Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 206/2023

Miðvikudaginn 11. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 24. apríl 2023, kærði B, f.h. dóttur sinnar, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. apríl 2023 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í aukagjaldi hjá sérgreinalækni.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með tölvupósti 14. apríl 2023 óskaði faðir kæranda eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í aukagjaldi hjá geðlækni kæranda. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu greiðsluþátttöku með tölvupósti þann 17. apríl 2023, á þeim grundvelli að stofnunin hefði ekki heimild til endurgreiðslu á aukagjöldum utan gjaldskrár. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni frá Sjúkratryggingum Íslands með tölvupósti 17. apríl 2023 og var hann veittur með tölvupósti þann 25. apríl 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. apríl 2023. Með bréfi, dags. 26. apríl 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. maí 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. maí 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi fari fram á að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á umsókn um greiðsluþátttöku í aukagjaldi hjá sérfræðilækni.

Í kæru er greint frá því að Sjúkratryggingar Íslands hafi neitað að greiða kæranda til baka það aukagjald sem sérfræðilæknir hafi lagt á hana vegna deilu sérfræðilækna við Sjúkratryggingar Íslands. Samkvæmt lögum greiði börn frá tveggja til sautján ára ekkert komugjald hafi þau fengið tilvísun frá lækni. Þrátt fyrir þessa lagagrein neiti Sjúkratryggingar Íslands að greiða þann aukakostnað sem hafi lagst á hana.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvæði 9. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í heilbrigðisþjónustu og annarri aðstoð sem ákveðið sé samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, reglugerðum settum samkvæmt þeim eða samningum.

Sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna, sbr. 19. gr. laga nr. 112/2008.

Þann 14. apríl 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist fyrirspurn frá föður kæranda þess efnis að kærandi hafi farið til sérgreinalæknis, sem hún hafi hitt reglulega, með tilvísun frá heimilislækni. Í póstinum vísi hann til þess að samkvæmt lögum greiði börn frá 2-17 ára ekkert komugjald hafi verið fengin tilvísun frá lækni. Þá hafi það gerst í fyrsta sinn, í síðasta viðtali við sérgreinalækninn, að kærandi hafi verið rukkuð um aukagjald vegna deilu sérfræðilækna við Sjúkratryggingar Íslands. Fyrirspurn föður kæranda hafi snúið að því hvort þetta aukagjald yrði endurgreitt af stofnuninni.

Í svari Sjúkratrygginga Íslands við fyrirspurninni, sem sent hafi verið þann 25. apríl 2023, hafi komið fram eftirfarandi rökstuðningur fyrir synjun á greiðsluþátttöku í aukagjöldum:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða fyrir þá gjaldliði sem eru í gjaldskrá stofnunarinnar sem sett er á grundvelli laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 og reglugerðar nr. 1551/2022 um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segir að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um skv. IV kafla laganna. Þar sem ekki er í gildi samningur milli Sjúkratrygginga og sérgreinalækna hafa margir þeirra ákveðið að krefja sjúklinga um aukagjöld sem Sjúkratryggingar hafa ekki heimild skv. lögum og reglugerðum til þess að endurgreiða.

Á kvittun sem þú fékkst vegna tímans ættu að vera upplýsingar um hversu mikil greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga er, sem er í samræmi við reglugerð og gjaldskrá, en því miður hafa Sjúkratryggingar ekki heimild til frekari greiðsluþátttöku.“

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taki sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Séu samningar ekki fyrir hendi sé í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefi út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laganna. Enginn rammasamningur sé í gildi á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa og sé greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands því ákvörðuð á grundvelli gjaldskrár.

Reglugerð nr. 1551/2022 um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, eigi því ekki við í tilviki kæranda þar sem hún gildi um heilbrigðisþjónustu hjá sjálfstætt starfandi læknum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi samið við, sbr. 1. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar. Þar sem sérgreinalæknar séu nú án samnings gildi reglugerð nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfi án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, með síðari breytingum. Samkvæmt 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar greiði Sjúkratryggingar Íslands ekki önnur eða hærri gjöld en kveðið sé á um í gjaldskrá stofnunarinnar. Gildandi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir þjónustu sérgreinalækna, sem ekki hafi verið samið um, sé nr. 1257/2018 og þar séu skilgreind þau verk sem stofnuninni sé heimilt að taka þátt í að greiða. Í gjaldskránni séu aukagjöld vegna deilu sérgreinalækna við Sjúkratryggingar Íslands ekki tilgreind og falli þau því ekki undir þá gjaldliði sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nái til. Við mat á beiðni um greiðsluþátttöku hafi Sjúkratryggingar Íslands einnig horft til fyrri úrskurða úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. mál nr. 186/2021, þar sem synjun Sjúkratrygginga Íslands á endurgreiðslu komugjalds til sérgreinalæknis var staðfest. Það sé því mats stofnunarinnar að ekki sé heimilt að samþykkja endurgreiðslu umræddra aukagjalda hjá sérgreinalækni.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að stofnuninni sé ekki heimil greiðsluþátttaka í aukagjöldum sérgreinalækna sem sett séu til viðbótar við gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. apríl 2023 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í aukagjaldi hjá sérgreinalækni.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Séu samningar ekki fyrir hendi er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laganna. Enginn rammasamningur var í gildi á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa þegar sótt var um greiðsluþátttöku fyrir kæranda og var greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands því ákvörðuð á grundvelli gjaldskrár.

Reglugerð nr. 1551/2022 um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu á ekki við í tilviki kæranda þar sem hún gildir um heilbrigðisþjónustu hjá sjálfstætt starfandi læknum sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samið við, sbr. 1. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar. Þar sem sérgreinalæknar voru án samnings þegar sótt var um greiðsluþátttöku gilti þágildandi reglugerð nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, með síðari breytingum. Samkvæmt 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands ekki önnur eða hærri gjöld en kveðið er á um í gjaldskrá stofnunarinnar. Gildandi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir þjónustu sérgreinalækna, sem ekki hefur verið samið um, er nr. 1257/2018 og þar eru skilgreind þau verk sem stofnuninni er heimilt að taka þátt í að greiða. Í gjaldskránni eru aukagjöld ekki tilgreind og falla þau því ekki undir þá gjaldliði sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nær til. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna aukagjalda hjá geðlækni kæranda.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. apríl 2023 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í aukagjaldi hjá sérgreinalækni staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A um greiðsluþátttöku vegna aukagjalds hjá sérgreinalækni, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson