengra komin, til að draga úr hættu á komplication vegna N. Mandibularis.

Þess skal jafnframt getið, til að öllu sé til haga haldið, að ég mæli almennt ekki með brottnámi endajaxla eftir tannréttingameðferð, enda fagleg rök fyrir því umdeild svo ekki sé meira sagt.“

Umsögn Árna Þórðarsonar var send Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 4. mars 2009.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku vegna endajaxlatöku.

Í rökstuðningi með kæru segir að það hafi verið mat D, tannlæknis, sem framkvæmt hafi skurðaðgerðina, að það hafi verið nauðsynlegt að fjarlægja tennurnar.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að C hafi ekki verið komin með alvarlegan vanda vegna endajaxla sinna og eigi því ekki rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna úrdráttar þeirra. Á það er bent í greinargerðinni að úrdráttur eðlilegra endajaxla lækni engan sjúkdóm og komi ekki í veg fyrir vanda. Meðferðin sé því hvorki lækning né forvörn auk þess sem verulegar hættur fylgi slíkum aðgerðum sem ekki sé forsvaranlegt að leggja á sjúkling.

Samkvæmt 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 576/2005.

Til álita kemur hvað átt er við með tannlæknaþjónustu/tannlækningum, þ.e. hvort Sjúkratryggingar Íslands skuli greiða almennt fyrir þjónustu tannlækna sem tilgreind er sem gjaldliður í gjaldskrá eða hvort þjónustan verði í hverju tilviki að uppfylla skilyrði lækninga. Við mat á því verður að líta til annarra ákvæða laga um sjúkra- og almannatryggingar og þess hvaða tilgangi þessum lögum sé ætlað að þjóna. Af ákvæðum laga um sjúkratryggingar, ásamt reglugerð og gjaldskrá sem varða tannlækningar, verður að áliti úrskurðarnefndar almannatrygginga ráðið að tryggingarverndin nái ekki til allra aðgerða hjá tannlækni og er það álit nefndarinnar að hér sé átt við tannlækningar í þeim skilningi að verið sé að bregðast við vanda, grípa inn í ástand sem þarfnast lækningar.

Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að réttur barna og unglinga til greiðslna vegna úrdráttar endajaxla sé ekki alltaf fyrir hendi heldur verði að meta í hverju tilviki hvort um lækningu sé að ræða. Algengt er að endajaxlar valdi óþægindum við uppkomu er það val hvers og eins að grípa til úrdráttar þeirra af því tilefni. Meðferð telst þá ekki lækning og er ekki um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að ræða.

Af fyrirliggjandi gögnum í máli þessu verður að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, ekki ráðið að sjúklegar breytingar hafi verið umhverfis tennur C nr. 38 og 48. Ekki verður heldur ráðið að ábendingar hafi verið um að hætta væri á slíkum breytingum. Þá verður ekki af röntgenmynd af tönnum C ráðið að ekki hafi verið pláss fyrir tennurnar. Loks verður ekki ráðið af sjúkrasögu hennar, samkvæmt lýsingu tannlæknis, að upp hafi verið komið sjúklegt ástand sem bregðast hafi þurft við með brottnámi tanna. Er því að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga ekki um tannlækningar að ræða í tilviki stúlkunnar.

Skal þá vikið að því álitaefni hvort aðgerð sú sem C gekkst undir teljist vera nauðsynleg forvörn. Ákvæði um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar tönn er fjarlægð með skurðaðgerð er í gjaldlið 510 í gildandi gjaldskrá 898/2002. Í skýringum með gjaldskránni segir að endurgreiðsla í forvarnarskyni greiðist aðeins að undangenginni umsókn. Að mati úrskurðarnefndar er það á málefnalegum sjónarmiðum reist að gera það að skilyrði kostnaðarþátttöku að sótt sé sérstaklega fyrirfram um þátttöku í forvörn. Með þeim hætti geta Sjúkratryggingar Íslands metið hvort forvörnin sé nauðsynleg í lækninga- og varnaðarskyni.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga metur það sjálfstætt í þessu máli á grundvelli fyrirliggjandi gagna hvort brottnám endajaxla C hafi verið nauðsynlegt. Ekki verður af gögnum málsins ráðið að hún hafi staðið frammi fyrir alvarlegum vanda vegna uppkomu tannanna né að uppkoma þeirra hafi fyrirsjáanlega hindrað eðlilega uppkomu nærliggjandi tanna. Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki hafi verið sýnt fram á að brottnám tannanna hafi verið nauðsynlegt í forvarnarskyni og er því greiðsluþátttöku af þeirri ástæðu hafnað.

Samkvæmt 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar er heimilt að taka þátt í tannlækniskostnaði fólks á öllum aldri, en eingöngu þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa og þá að undangenginni umsókn. Um undantekningartilvik er að tefla sem túlka ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Í 3. tl. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005, er veitt heimild til að taka þátt í greiðslu kostnaðar vegna tannaðgerða þegar um er að ræða rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða. Ekkert kemur fram í gögnum málsins sem gerir það sennilegt að tennur 38 og 48 hafi verið líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxla C og er synjun stofnunarinnar því staðfest.

ÚRSKURÐARORÐ:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A og B f.h. C um greiðsluþátttöku vegna brottnáms tanna 38 og 48 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður