Úrskurður nr. 31/2009

Fimmtudaginn 6. ágúst 2009

A og

B

v/C

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Úrskurður

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 29. janúar 2009, kærir D, iðjuþjálfi, f.h. A, og B, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um hjólastól ásamt sérmóti fyrir dóttur þeirra, C. Þann 1. október 2008 tóku Sjúkratryggingar Íslands við réttindum og skyldum Tryggingastofnunar ríkisins hvað framkvæmd sjúkratrygginga varðar, sbr. lög nr. 112/2008.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn sem móttekin var hjá Tryggingastofnun ríkisins þann 25. september 2008, var sótt um styrk til kaupa á Avantgarde team hjólastól og sérmóti í stólinn fyrir C. Í rökstuðningi með umsókninni segir svo:

„C notar rafmagnshjólastólinn sinn í skólanum og Traxinn úti og fer oft heim í Traxinum. Síðan er hún með léttan stól heima og mjög mikilvægt að sá stóll sé alltaf heima við til þess að nota heima og þegar farið er í styttri ferðir. Algengt er að skólinn fari í ferðir með rútu eða strætó og því er það nauðsynlegt fyrir C að hafa léttan stól til að geta tekið þátt í þessum ferðum. Ógerlegt er fyrir hana að komast með í rafmagnsstólnum eða Traxinum. Í því sambandi er mjög mikilvægt að hún hafi léttan stól einnig í skólanum til þess að nota í svona ferðir. Einnig kom það oft upp í vetur að rafmagnsstólinn var oft að bila og eitthvað sambandsleysi í honum og gott hefði þá verið að hafa annan stól til að grípa í. Óskað er því eftir að C fái samskonar léttan stól og hún er með og þarf hann að vera með sérmóti.“

Umsókninni var synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands þann 27. nóvember 2008, á þeirri forsendu að hjólastólinn og sérmót í hann féllu ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir m.a.:

„C er á tólfta aldursári og nemandi í Grunnskólanum á E. Telpan er með alvarlega fjórlömun. Hún fer flestrar ferða sinna um í rafmagnshjólastól og er líka með Trax sem hún notar utandyra til að fara lengri vegalengdir og komast um þar sem erfitt er fyrir rafmagnsstólinn að komast. C er í rafmagnsstólnum í skólanum og Traxinn er oftast geymdur í skólanum og notar hún hann í frímínútum og ef farið er í gönguferðir. Að auki er telpan með léttan hjólastól sem hún notar heima og telur móðir það afar mikilvægt að sá stóll sé alltaf til taks heima þegar þau fara í styttri ferðir í bíl þar sem rafmagnsstólinn kemst ekki fyrir í. Í skólanum er það nokkuð algengt að farið sé í vettvangsferðir þar sem farið er með rútu eða strætó, hvorki rafmagnsstólinn né Traxinn kemst í þessi faratæki og verður C þá að vera í létta hjólastólnum til þess að komast með í þessar ferðir. Það er mikið fyrirtæki að þurfa að ferja á milli heimilis og skóla fyrirferðamikil hjálpartæki á hverjum degi. Til þess að C geti tekið jafnan þátt og bekkjarfélagar í skólastarfinu er það afar mikilvægt að hún fái annan léttan hjólastól sem staðsettur yrði í skólanum þannig að hann sé alltaf tiltækur þegar verið er að fara í ferðir þar sem ógerlegt er að komast með í rafmagnsstólnum eða Traxinum. Óskað er því eftir að C fái samskonar léttan stól og hún með og þarf hann að vera með sérmóti.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði með bréfi dags. 27. janúar 2009, eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands.  Greinargerðin er dagsett 20. febrúar 2009.  Þar segir m.a.:

„Áðurnefndri umsókn var synjað 27. nóvember 2008 á grundvelli reglugerðar heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytis nr. 460/2003 um styrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna hjálpartækja. Hún kveður endanlega á um hvaða hjápartæki er unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta TR og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það á við. Meta skal eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveður reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þarf í hverju tilfelli. Í reglugerðinni kemur fram að einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni er styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ.á.m. útivist og íþróttir).

C hefur fengið fjölda hjálpartækja hjá Sjúkratryggingum Íslands og þar á meðal tvo rafknúna hjólastóla og einn handknúinn hjólastól. Umrædd umsókn um auka handknúinn hjólastól var synjað á grundvelli þess að hún hefur leyfilegt magn hjólastóla, sbr. ofangreinda reglugerð, en í fylgiskjali með reglugerðinni segir:

„1221 Hjólastólar       TR er heimilt að greiða fyrir tvo hjólastóla, innihjólastól og útihjólastól, vegna sama einstaklings. Einstaklingar með tvo rafknúna hjólastóla geta í undantekningartilvikum fengið að auki einn handdrifinn hjólastól, s.s. ef viðkomandi er mjög virkur (t.d. sækir skóla, vinnu, dagvistun) og er algjörlega háður hjólastól.“

Sótt var um fjórða hjólastólinn, auka handknúinn hjólastól til að hafa í skóla vegna vettvangsferða á vegum skólans, en handknúni hjólastóllinn sem C hefur er til staðar á heimili hennar. Samkvæmt upplýsingum þá fer C með ferðaþjónustu fatlaðra til og frá skóla. Fastar vettvangsferðir á vegum skólans munu vera einu sinni í viku, alltaf á föstudögum, og síðan munu vera aðrar ferðir sem oft er vitað um með einherjum fyrirvara og stundum mun stokkið af stað án fyrirvara.

C hefur þrjá hjólastóla til umráða eins og reglugerð um hjálpartæki heimilar. Sjúkratryggingar Íslands telja að þörf C fyrir hjólastóla sé að fullu mætt af hálfu sjúkratrygginga, en leysa þurfti úr málum hennar heima fyrir með því að hún geti tekið með sér handknúna hjólastólinn í skólann með ferðaþjónustu fatlaðra þegar nemendaferðir skólans eru á dagskrá og allar ferðir skólans með nemendur séu skipulagðar með lágmarks fyrirvara gagnvart C þannig að hún geti þá haft handknúna stólinn til taks í skólanum.“

Greinargerðin var send umboðsmanni kærenda til kynningar með bréfi, dags. 3. mars 2009, og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum Athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna hjólastóls og sérmóti í stólinn fyrir stúlku á 12. aldursári, C.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að C sé með alvarlega fjórlömun. Hún fari flestra sinna ferða með rafmagnshjólastól en hún sé einnig með Trax stól sem hún noti utandyra og til að fara lengri veglengdir. Stúlkan noti rafmagnsstólinn í skólanum og þar sé Traxinn oftast geymdur en þann stól noti hún í frímínútum og ef farið er í gönguferðir. Stúlkan hafi svo handknúinn stól heima hjá sér. Á það er bent í kæru að nokkuð algengt sé að farið sé í vettvangsferðir með skólanum þar sem farið sé með rútu eða strætó en stólar sem stúlkan sé með í stólnum komist ekki í þessi farartæki. Því sé nauðsynlegt að stúlkan fái annan handknúinn hjólastól sem geymdur verði í skólanum og sem hægt sé að grípa til þegar farið er í ferðir með skólanum.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að C hafi nú þegar þrjá hjólastóla til umráða eins og reglugerð nr. 460/2003 geri ráð fyrir.  Stofnunin telji því að þörf C fyrir hjólastóla sé að fullu mætt af hálfu sjúkratrygginga.

Þegar umsókn í málinu var lögð fram voru í gildi ákvæði 38. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Verður það ákvæði því lagt til grundvallar við úrlausn máls þessa.

Samkvæmt 38. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 var það hlutverk Tryggingastofnunar ríkisins að veita styrk til að afla hjálpartækja sem nauðsynleg eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð. Á grundvelli 3. mgr. nefndrar 38. gr. var sett reglugerð nr. 460/2003 um styrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna hjálpartækja.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 460/2003 segir:

„Tryggingastofnun ríkisins greiðir styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda fólki að takast á við athafnir daglegs lífs.  Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ.á m. útivist og íþróttir). Þá er ekki veittur styrkur til að kaupa tæki sem fólk notar almennt nema þegar um er að ræða aukabúnað eða séraðlögun. Ennfremur er ekki veittur styrkur til að kaupa (auka) hjálpartæki til að hafa á heimili aðstandenda af viðkomandi býr annars staðar eða á heimavist skóla.“

Í fylgiskjali með reglugerðinni segir svo:

„TR er heimilt að greiða fyrir tvo hjólastóla, innihjólastól og útihjólastól, vegna sama einstaklings. Einstaklingar með tvo rafknúna hjólastóla geta í undantekningartilvikum fengið að auki einn handdrifinn hjólastól, s.s. ef viðkomandi er mjög virkur (t.d. sækir skóla, vinnu, dagvistur) og er algjörlega háður hjólastól.“

Lagaskilyrði 38. gr. laga 100/2007 fyrir veitingu styrks vegna kaupa á hjálpartæki er að það sé nauðsynlegt vegna þess að líkamsstarfssemi er hömluð. Ágreiningslaust er að fötlun kæranda er þess eðlis að hún er í þörf fyrir hjólastól sem hjálpartæki, enda hefur hún þrjá stóla til umráða til að mæta þörfum sínum. Rafknúinn stól sem hún notar aðallega og er að jafnaði til staðar í skólanum. Svokallaðan Trax stól sem notaður er fyrst og fremst utandyra og loks er kærandi með þriðja stólinn á heimili sínu en hann er léttur og handdrifinn. Hann hentar vel í styttri ferðir og til að taka með í bíl. Í umsókn er lögð á það áhersla að þessi stóll sé ávallt til staðar heima við. Mál þetta varðar umsókn kæranda um aukastól til notkunar vegna vettvangsferða og þess háttar í tengslum við skólahaldið.

Fyrir liggur að í öllum meginatriðum hefur verið komið til móts við kæranda hvað varðar þörf á hjólastól vegna fötlunar sinnar. Með tilliti til atvika málsins og þeirrar staðreyndar að kærandi hefur þegar þrjá stóla til ráðstöfunar verður að gera ríkar kröfur á hendur kæranda að sýna fram á nauðsyn fjórða stólsins. Máli skiptir í þessu sambandi að eðli málsins samkvæmt er takmörkuðu fé varið á fjárlögum til þessa málaflokks. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga hefur ekki verið sýnt fram á nauðsyn fjórða stólsins. Til þess er að líta að almennt er vitað með fyrirvara um vettvangsferðir á vegum skólans þar sem léttari stólsins er þörf. Almennt á ekkert að vera því til fyrirstöðu að nota stólinn sem er heima fyrir í þeim tilvikum.

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga er stjórnvöldum almennt heimilt að takmarka kostnaðarþátttöku við kaup á hjálpartækjum samkvæmt lögum um almannatryggingar enda séu reglur þar að lútandi settar með stoð í lögum og fari ekki gegn lögbundnum rétti kæranda á hjálpartæki þegar skilyrði nauðsynjar eru uppfyllt. Ennfremur verða reglurnar að vera á málefnalegum rökum reistar og á jafnræðisgrundvelli. Ákveðnu fé er varið af fjárlögum hverju sinni til að standa undir bótum almannatrygginga. Um takmarkaða upphæð er að tefla og því mikilvægt að tryggt sé að aðeins sé um kostnaðarþátttöku að ræða þegar skilyrði nauðsynjar samkvæmt lögunum eru uppfyllt.

C hefur nú þegar þrjá hjólastóla til notkunar. Að mati úrskurðarnefndar búa málefnaleg rök að baki því að takmarka styrki til kaupa á hjálpartækjum eins og gert er í framangreindri reglugerð. Samkvæmt reglugerðinni er meginreglan sú að Sjúkratryggingar Íslands greiða fyrir tvo hjólastóla, þ.e. innihjólastól og útihjólastól. Í undantekningartilvikum er heimilt að greiða fyrir þriðja hjólastólinn, þ.e. handdrifinn hjólastól. C hefur eins og áður segir nú þegar þrjá hjólastóla til notkunar og er því ekki heimilt  samkvæmt reglugerðinni að veita styrk til kaupa á fjórða hjólastólnum.

Eins og áður segir voru ákvæði 38. gr. gr. almannatrygginga í gildi er umsókn kærenda var lögð fram. Nú gilda um greiðsluþátttu Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki ákvæði 26. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 og reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1138/2008. Efnislega er þó greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna hjálpartækja óbreytt frá fyrri lögum og reglugerð.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að synja umsókn kærenda um hjólastól og sérmót í hann staðfest.

ÚRSKURÐARORÐ:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. nóvember 2008, á umsókn um styrk til kaupa á handknúnum hjólastól og sérmóti fyrir C er staðfest.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður