Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 326/2018

Miðvikudaginn 6. febrúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 11. september 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. júní 2018 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem fór fram á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. júní 2018, voru kæranda metnar þjáningabætur fyrir X dag án rúmlegu á tímabilinu X til X. Tímabil tímabundins atvinnutjóns var metið X dagur á sama tímabili. Varanlegur miski kæranda var metinn til 4 stiga og varanleg örorka 5%. Annað fjártjón kæranda var metið X krónur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. september 2018. Með bréfi, dags. 13. september 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 4. október 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. október 2018, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi telur ljóst að varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé hærri en 4 stig og varanleg örorka hærri en 5% og varanlegar afleiðingar hans megi að stórum hluta rekja til þess að hann hafi verið vangreindur í nokkrar vikur.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags.  15. júní 2018, var fallist á að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Niðurstaðan hafi þó verið að sú töf sem varð á því að kærandi fengi rétta greiningu hefði einungis valdið honum 4 stiga varanlegum miska og 5% varanlegri örorku. Til grundvallar þessari niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands lá matsgerð B læknis, dags. X 2018. Kærandi kveðst á engan hátt geta fallist á framangreinda niðurstöðu og telur afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafa verið ranglega metnar af Sjúkratryggingum Íslands.

Kærandi byggir kröfu sína um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á 2. og 3. gr. sjúklingatryggingarlaga. Í 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til meðal annars: Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í 3. gr. sjúklingatryggingarlaga segir að greiða skuli bætur í þeim tilvikum sem sjúkdómsgreining er ekki rétt í þeim tilvikum sem nefnd eru í 1. og 2. tölul. 2. gr. laganna.

Kærandi kveðst hafa slasast á [... fæti í [...] þann X og daginn eftir leitað á bráðamóttöku Landspítala. Við læknisskoðun hafi kærandi verið verkjaður og bólginn í [...] rist og ökkla, en engin brot hafi greinst. Vegna verkja hafi tjónþoli ítrekað leitað til heimilislæknis og til lækna á Landspítala, en ekki fengið rétta greiningu fyrr en í X þegar hann var greindur með [...].  Allan þann tíma sem kærandi var vangreindur hafi hann stigið í og gengið um á brotnum fæti. Fyrst um sinn hafi hann enga læknismeðferð fengið, í X hafi hann fengið teygjusokk og ekki verið settur í gips fyrr en rétt greining hafi fengist í X. Kærandi hafi því lagt álag á fótinn allan þann tíma sem hann var vangreindur og það hafi verið til þess fallið að valda honum varanlegu líkamstjóni. Það verði að teljast skaðlegt að kærandi hafi gengið um og stigið í fót sem hafi verið með [...]. Kærandi telji augljóst að þeir áverkar sem hann hlaut í slysinu hafi versnað verulega og varanlega við það álag sem hann setti á brotinn fótinn allan þann tíma sem hann var vangreindur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. júní 2018 segir að ljóst sé af gögnum málsins að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, þ.e. nokkurra vikna töf á greiningu, hafi valdið tjónþola varanlegu heilsutjóni sem rétt sé að meta til 4 stiga varanlegs miska og 5% varanlegrar örorku. Kærandi sé ósammála niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji ljóst af gögnum málsins að sú töf sem hafi orðið á réttri greiningu hafi valdið honum mun hærri varanlegum miska og varanlegri örorku. 

Varðandi mat á varanlegum miska þá sé kærandi að glíma við stöðuga verki í [...] fæti. Kveðst hann fá verki í fótinn í hverju skrefi og þessir verkir fari síðan versnandi þegar líði á daginn. Hann eigi erfitt með að ganga í stigum, á ósléttu undirlagi og hann geti ekki gengið lengur en í 20-30 mínútur í senn. Þá geti hann hvorki hlaupið né [...], líkt og hann gerði áður. Auk þess vakni hann oft á nóttu vegna fótapirrings sem sé verri í [...] fæti. Við læknisskoðun á matsfundi hjá B hafi kærandi fundið fyrir verkjum í [...] rist þegar hann var beðinn um að ganga á táberginu. Þá voru til staðar þreifieymsli á [...] rist og einnig á [...] Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé við mat á varanlegum miska vegna [...] ristarinnar vísað til þess að kærandi hafi hlotið [...]. Varðandi matið á einkennum kæranda í [...] rist sé vísað til liðar D.2.1.13. í dönskum miskatöflum og komist að þeirri niðurstöðu að um 8 stiga varanlegan miska sé að ræða. 4 stig séu vegna slyssins og 4 stig vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Kærandi telji að við matið hafi borið að líta til ofangreinds liðar í dönskum miskatöflum, en einnig hafi þurft að líta til liðar VII.B.c.2. í miskatöflum örorkunefndar þar sem stífun á ökkla sé metin til 10 stiga varanlegs miska. Kærandi hafi þurft að gangast undir staurliðsaðgerð, þ.e. stífun á [...] Í vottorði aðgerðarlæknisins C komi fram að slík aðgerð sé til þess fallin að valda varanlegum stirðleika í fætinum. Við mat á miska hafi þurft að taka tillit til þessa og verði það gert að mati kæranda með því að líta til ofangreinds liðar í miskatöflunni og meta að álitum aukinn miska vegna staurliðs í rist kæranda. Með vísan til þessa og í ljósi alvarleika einkenna í [...] rist telji kærandi að einkennin séu verulega vanmetin í hinni kærðu ákvörðun. Kærandi bendi á að samkvæmt fyrirliggjandi sjúkraskrá frá heilsugæslu hafi hann ekki leitað til læknis og eigi hann engar lækniskomur vegna einkenna í [...] rist í sinni sjúkrasögu og hafi hann því verið heilsuhraustur hvað [...] rist varðar. Við miskamatið verði að taka fullt tillit til fyrra heilsufars kæranda. Kærandi telji einnig að andleg einkenni sem hann hafi verið að glíma við eftir sjúklingatryggingaratburðinn eigi að vera metin til miska. Í fyrirliggjandi gögnum komi fram að vegna líkamlegs og andlegs ástands kæranda hafi honum verið vísað til VIRK og hafi meðferð þar hafist í X. Hann hafi þá verið að upplifa kvíða og vonbrigði vegna hamlandi einkenna sinna í [...] fæti. Þá hafi kærandi verið til meðferðar hjá D sálfræðingi í kjölfar sjúklingatryggingaratburðarins og meðal gagna málsins sé vottorð frá honum, dags. X 2018. Þar komi fram að kærandi hafi leitað til hans árið X vegna kvíða vegna óvissuástands um framtíðina og batahorfur. Á matsfundi hjá B hafi kærandi lýst andlegu ástandi sínu á þann veg að stöðug líkamleg vanlíðan hafi lagst þungt á hann andlega og hann upplifi sig reiðan og pirraðan. Það sé því rangt sem fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að andleg einkenni kæranda hafi að mestu gengið til baka. Hið rétta sé að kærandi sé enn að glíma við andlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Kærandi telji að rétt hefði verið að meta andleg einkenni sem rakin verða til atburðarins til varanlegs miska.

Kærandi telji að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands varðandi varanlega örorku sé beinlínis röng. Það geti ekki staðist að varanleg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé einungis 5% þar sem geta hans til tekjuöflunar sé mjög skert. Kærandi bendi á að þegar hann varð fyrir sjúklingatryggingaratburðinum hafi hann verið X og í fullu starfi við [...]. Í þessu starfi hafi hann þurft að geta reitt sig verulega á [...] fótinn, enda um [...]. Kærandi hafi í gegnum ævina unnið [...]. Hann hafi starfað við [...] undanfarin ár. Tekjur hans síðustu árin fyrir sjúklingatryggingaratburðinn hafi verið bilinu X króna á ári.

Eftir slysið hafi kærandi verið óvinnufær nánast öll árin X, X og X, utan þess að hann reyndi að fara í X% starf í X en þurfti frá að hverfa vegna einkenna sinna. Kærandi hafi ekki getað snúið aftur til vinnu fyrr en í X og þá hafið störf sem [...]. Þegar matsfundur hjá B hafi farið fram íX 2018 hafði ekki reynt á vinnugetu kæranda en vegna einkenna sinna í [...] fæti kveðst hann eiga í erfiðleikum með [...]. Hvort sem kærandi verði áfram í [...], líkt og hann hefur starfað við undanfarin ár, sé ljóst að hann muni eiga verulega erfitt uppdráttar á vinnumarkaði vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Sú skerðing sem hafi orðið á tekjuöflunarhæfi kæranda sé svo mikil að telja verði að mat Sjúkratrygginga Íslands varðandi varanlega örorku, þ.e. að varanleg örorka sé 5%, sé of lágt og með öllu óraunhæft miðað við þá tekjuskerðingu sem kærandi komi til með að verða fyrir í framtíðinni vegna einkenna sinna.

Kærandi telji það liggja í augum uppi að hann hafi hlotið varanlegan skaða af því að hafa verið með ómeðhöndlað brot í [...] rist í svo langan tíma sem varð raunin. Þegar hann hafi loksins verið greindur á réttan hátt hafi hann verið búinn að ganga á fætinum og reyna á hann í lengri tíma. Hann hafi ekkert gips fengið og engin fyrirmæli um að hann ætti að hlífa fætinum. Þegar kærandi hafi loks fengið rétta greiningu í X hafi tjón hans því verið orðið mun meira heldur en það hefði orðið ef hann hefði verið greindur á réttan hátt í upphafi. Þar með sé ljóst að sú töf sem varð á réttri greiningu hafi ein og sér valdið miklu líkamstjóni. Kærandi byggir á því að ef hann hefði í upphafi fengið rétta greiningu hefði hann að sama skapi fengið rétta meðhöndlun. Allar líkur verði að telja á því að með réttri meðhöndlun hefði hann jafnað sig að fullu af því broti sem hann hlaut á [...] rist í slysinu í X. Undir þetta sé tekið í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem fram komi að rétt hefði verið að kærandi hefði strax fengið viðeigandi gipsumbúðir og fyrirmæli um að hlífa fætinum.

Þrátt fyrir þetta hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að einungis helming þeirra varanlegu einkenna sem kærandi sé með í [...] fæti sé að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins. Þessu sé kærandi ósammála en hann telji stóran hluta varanlegra einkenna að rekja til vangreiningar. Telur hann að ef hann hefði fengið rétta greiningu og meðhöndlun í upphafi væru varanlegar afleiðingar engar, eða í það minnsta mjög litlar.

Í kjölfar réttrar greiningar hafi kærandi verið settur í gips og sendur til C bæklunarlæknis. Læknirinn hafi reynt ýmis meðferðarúrræði en án árangurs. Að lokum hafi læknirinn framkvæmt staurliðsaðgerð á [...] fæti kæranda. Þrátt fyrir aðgerðina sé kærandi ekki einkennalaus í dag, X árum síðar. Hann sé enn með verki í fætinum sem hamla honum verulega.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi ljóst að sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. júní 2018 þar sem því hafi verið slegið föstu að sjúklingatryggingaratburðurinn, þ.e. X vikna töf á réttri greiningu, hafi einungis valdið helmingi varanlegs miska og varanlegrar örorku, sé röng. Kærandi telji ljóst að stóran hluta þeirra einkenna sem hann býr við í dag sé beinlínis að rekja til þeirra tafa sem orðið hafi á réttri greiningu. Því sé ljóst að varanlegur miski kæranda og varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins séu mun hærri en Sjúkratryggingar Íslands hafi komist að niðurstöðu um í ákvörðun sinni.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann X. Sótt hafi verið um bætur vegna vangreiningar á ristarbroti á Landspítalanum X.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi leitað á bráðamóttöku Landspítala X með verki í [...] fæti eftir að hafa misstigið sig [...] daginn áður. Lýst hafi verið í sjúkraskrá bólgu yfir ristinni allri en skoðun á ökkla sögð vera neikvæð, þ.e. engin brot hafi sést. Ekki hafi verið lýst neinni sérstakri skoðun á ristinni að öðru leyti en þó að fengnar hafi verið röntgenmyndir af ristinni sjálfri og þá engin brot sést. Kærandi hafi fengið bólgueyðandi lyf, verið leyft að tylla í fótinn og ráðlagt eftirlit hjá „sínum lækni eftir þörfum“.

Kærandi hafi leitað á Heilsugæslustöðina E X vegna verkja og þá verið sendur í tölvusneiðmyndarrannsókn í F. Sú rannsókn hafi farið fram X og sýnt fram á brot í [...] en ekki verið lýst öðrum áverkamerkjum. Í sjúkraskrá frá heilsugæslunni hafi mátt sjá í nótu, dags. X, að læknir þar hafi ráðfært sig við [lækni] Landspítala vegna brotsins en sá hafi ekki talið þörf á göngugipsi svo löngu eftir slysið. Kærandi hafi því fengið teygjusokk og ráðleggingar um ástig að sársaukamörkum.

Kærandi hafi síðan leitað aftur á heilsugæslu og við frekari rannsóknir hafi komið í ljós brot í [...] og í X hafi honum aftur verið vísað á bráðamóttöku Landspítala. Þar hafi verið gerð ný tölvusneiðmyndarrannsókn og í viðbót við áður þekkt brot [...] í ristinni. Þarna hafi réttilega greinst sk. [...]. Kærandi hafi í kjölfarið fengið göngugips og verið vísað áfram til frekari meðferðar hjá C bæklunarskurðlækni.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi fyrst verið hjá C þann X og fengið þá hjá honum sprautu með staðdeyfingu og baksterum í auma [...], með takmörkuðum árangri þó. Skráð hafi verið að brotin í [...] hafi gróið en kærandi þó haldið áfram að hafa einkenni frá fætinum og verið óvinnufær vegna þessa. Kærandi hafi fengið aðra sprautu hjá C í X en X hafi verið gerð staurliðsaðgerð [...] Skráð hafi verið að eftirmeðferð hafi gengið vel og kærandi útskrifast úr eftirliti X.

Þann X hafi kærandi leitað aftur til C sem hann hafi aftur verið orðinn slæmur af verkjum. Honum hafi verið ráðlagt að nota göngustígvélið aftur, enda hafði tölvusneiðmyndarrannsókn sýnt ágætan gróanda eftir staurliðsaðgerðina. Þann X hafi verið ákveðið að fjarlægja skrúfur sem notaðar voru til að festa staurliðina og X dögum síðar hafi saumar verið fjarlægðir. Skráð hafi verið að líðan kæranda hafi í kjölfarið orðið betri og að hann gengi óhaltur.

Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4 og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. júní 2018, hafi varanlegur miski kæranda verið metinn 4 (fjögur) stig og varanleg örorka 5% (fimm af hundraði). Þá hafi tímabil þjáningabóta verið metið X dagur, batnandi án þess að vera rúmliggjandi. Tímabil tímabundins atvinnutjóns hafi einnig verið metið X dagur. Stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn X.

Við gerð hinnar kærðu ákvörðunar hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn ásamt því sem fram hafi komið í viðtali og skoðun kæranda hjá B bæklunarskurðlækni, [...] þann X 2018. Varðandi umfjöllun um forsendur niðurstöðu vísist í hina kærðu ákvörðun og gögn sem ákvörðunin byggir á. 

Af kæru verði ráðið að í málinu sé uppi ágreiningur um mat Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins. Kærandi telji að mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska og varanlegri örorku sé of lágt miðað við þær afleiðingar sem hann glími við í raun.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska, skv. 4. gr. skaðabótalaga

Samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga sé varanlegur miski metinn út frá læknisfræðilegu sjónarmiði og til þess litið hversu miklum erfiðleikum tiltekið tjón valdi í lífi tjónþola. Miða eigi við heilsufar tjónþola þegar það sé orðið stöðugt. Um sé að ræða almennt mat í þeim skilningi að sambærileg meiðsl eigi almennt að leiða til sama miskastigs hjá tveimur eða fleiri einstaklingum, enda þótt svigrúm sé til frávika þegar sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Við mat á varanlegum miska sé miðað við miskatöflur örorkunefndar (2006) og hliðsjónarrit þeirra.

Ljóst sé að kærandi hafi hlotið alvarlegan áverka í kjölfar frítímaslyss X, þ.e. [...]. Þessir áverkar séu oft til vandræða og skilji eftir sig varanleg mein þótt þeir greinist strax í upphafi. Það hafi hins vegar verið mat Sjúkratrygginga Íslands að líkur á vandræðum og varanlegum meinum aukist ef greining dregst, líkt og í tilviki kæranda. Skiptingu varanlegs tjóns á milli upphaflegs áverka annars vegar og sjúklingatryggingaratburðar hins vegar hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki verið hægt að meta nema að álitum. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið litið svo á að helmingur hins varanlega tjóns yrði rakinn til upphaflegs áverka og helmingur til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar. Hvergi sé að finna umfjöllun um afleiðingar [...] í íslensku miskatöflunum en í þeim dönsku séu afleiðingar slíks áverka metnar til 8 stiga miska, sbr. lið X. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaratburðarins því réttilega verið metinn 4 (fjögur) stig.

Í kæru komi fram að kærandi telji að einnig hafi átt að líta til liðar VII.B.c.2. í miskatöflum örorkunefndar þar sem stífun á ökkla sé metin til 10 stiga varanlegs miska. Kærandi hafi síðar þurft að gangast undir staurliðsaðgerð, þ.e. [...]. Sjúkratryggingar Íslands bendi á það, sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun, að ljóst sé að mati stofnunarinnar að kærandi hefði þurft að gangast undir umrædda aðgerð hvort sem er þar sem kærandi hafði orðið fyrir varanlegum áverka á fætinum í slysinu í X. Ástæða aðgerðarinnar hafi ekki verið hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, þ.e. X mánaðar töf á réttri greiningu, heldur upphaflegi áverkinn.

Samkvæmt kæru sé kærandi enn að glíma við andlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Kærandi telji að rétt hefði verið að meta andleg einkenni, sem rakin verði til atburðarins, til varanlegs miska. Sjúkratryggingar Íslands benda á að samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi tvisvar leitað til sálfræðings X í kjölfar slyssins í X og skráð hafi verið að helsta vandamál hjá kæranda væri kvíði vegna óvissuástands um framtíðina og batahorfur. Ekki hafi verið að sjá af gögnum málsins að kærandi hafi verið til frekari meðferðar vegna andlegra erfiðleika. Í svörum kæranda við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands hafi komið fram að kærandi væri hættur að taka þunglyndislyf og þá hafi komið fram í viðtali og skoðun hjá B að kærandi væri í þann mund að hefja störf sem [...]. Sjúkratryggingar Íslands hafi bent á í hinni kærðu ákvörðun að það væru eðlileg viðbrögð við alvarlegum áverka að hann hefði neikvæð áhrif á andlega líðan í upphafi en ekki hafi verið litið svo á að andlegt tjón í kjölfar áverkans yrði varanlegt. Þá hafi einnig borið að líta til annarra áfalla í lífi kæranda, sér í lagi á árinu X, sem hafi einnig verið til þess fallin að valda andlegri vanlíðan. Við mat á varanlegum afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins í hinni kærðu ákvörðun hafi því ekki verið litið til andlegs tjóns.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku, skv. 5. gr. skaðabótalaga

Við mat á varanlegri örorku skuli líta til þeirra kosta, sem tjónþoli eigi til að afla sér tekna með vinnu, sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við. Matið snúist um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu hans til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns – eða, að öðrum kosti, að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Við þetta mat beri meðal annars að taka hæfilegt tillit til félagslegrar stöðu tjónþolans, aldurs hans, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðlis líkamstjóns og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skuli metnir þeir kostir sem tjónþola bjóðast eða kunni hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt beri að gæta þess að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvíli sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt sé að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Við mat á varanlegri örorku hafi verið litið til þess að kærandi hafi verið X ára þegar hann varð fyrir því tjóni sem fjallað var um í hinni kærðu ákvörðun. Kærandi hafi stundað nám í [...]. Hann hafi unnið [...] síðustu ár. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið óvinnufær í kjölfar slyssins í X. Í X muni hann hafa reynt að vinna um það bil X% starf en það hafi hins vegar ekki gengið. Samkvæmt gögnum málsins hafi það ekki aðeins verið vegna verkja í fæti heldur hafi kærandi einnig verið slæmur í baki og hnjám sem sé slysinu í X óviðkomandi. Í X 2018 hafi kærandi hafið störf sem [...]. Þá hafi komið fram í viðtali og skoðun hjá B að kærandi þekkti þá vinnu og kvaðst treysta sér í þess konar vinnu.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki verði öll einkenni kæranda rakin til sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. tafar á réttri greiningu, þar sem gera verði ráð fyrir að aflahæfi hefði verið skert þótt sjúklingatryggingaratburður hefði ekki átt sér stað þar sem kærandi hafi upphaflega hlotið alvarlegan áverka í slysinu í X. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé staða kæranda lakari en ella vegna ástandsins í [...] fæti. Hann hafi hins vegar aflað sér menntunar og reynslu sem veiti honum tækifæri á vinnumarkaði. Að öllu virtu hafi hann þó verið talinn búa við varanlega örorku vegna ástandsins í [...] fæti og hún verið talin hæfilega metin, að álitum, 10%. Varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins hafi því verið talin réttilega metin 5% (fimm afhundraði).

Aðrar athugasemdir

Í kæru komi fram eftirfarandi:

„Allar líkur verði að telja á því að með réttri meðhöndlun hefði hann jafnað sig að fullu á því broti sem hann hlaut á [...] rist í slysinu í X. Undir þetta er tekið í ákvörðun SÍ, þar sem fram kemur að rétt hefði verið að umbj. minn hefði strax fengið viðeigandi gipsumbúðir og fyrirmæli um að hlífa fætinum."

Sjúkratryggingar Íslands geti ekki fallist á það að hafa tekið undir umrædda fullyrðingu og vísi til umfjöllunar í hinni kærðu ákvörðun sem ber heitið „Forsendur niðurstöðu“. Þar komi fram að vangreining hafi upphaflega leitt til þess að kærandi fékk ranga meðferð við áverka sínum, þ.e. fékk ekki gipsumbúðir og fyrirmæli um að hlífa fætinum. Það hafi endurtekið komið fram í hinni kærðu ákvörðun að upphaflegi áverki kæranda í kjölfar slyssins í X hafi verið þess eðlis að hann teljist vera bæði alvarlegur og varanlegur. Í hinni kærðu ákvörðun sé einnig á það bent að [...] séu oft til vandræða þótt þeir greinist strax í upphafi en líkur á erfiðleikum aukist ef greining dragist. Það hafi gerst í tilviki kæranda og hafi afleiðingar tafarinnar verið réttilega metnar í hinni kærðu ákvörðun.

Að mati Sjúkratryggingar Íslands sé ekkert komið fram í máli þessu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Við gerð hinnar kærðu ákvörðunar hafi, eins og áður hafi komið fram, verið tekið mið af því sem fram hafi komið í umræddri skoðun og læknisfræðilegum gögnum málsins. Varðandi nánari rökstuðning vísast í hina kærðu ákvörðun, dags. 15. júní 2018.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítala X. Kærandi telur að varanlegar afleiðingar atviksins hafi verið vanmetnar í hinni kærðu ákvörðun.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. júní 2018, segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„[...] er alvarlegur áverki á rist þar sem saman fara brot [...]. Þessir áverkar greinast oft ekki við fyrstu skoðun enda geta þeir verið erfiðir í greiningu. Læknar þurfa þó að „hafa áverkana bak við eyrað“ við meðhöndlun ristaráverka. Svo virðist ekki hafa verið á bráðamóttöku LSH X og verður að telja lýsingu á skoðun í sjúkraskrá ófullnægjandi. Í ljósi þess að síðar kom í ljós að tjónþoli var [...] er að mati SÍ óhjákvæmilegt að líta öðruvísi á en svo að það hafi átt sér stað vangreining. Sú vangreining leiddi til rangrar meðhöndlunar, en rétt hefði verið að tjónþoli hefði fengið strax viðeigandi gipsumbúðir og fyrirmæli um að hlífa fætinum.

Réttri greiningu var því ekki náð fyrr en í X og beiting réttrar meðferðar hafði þá tafist. Þessir áverkar eru oft til vandræða þótt þeir greinist strax í upphafi en líkur á erfiðleikum aukast ef greining dregst. Í þessu fellst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatrygginu, og er tjónsdagsetning ákveðin X.“

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Samkvæmt gögnum málsins leitaði tjónþoli tvisvar til sálfræðings X í kjölfar slyssins í X og skráð var að helsta vandamálið hjá tjónþola væri kvíði vegna óvissuástands um framtíðina  og batahorfur. Samkvæmt skoðun og viðtali B við tjónþola á áðurnefndum matsfundi er ljóst að líðan tjónþola er nú betri, bæði líkamlega og andlega og var hann í þann mund að hefja störf sem [...]. Við mat á varanlegum afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins verður því ekki litið til andlegs tjóns. SÍ telja að það vera eðlilega viðbrögð við alvarlegum áverkum að það hafi neikvæð áhrif á andlega líðan í upphafi og er ekki litið svo á að andlegt tjón verði varanlegt. Þá ber einnig að líta til annarra áfalla í lífi tjónþola, sér í lagi á árinu X, sem eru einnig til þess fallin að valda andlegri vanlíðan.

Eins og fram hefur komið hér að framan er valið að skipta varanlegum afleiðingum til helminga milli upphafslegs áverka annars vegar og sjúklingatryggingaratburðar annars vegar. Hvergi er að finna umfjöllun um afleiðingar [...] í íslensku miskatöflunum en í þeim dönsku eru afleiðingar slíks áverka metnar til 8 stiga miska, sbr. liður X. Að mati SÍ er varanlegum miski vegna sjúklingatryggingaratburðarins því réttilega metinn 4 (fjögur) stig.“

Kærandi gerir athugasemdir við framangreint mat og telur að hann búi jafnframt við varanlegar andlegar afleiðingar í kjölfar sjúklingatryggingaratviksins.

Kærandi bendir á að hann hafi þurft að gangast undir staurliðsaðgerð en samkvæmt vottorði C aðgerðarlæknis sé slík aðgerð til þess fallin að valda varanlegum stirðleika í fæti. Að mati kæranda hafi því einnig þurft að líta til liðar VII.B.c.2. í miskatöflum örorkunefndar þar sem stífun ökkla sé metin til 10 stiga varanlegs miska. Þá telji kærandi að andleg veikindi hans, sem rekja megi til sjúklingatryggingaratviksins sem hann glími enn við, hafi átt að meta til varanlegs miska.

Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að við mat á heilsutjóni kæranda hafi verið leitað álits B bæklunar- og handaskurðlæknis.

Í greinargerð X segir um hið meinta andlega tjón:

„Ekki verður litið til andlegs tjóns enda eðlileg viðbrögð við alvarlegum áverka að síga niður andlega í upphafi og er ekki litið þannig á að andlegt tjón verði varanlegt. Er það einnig með tilliti til þess að önnur áföll í lífi tjónþola svo sem [...] á árinu X eru einnig til þess fallin að valda andlegri vanlíðan“

Í gögnum málsins liggur fyrir bréf frá sálfræðingi vegna viðtala sem kærandi sótti X og X í kjölfar sjúklingatryggingaratviksins. Í bréfinu kemur fram að helsta vandamál kæranda sé kvíði vegna óvissuástands um framtíðina og batahorfur. Frekari gögn liggja ekki fyrir frá sálfræðingnum. Ekki liggja heldur fyrir gögn frá læknum um varanleg geðræn vandamál eftir umrætt slys.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur því að ekki liggi fyrir gögn í máli þessu sem staðfesti að kærandi búi við varanlegar andlegar afleiðingar vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Skoðun B læknis á kæranda er lýst með eftirfarandi hætti í greinargerð hans til Sjúkratrygginga Íslands:

„Tjónþoli kemur vel fyrir á matsfundi, er reyndar greinilega svolítið ör og stressaður en hann gefur ágætlega greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Geðslag virðist eðlilegt.

Hann gengur óhaltur af biðstofu og inn í skoðunarherbergi, getur gengið á tábergi og á hælum en finnur fyrir meiri verk í [...] rist þegar hann gengur á tábergi en þegar hann gengur venjulega.

Í réttstöðu er ekki að sjá neinar stöðugskekkjur og ekki nein merki um vöðvarýrnanir. Það er engin þreifieymsli í háls eða herðarblöðum og ekki bakvöðvum fyrr en komið er niður í neðri hluta mjóbaks. Engin bankeymsli eru yfir hryggtindum.

Gróf skoðun á mjöðmum og hnjám er eðlileg. Skoðun á ökklum er einnig eðlileg beggja vegna. Hreyfing í neðanvöluliðnum er eðlileg beggja vegna. Ekki er að sjá þrota í fótum.

Á [...] rist er X cm langt ör, langlægt, á [...]. Þar við væg þreifieymsli og svo einnig þegar þreifað er [...]. Hann lýsir skertu snertiskyni handan við (distalt við) örið, en finnur þá vel fyrir snertingu á því svæði þótt það sé daufara.“

Í íslensku miskatöflunni er ekki að finna mat á afleiðingum áverka á [...], en í hliðsjónarriti hennar, þ.e. dönsku miskatöflunni er fjallað um slíka áverka undir lið X. og afleiðingar þeirra metnar til 5-8% miska. Sjúkratryggingar Íslands meta afleiðingar áverka kæranda til 8 stiga en skipta varanlegum afleiðingum til helminga milli upprunalega áverkans og sjúklingatryggingaratviksins. Varanlegur miski kæranda vegna sjúklingatryggingaratviksins hafi því verið metinn 4 stig. Að mati kæranda hefði einnig átt að líta til liðar VII.B.c.2. í miskatöflum örorkunefndar þar sem stífun á ökkla er metin til 10% varanlegs miska. Engin gögn liggja þó fyrir um að kærandi hafi hlotið áverka á ökkla eða gengist undir skurðaðgerðir sem valdið hafi stífun á ökklalið.

Með hliðsjón af lýsingu á einkennum kæranda í framangreindri skoðun telur úrskurðarnefnd velferðarmála að miski kæranda stafi af áverka á [rist] en ekki ökklalið. Slíkir áverkar eru þekktir fyrir háa tíðni varanlegra vandamála, svo sem verkja, jafnvel þótt greiningu og meðferð sé hagað eins og best verður á kosið. Töf á greiningu eins og kærandi varð fyrir er til þess fallin að auka líkur á slíkum vandamálum. Því þykir hæfilegt að meta varanlegan miska eða læknisfræðilega örorku kæranda vegna eftirstöðva áverkans að fullu til 8 stiga samkvæmt lið X í dönsku miskatöflunni og að helming þess megi rekja til áverkans sem slíks en helming, 4 stig, til sjúklingatryggingaratviksins.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra (RSK) hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Í svörum tjónþola við spurningarlista SÍ kom fram að tjónþoli hafi farið í [...]. Hann hefur unnið við [...] síðustu ár. Samkvæmt gögnum málsins var tjónþoli óvinnufær í kjölfar slyssins í X. Í X mun hann hafa reynt að vinna um það bil X% starf en það hafi hins vegar ekki gengið. Samkvæmt gögnum málsins var það hins vegar ekki aðeins vegna verkja í fæti heldur var tjónþoli einnig slæmur í baki og hnjám. Tjónþoli komst þá í samband við VIRK og fékk þar sjúkraþjálfun. Að sögn tjónþola ætlaði hann sér að læra [...] en hann kveðst hafa farið langt niður andlega og [...]. Hann lauk því ekki endurhæfingarprógrammi sínu hjá VIRK þar sem hann þurfti að finna vinnu. Í X síðastliðnum hóf hann störf sem [...]. Að sögn tjónþola þekkir hann þá vinnu og kvaðst treysta sér til þesskonar vinnu. Tjónþoli stefnir síðan á að byrja að vinna aftur hjá G X og ef til vill [...].

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hann varð fyrir tjóni, sem fjallað hefur verið um. Af gögnum málsins er ljóst að ekki verða öll einkenni tjónþola rakin til sjúklingatryggingaratburðarins þar sem gera verður ráð fyrir að aflahæfi hefði verið skert, þótt sjúklingatryggingaatburður hefði ekki átt sér stað, þar sem tjónþoli hlaut upphaflega alvarlegan áverka í slysinu í X. Að mati SÍ er staða tjónþola á vinnumarkaði lakari en ella vegna ástandsins í [...] færi, hann hefur hins vegar aflað sér menntunar og reynslu sem veita honum tækifæri á vinnumarkaði. Að öllu virtu er hann þó talinn búa við varanlega örorku vegna ástandsins í [...] fæti og telst hún í heildina hæfilega metin, að álitum, 10%. Varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins er því réttilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi nánast alveg verið frá vinnu eftir tjónsatburð. Hins vegar verður ekki séð að óvinnufærni hans sé alfarið hægt að rekja til tjónsatburðar og sjúklingatryggingaratviks. Úrskurðarnefndin telur að einkenni kæranda í kjölfar þessara tveggja atvika séu til þess fallin að hafa áhrif á aflahæfi hans og telur nefndin hæfilegt að meta varanlega örorku 10% í því tilliti. Þá telur nefndin hið sama gilda um örorkumatið og gildir við miskamatið hvað varðar helmingaskiptingu matsins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að varanleg örorka sé réttilega metin í hinni kærðu ákvörðun, þ.e. 5% vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. júní 2018 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson