A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 13. febrúar 2006 kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um styrk vegna hjálpartækja, þ.e. rúms.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dags. 30. nóvember 2005 sótti kærandi um styrk vegna kaupa á rúmi. Tryggingastofnun synjað um þátttöku með bréfi dags. 14. desember 2005. Ástæða synjunar er sögð sú að rúm það sem kærandi keypti falli ekki undir reglur Tryggingastofnunar ríkisins um hjálpartæki og greiðsluþátttaka því ekki heimil. B, sjúkraþjálfari, óskaði f.h. kæranda rökstuðnings Tryggingastofnunar fyrir synjun. Svar stofnunarinnar er dags. 30. janúar 2006 og er þar rakið að stofnunin geri samninga í kjölfar útboðs um sjúkrarúm fyrir sjúkratryggða einstaklinga og gildi þeir samningar um tiltekin sjúkrarúm við ákveðin fyrirtæki (C ehf. og C ehf.).

Enginn rökstuðningur fylgdi kæru.

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 15. febrúar 2006. Barst greinargerð dags. 28. febrúar 2006. Þar segir m.a.:

„Með bréfi, dagsettu 15. febrúar sl. óskar úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins (TR) vegna kvörtunar á afgreiðslu umsóknar A um sjúkrarúm. Hjálpartækjanefnd gerir greinargerð þessa fyrir hönd stofnunarinnar.

Áðurnefndri umsókn var synjað 14. desember 2005 á á grundvelli reglugerðar heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytis nr. 460/2003 um styrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna hjálpartækja. Hún kveður endanlega á um hvaða hjálpartæki er unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta TR og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það á við. Meta skal eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveður reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þarf í hverju tilfelli. Í reglugerðinni kemur fram að einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni er styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir.

A og eiginkona hans festu kaup á hjónarúmi með ýmsum stillimöguleikum hjá fyrirtækinu E. Heimild til veitingar styrks til kaupa á slíku rúmi er ekki að finna í reglugerð nr. 460/2003. TR hefur gert samninga í kjölfar útboðs um kaup á sjúkrarúmum og skv. 4. gr. reglugerðarinnar er styrkur TR til kaupa á slíku hjálpartæki háður því, að tækið sé fengið hjá tilgreindu samningsbundnu fyrirtæki. Ekki hafa verið gerðir samningar við fyrirtækið E og umsótt rúm er hvergi til í samningum sem TR hefur gert í kjölfar útboðs á sjúkrarúmum. TR hefur í útboðsgögnum fyrir kaup á sjúkrarúmum skilgreint sjúkrarúm þannig: Sjúkrarúm eru með rafknúna hæðarstillanlega lyftu sem er í undirstelli á hjólum. Rúmbotnarnir eru fjórskiptir með höfðalagi, mjaðma-, læra- og fótahluta. Stillingar eru rafknúnar. Rúmin hafa að auki gálga og hliðargrindur og geta haft hnakkastuðning. Sjúkrarúm skulu samkvæmt útboðsgögnum uppfylla ákveðna kröfur um öryggi skv. tilskipun Evrópusambandsins um Almenn lækningatæki nr. 93/42 EEC frá 14. júní 1998 svo og skulu þau hafa verið prófuð og staðist kröfur samkvæmt Evrópustaðlinum EN 1970, Stillanleg rúm fyrir hreyfihamlaða (Ajustable beds for disabled persons - Requirements and test methods). Prófun skal framkvæmd af faggildri prófunarstofu (accredited testlaboratory) sem er viðurkennd skv. ofangreindum staðli.

Rúm frá fyrirtækinu E falla ekki undir skilgreiningu um sjúkrarúm þar sem þau eru án hæðarstillanlegrar lyftu og eru ekki með hliðargrindur.

Samningar TR um hjálpartæki heimila ekki að önnur tæki séu keypt en þau sem eru á samningi, nema í þeim tilvikum að umsamin tæki uppfylli ekki þarfir umsækjanda. Í þessu tilviku bárust engar upplýsingar um slíkt. Ef umsækjandi myndi hins vegar sækja um sjúkrarúm samkvæmt samningum TR yrði slík umsókn samþykkt þar sem TR telur að finna megi samningsbundið rúm sem hentar umsækjanda.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 2. mars 2006 og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Bárust athugasemdir kæranda þann 13. mars 2006 og hafa þær verið kynntar Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar umsókn um kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar í rúmi fyrir kæranda. Kærandi sótti um þátttöku stofnunarinnar eftir að hann hafði fest kaup á rúmi frá versluninni E en umsókn var synjað þar sem rúmið félli ekki undir skilgreiningu á sjúkrarúmum.

Í bréfi B, sjúkraþjálfara, dags. 10. janúar 2006, sem fylgdi kæru er óskað eftir þátttöku Tryggingastofnunar þar sem það rúm sem kærandi hafi fest kaup á henti honum vel með tilliti til ástands hans og færni. Einnig bæti rúmið aðstöðu þess fólks sem veitir honum aðstoð.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til 4. gr. reglugerðar 460/2003. Ekki sé um að ræða heimild til veitingar styrks vegna kaupa á rúmi eins og kærandi hafi fest kaup á. Fram kemur að Tryggingastofnun hafi gert samninga í kjölfar útboðs um kaup á sjúkrarúmum. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar sé styrkur Tryggingastofnunar til kaupa á slíku hjálpartæki háður því að tækið sé fengið hjá tilgreindu samningsbundnu fyrirtæki. Ekki hafi verið gerðir samningar við fyrirtækið E og umsótt rúm sé hvergi til í samningum sem Tryggingastofnun hafi gert í kjölfar útboðs á sjúkrarúmum. Kemur fram að rúm frá fyrirtækinu E falli ekki undir skilgreiningu á sjúkrarúmum þar sem þau séu án hæðarstillanlegrar lyftu og séu ekki með hliðargrindur. Ennfremur segir að samningar Tryggingastofnunar um hjálpartæki heimili ekki að önnur tæki séu keypt en þau sem séu á samningi nema þegar umsamin tæki uppfylla ekki þarfir umsækjanda. Ekki hafi borist upplýsingar um slíkt í tilviki kæranda. Einnig kemur fram að hefði kærandi sótt um þátttöku Tryggingastofnunar í sjúkrarúmi hefði það verið samþykkt.

Samkvæmt a. lið 1. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 skal Tryggingastofnun veita styrk til að afla hjálpartækja sem nauðsynleg eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæðinu sbr. 3. mgr. 33. gr.

Samkvæmt 41. gr. laga nr. 117/1993 er Tryggingastofnun heimilt að semja við stofnanir, fyrirtæki og einstaklinga um þjónustu. Þá segir í lagaákvæðinu að stofnuninni beri að leita bestu mögulegu kjara, að teknu tilliti til gæða, á þeim vörum og þjónustu sem hún greiðir fyrir eða tekur þátt í að greiða. Síðan segir að samninga megi gera í framhaldi af útboði.

Í 4. gr. reglugerðar 460/2003 um styrki Tryggingastofnunar vegna hjálpartækja eru ákvæði um útboð sem undanfara samninga við ákveðin fyrirtæki um kaup á vöru og þjónustu áréttuð. Í máli þessu liggur fyrir að Tryggingastofnun hefur gert samninga við tvö fyrirtæki á grundvelli útboðs vegna kaupa á sjúkrarúmum. Kærandi hefur ekki sýnt fram á að rúm frá þeim fyrirtækjum uppfylli ekki þarfir hans til hjálpartækis. Skilyrði þátttöku stofnunarinnar er að sótt sé um styrk áður en fest eru kaup á hjálpartækjum, sbr. 8. gr. reglugerðarinnar. Kemur fram í gögnum málsins að kærandi hafi undanfarin ár fengið fjölmörg hjálpartæki frá Tryggingastofnun og er því ekki um að ræða að honum hafi ekki verið kunnugt um það skilyrði greiðsluþátttöku.

Í máli þessu liggur fyrir að kærandi uppfyllir þau skilyrði sem sett eru fyrir þátttöku í sjúkrarúmi. Kærandi festi hins vegar kaup á stillanlegu rúmi sem hentar honum vel. Rúmið er, að öðru leyti en því að vera stillanlegt, ekki með sérútbúnað. Kæranda var synjað um styrk til kaupa á rúminu en hann sótti um styrk eftir að hafa fest kaup á því. Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærandi myndi fá samþykktan styrk til kaupa á sjúkrarúmi sækti hann um það.

Að mati úrskurðarnefndar er það á málefnalegum sjónarmiðum reist að leita bestu kjara um kaup á hjálpartækjum með samningum við einstaka söluaðila á grundvelli útboðs. Í útboðsferli og samningum Tryggingastofnunar á grundvelli þess felast ekki aðeins réttindi heldur einnig skyldur um kaup sjúkrarúma af samningsbundnum aðilum.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 460/2003 eru talin upp þau hjálpartæki sem unnt er að fá styrk Tryggingastofnunar til kaupa á. Töluliður 1812 varðar rúm. Kaflinn varðar eingöngu sjúkrarúm. Telur úrskurðarnefndin það í samræmi við hlutverk sjúkratrygginga samkvæmt a. lið 33. gr. laga nr. 117/1993 að takmarka kostnaðar­þátttöku í rúmum við sjúkrarúm. Rúm, líkt og það sem kærandi festi kaup á, getur ekki talist hjálpartæki í skilningi laganna. Rúmið er ekki hannað til að mæta sérstökum þörfum þeirra sem eru með hamlaða líkamsstarfsemi eða vantar útlimi, svo sem gert er að skilyrði í lagaákvæðinu. Þó svo að kærandi uppfylli heilsufarsleg skilyrði fyrir styrk til kaupa á hjálpartæki er það skilyrði fyrir samþykkt umsóknar að umrætt tæki geti talist hjálpartæki samkvæmt lögum og reglugerðum. Að mati úrskurðarnefndar er það skilyrði ekki uppfyllt í þessu máli.

Með vísan til alls framangreinds er afgreiðsla Tryggingastofnunar staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins, frá 30. nóvember 2005, á umsókn A um greiðsluþátttöku vegna rúms er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður