Úrskurður nr. 85/2009

Miðvikudaginn 30. september 2009

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Úrskurður

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru, dags. 27. febrúar 2009, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að þann 16. febrúar 2009 samþykktu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði fyrir kæranda og fylgdarmann vegna ferðar hennar frá Egilsstöðum til hjartalæknis á Landspítalanum í Reykjavík þann 6. janúar 2009. Ferðin var samþykkt með fyrirvara um að fullnægt væri skilyrðum reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Í kæru til úrskurðarnefndar kærir kærandi þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að greiða ekki heimferð fylgdarmannsins. Þann 3. mars 2009 samþykkti umboðsmaður Sjúkratrygginga Íslands umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferð sem kærandi fór á Fjórðungssjúkrahúsið á Neskaupstað í myndgreiningu þann 22. desember 2008.

Í læknisvottorði B, dags. 26. febrúar 2009, segir svo:

„22.12.2008 var A send á FSN til sneiðmyndatökurannsóknar vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir 2 dögum áður. Hún datt á vinnustað sínum og hlaut högg á höfuð. Einkenni sem komu fram í kjölfar fallsins gáfu ábendingu um sneiðmyndarannsóknina sem gerð var síðdegis 22.12.2008 á FSN. Skoðun var gerð á Heilsugæslunni Egilsstöðum 22.12.2008 fyrr um daginn. A kom til eftirlits á Heilsugæsluna Egilsstöðum 6.1.2009. Í því eftirliti greindist hægtaktur á hjartalínuriti og hún var því send á LSH samdægurs. Það var talið nauðsynlegt að hún fengi fylgd í flug. Hún komst fljótar til Reykjavíkur með farþegaflugi en með sjúkraflugi og því var sú leið valin. Dóttir hennar fór með henni í flugi til Reykjavíkur. Á LSH fékk A gangráð. Dóttir hennar flaug heim aftur degi síðar en A þurfti að vera lengur í Reykjavík því eftirlit var fyrirhugað fáeinum dögum síðar. Ekki var nauðsynlegt fyrir dóttur hennar að dvelja með henni í Reykjavík meðan hún beið eftir því að fara í fyrsta tíma eftirlits með gangráðnum. Þegar A kom til Reykjavíkur 6.1.2009 beið hennar sjúkrabíll á Reykjavíkurflugvelli sem flutti hana á LSH við Hringbraut.“

Í rökstuðningi með kæru segir:

„1. Var send með farþegaflugi til Rvíkur. Skilyrði var frá lækni að ég hefði fylgdarmanneskju með mér. Fylgdarmaður fór heim strax morguninn eftir og hefur það flugfar ekki fengist endurgreitt. Ég þurfti síðan að mæta eftir viku í eftirlit og beið í Reykjavík eftir því.

2. Var send til Neskaupstaðar og varð það niðurstaðan að ég fengi bílstjóra til að keyra mig þangað.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands með bréfi dags. 10. mars 2009. Greinargerðin er dags. 20. mars 2009. Þar segir m.a.:

„Þann 16. febrúar 2009 samþykktu Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði fyrir sig og fylgdarmann vegna ferðar til C, Hjartadeild Landspítala þann 6. janúar 2009. Var ferðin samþykkt með fyrirvara um að fullnægt væri skilyrðum reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Kærandi hefur nú kært afgreiðslu þessa til úrskurðarnefndar almannatrygginga þar sem ferð fylgdarmanns heim var ekki greidd. Sú afgreiðsla hefur nú verið leiðrétt þ.e. ferðin greidd.

Þann 3. mars 2009 samþykkti Sýslumaðurinn á Seyðisfirði (Umboðsmaður SÍ) umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði fyrir sig vegna ferðar í myndgreiningu á Fjórðungssjúkrahúsið á Neskaupstað þann 22. desember 2008. Er sú afgreiðsla kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga því reikningur sem virðist stafa frá bílstjóra hefur ekki verið greiddur.

Um ferðakostnað sjúkratryggðra sjúklinga og aðstandenda þeirra innanlands gildir reglugerð nr. 871/2004 sem sett var með stoð í almannatryggingalögum. Nú er fjallað um ferðakostnað innanlands í 30. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 en reglugerð nr. 871/2004 er enn í gildi. Samkvæmt 1. gr. reglnanna tekur Tryggingastofnun (Sjúkratryggingar Íslands) þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs ef læknir í héraði þarf að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggingar hafa gert samning við enda sé um að ræða meðferð sem stofnunin tekur þátt í að greiða.

Í 2. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um það að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili, þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, a.m.k. 20 km vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr., til greiningar, meðferðar, eftirlits og endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Greiðsluþátttakan vegna þessara ferða er útlistuð í 3. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Þar segir að 2/3 hlutar kostnaðar af fargjaldi með áætlunarferð sé greiddur eða sé eigin bifreið notuð sé 2/3 hluta kostnaðar greiddur sem miðast við ákveðinn fjölda króna á hvern ekinn kílómetra. Greiðsluhluti sjúklings skal þó ekki fyrir yfir (sic) kr. 1500,- í hverri ferð. Í 5. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar er svo fjallað um það ef sjúklingur/aðstandandi á ekki bifreið og ekki er unnt að nota almenningsfarartæki af heilsufarslegum ástæðum, t.d. vegna sýkingarhættu þá sé ¾ hluti nauðsynlegs kostnaðar endurgreiddur vegna leigubifreiðar (skemmri ferðir) eða bílaleigubíls. Ekki hefur komið fram að kærandi hafi ekki verið fær um að ferðast með almenningsfarartæki af heilsufarslegum ástæðum.

Sjúkratryggingar Íslands hafa því ekki heimild til að greiða framlagðan reikning sem hljóðar upp á kr. 16.250.- og virðist sundurliðaður þannig að aksturinn og kostnaður við hann hljóði upp á kr. 8.250.- og tímakaup bílstjóra sé kr. 2000.- á tímann (reikningur upp á fjórar klukkustundir). Einungis er heimilt að greiða fyrir svona ferð samkvæmt 3. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar eins og gert hefur verið. Almennt biður fólk maka, börn, aðra ættingja eða aðstandendur um að keyra sig þegar farið er á einkabíl.

Ekki var því unnt að verða við beiðni kæranda um að reikningur þessi yrði greiddur.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 24. mars 2009, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði fylgdarmanns kæranda vegna heimferðar frá Reykjavík til Egilsstaða. Sjúkratryggingar Íslands hafa fallist á þá kröfu kæranda. Ágreiningur í málinu lýtur að greiðslu á reikningi að fjárhæð 16.250 kr. vegna ekinna kílómetra og tímakaups bílstjóra vegna ferðar kæranda frá Egilsstöðum til Neskaupstaðar þar sem kærandi fór í myndgreiningu.

Í kæru segir kærandi að hún hafi verið send með farþegaflugi til Reykjavíkur og læknir hafi gert það skilyrði að hún hefði fylgdarmann. Fylgdarmaður hennar hafi farið með flugi frá Reykjavík til Egilsstaða daginn eftir en sjálf hefði hún dvalið lengur í Reykjavík meðan hún beið eftir að fara í eftirlit. Þá segir kærandi í kærunni að hún hafi verið send frá Egilsstöðum til Neskaupstaðar og að niðurstaðan hafi orðið að hún fengi bílstjóra til að keyra sig þangað.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til gildandi laga og reglna varðandi ferðakostnað sjúklinga og aðstandenda þeirra innanlands. Segir í greinargerðinni að greiðsla ferðakostnaðar fylgdarmanns heim hafi nú verið leiðrétt og kostnaður við ferðina endurgreiddur. Hvað varðar ferð á Neskaupstað er á það bent í greinargerðinni að stofnunin hafi ekki heimild til að greiða sérstaklega fyrir fylgdarmann og ekki sé greitt fyrir kostnað sem hlýst af því að fá bílstjóra.  

Í kæru til úrskurðarnefndar er kærð sú afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands að greiða ekki heimferð fylgdarmanns frá Reykjavík til Egilsstaða þann 7. janúar 2009. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi nú fengið endurgreiddan kostnað vegna heimferðar fylgdarmanns. Eftir stendur að ágreiningur er um ferð kæranda í myndgreiningu á Neskaupstað þann 22. desember 2008.

Heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði er í 1. mgr. 30. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 en þar segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar. Samkvæmt 2. mgr. 30. gr. skal ráðherra ákveða nánar í reglugerð frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði. Nú er í gildi reglugerð nr. 871/2004.

Samkvæmt 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er þátttaka í kostnaði fylgdarmanns takmörkuð við áætlunarferðir. Sé farið með einkabifreið er miðað við ákveðna greiðslu á ekinn kílómetra, þ.e. ákveðið kílómetragjald. Um sama gjald er að ræða hvort sem sjúklingur er einn í bílnum eða með fylgdarmann.  Heimild til sérstakrar greiðslu til fylgdarmanns við þær aðstæður er því ekki fyrir hendi. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðslu kostnaðar vegna tímakaups bifreiðarstjóra í ferð kæranda á Neskaupstað er því staðfest.

Samkvæmt 4. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segir að Tryggingastofnun ríkisins, nú Sjúkratryggingar Íslands, endurgreiði 2/3 hluta kostnaðar af fargjaldi með áætlunarferð eða sé eigin bifreið notuð 2/3 hluta kostnaðar sem miðast við 17,20 kr., á ekinn km. Greiðsluhluti sjúklings skal þó aldrei vera hærri en 1.500 kr. í hverri ferð. Samkvæmt upplýsingum Sjúkratrygginga Íslands fékk kærandi greitt vegna ferðar á Neskaupstað þann 22. desember og ferðar heim þann 23. desember 2008 2/3 af kostnaði vegna 150 km aksturs, þ.e. 75 km hvora leið og var kostnaður vegna ekins kílómetra í desember 2008 26,20 kr. Heildarkostnaður ferðar var því 3.930 kr. og hlutur kæranda 1.310 kr. Kærandi fékk því endurgreiddar 2.620 kr. vegna ferðar á Neskaupstað og er sú endurgreiðsla staðfest.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði vegna ferðar fylgdarmanns frá Reykjavík til Egilsstaða þann 7. janúar 2009 staðfest. Þá er staðfest afgreiðsla stofnunarinnar á endurgreiðslu á ferðakostnaði kæranda til Neskaupstaðar þann 22. desember 2008 og heimferðar daginn eftir.

ÚRSKURÐARORÐ:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um endurgreiðslu á kostnaði fylgdarmanns kæranda frá Reykjavík til Egilsstaða þann 7. janúar 2009 er staðfest. Afgreiðsla stofnunarinnar á endurgreiðslu á ferðakostnaði vegna ferðar kæranda á Neskaupstað þann 22. desember 2008 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður