Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 498/2022

Miðvikudaginn 7. desember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. október 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. júlí 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 22. júní 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. júlí 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. október 2022. Með bréfi, dags. 11. október 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. nóvember 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Þann 4. desember 2022 barst viðbótargagn frá kæranda. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi glímt við heilsubrest frá barnsaldri. Um X ára aldur hafi hún greinst með barnagigt sem hafi háð henni alla tíð síðan. Kærandi hafi átt erfitt uppdráttar vegna verkja og vanlíðanar. Hún hafi stundað vinnu í gegnum árin eftir því sem heilsa hennar leyfi það. Til að mynda hafi kærandi verið í 50% starfi þegar hún hafi hafið endurhæfingu hjá VIRK, en hafi minnkað starfshlutfallið vegna verkja. Heilsu kæranda hafi hrakað síðan umsóknarferli vegna örorku hófst og því hafi starfshlutfall hennar minnkað enn frekar eftir það.

Kærandi hafi reynt ýmiskonar endurhæfingarúrræði, meðal annars farið á B, verið hjá verkjateymi Landspítalans í meðferð og nú síðast hafi hún verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK. Meðferðin hjá VIRK hafi staðið í 10 mánuði en án árangurs. Við byrjun meðferðar hafi hún verið í 50% starfshlutfalli á leikskóla en hafi þurft að minnka starfshlutfallið niður í 45%. Kærandi hafi farið í viðtal og starfsgetumat hjá VIRK og niðurstaðan hafi verið sú að starfsendurhæfing væri fullreynd og stöðuleikapunkti náð. Einnig hafi verið talið að kærandi réði ekki við meira en 45% starf en það hafi síðar einnig reynst henni of mikið og sé hún nú í 35% starfi.

Kærandi hafi barist við framgöngu veikinda sinna og þrái fátt heitar en að geta sinnt starfi sínu á almennum vinnumarkaði. Það gefi henni mikið og andlegri heilsu hennar að komast út á meðal fólks. Kærandi hafi jafnvel gengið nærri heilsu sinni til að geta sinnt starfi sínu. Hún telji niðurstöðu Tryggingastofnunar, sem segi að endurhæfing sé ekki fullreynd, óásættanlega.

Kærandi geri sér grein fyrir því að hún hafi einungis nýtt 18 af 36 mánuðum af endurhæfingarlífeyri. Veikindi hennar hafi varað frá barnsaldri og hún sé einungis X. Með vinnu, auknu álagi og baráttu við kerfið sé útilokað að hún nái bættri heilsu. Kærandi þurfi á öllu sínu að halda til að geta sinnt því starfshlutfalli sem hún gegni í dag og til þess að hún detti ekki alveg út af vinnumarkaði.

Í ljósi þess hve mörg endurhæfingarúrræði kærandi hafi nýtt sér sé hún ráðþrota hvaða möguleika hún eigi eftir. Rökstuðningur Tryggingastofnunar ríkisins standist ekki skoðun og sé í ósamræmi við fyrirliggjandi gögn. Það megi helst nefna starfsgetumat VIRK Starfsendurhæfingarsjóðs, dags. 13. júní 2022, og læknisvottorð C heimilislæknis, dags. 4. júlí 2022, þar sem komi fram að kærandi hafi glímt við veikindi frá barnsaldri og litlar eða engar líkur séu á að endurhæfing leiði til bata og fullrar starfsgetu.

Kærandi fari fram á að niðurstaða Tryggingastofnunar verði endurskoðuð og í versta falli verði henni ráðlagt með frekari endurhæfingu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 14. júlí 2022, með vísan til þess að endurhæfing væri ekki fullreynd og því ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um endurhæfingarlífeyri, sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjenda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 18. september 2020, og hafi sú umsókn verið samþykkt með bréfi, dags. 5. febrúar 2021. Í kjölfarið hafi kærandi þegið endurhæfingarlífeyri með hléum í samtals sextán mánuði frá 1. janúar 2021 til 31. mars 2021 og frá 1. júní 2021 til 30. júní 2022.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 22. júní 2022, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 14. júlí 2022, með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Kærandi hafi á þeim tímapunkti einungis þegið endurhæfingarlífeyri í 16 mánuði af mögulegum 36 mánuðum. Því hafi hún ekki lokið rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 88/2007 um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri á ný með framlagningu endurhæfingarvottorðs, dags. 25. ágúst 2022, og hafi fengið samþykkt nýtt endurhæfingartímabil með bréfi, dags. 6. október 2022 fyrir tímabilið 1. október til 30. nóvember 2022. Kærandi sé því að þiggja endurhæfingarlífeyri samkvæmt gildandi samþykktu endurhæfingartímabili.

Niðurstaða örorkumats um að synja kæranda um örorkulífeyri, sem birt hafi verið kæranda með bréfi, dags. 14. júlí 2022, hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru, dags. 10. október 2022.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 14. júlí 2022 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 22. júní 2022, læknisvottorð, dags. 4. júlí 2022, starfsgetumat, dags. 13. júní 2022, læknabréf, dags. 9. ágúst 2022, og eldri gögn vegna fyrri umsókna um endurhæfingarlífeyri. Að mati Tryggingastofnunar hafi ekki verið tilefni til að senda kæranda til skoðunarlæknis.

Með kæru hafi fylgt hluti af starfsgetumati, dags. 13. júní 2022, sem ekki hafi legið fyrir við synjun Tryggingastofnunar á umsókn um örorkulífeyri þann 14. júlí 2022. Að mati Tryggingastofnunar komi þar fram sambærilegar upplýsingar og þær sem hafi þegar legið fyrir í þeim hluta starfsgetumatsins sem kærandi hafi þegar látið Tryggingastofnun hafa. Að mati stofnunarinnar hafi þessi viðbót við starfsgetumatið ekki gefið tilefni til breytinga á fyrra örorkumati. Með kæru hafi einnig fylgt athugasemdir kæranda. Engar nýjar upplýsingar komi þar fram sem, að mati Tryggingastofnunar, gefi tilefni til breytinga á fyrra örorkumati.

Tryggingastofnun ítreki að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarsögu og upplýsingar um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti því máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Tryggingastofnun hafi lagt mat á fyrirliggjandi gögn á ný og virt þau í ljósi annarra og nýrri læknisfræðilegra gagna sem liggi fyrir í málinu. Samkvæmt læknisvottorði, dags. 4. júlí 2022, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hennar hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé ekki útilokað að færni kæranda aukist með endurhæfingu, þ.e. talið að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Því sé ekki tímabært að meta örorku hjá kæranda þar sem ekki verði ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Við það mat sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og fyrirhugaðra endurhæfingarúrræða. Til stuðnings mati sínu vísi Tryggingastofnun til þess að í læknisvottorði, dags. 4. júlí 2022, sé ekki tekin afstaða til þess hvort búast megi við að færni kæranda aukist. Að sama skapi vísi stofnunin til þess að í starfsgetumati, dags. 13. júní 2022, sé talið raunhæft fyrir kæranda að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði, mælt sé með áframhaldandi endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins og endurkoma í VIRK sé ekki útilokuð. Að lokum vilji Tryggingastofnun benda á máli sínu til stuðnings að í læknabréfi, dags. 9. ágúst 2022, segi að þær meðferðir sem kærandi hafi þegið hjá verkjateymi Landspítalans geti gagnast henni í komandi framtíð og læknirinn geti ekki vottað að þær séu að fullu reyndar sem meðferðarþáttur. Tryggingastofnun mæli því með því að kærandi láti áfram reyna á viðeigandi endurhæfingu og sæki um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun, sérstaklega í ljósi þess að kærandi hafi enn ekki fullnýtt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Það sé því niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar að möguleikar kæranda til endurhæfingar séu ekki fullreyndir þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Kærandi uppfylli því ekki það skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar að endurhæfing sé fullreynd. Því telji Tryggingastofnun það í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu. Horft sé til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð. Í því sambandi vilji Tryggingastofnun einnig taka fram að mat á því hvort endurhæfing sé fullreynd miðist við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu umsækjanda, vilja hans til þess að sinna endurhæfingu, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður hans eða hvort viðkomandi uppfylli ekki einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun viðkomandi verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði. Sú ábyrgð sé lögð á lækna viðkomandi, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklings hverju sinni.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að endurhæfing kæranda sé ekki fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar að endurhæfing sé ekki fullreynd og einnig uppfylli kærandi ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir því að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 14. júlí 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. júlí 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 4. júlí 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„LOW BACK PAIN

ARTHRALGIA

KVÍÐI

FIBROMYALGIA“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Snemma árs 2017 fór sjúklingur að fá verri stoðkerfiseinkenni. var endurtekið í rannsóknum hjá læknum og var að lokum lögð inn á Barnaspítala Landspítalans til rannsóknar og meðferðar. Einkum hefur verið um að ræða verki í vinstri hlið líkamans sem eru verstir í lendhrygg, vinstra mjaðmarsvæði og niður vinstri fótlegg. Einnig í hálsi, vinstri öxl og út í vinstri handlegg. Hún hefur eftir þetta verið hjá D barnagigtarlækni. Er nú útskrifuð frá henni. Hún hefur verið með þráláta bakverki og liðverki en ekki liðbólgur. Talið líklegt að um slæma vefjagigt sé að ræða. Hún er með kvíðavandamál einnig. Hún hefur lítið getað stundað skóla síðustu ár, hún reyndi tvívegis að taka annir í E en varð að hætta í bæði skiptin vegna verkja og vanlíðunar, síðast í nóvember 2019. Hún komst inn á B, verkjasvið haustið 2020. Þar ma. greind með ADHD en hún er ekki á lyfjameðferð vegna þess. Verkirnir eru þó svipaðir áfram. Hún er hjá Verkjateymi Landspítalans í meðferð, einkum verið sprautað í bogaliði lendhryggjar, etv eitthvað hjálpað en þó takmarkað. Langvinnir verkirog hún finnur fyrir kvíða vegna veikindanna.

Hún fór í mat hjá F snemma árs 2021. Skv læknabréfi þaðan er hún með vefjagigt skv alþjóðlegum skilmerkjum. Hún reyndist með skekkju í mjaðmargrind við skoðun. Hún fór á námskeið hjá F. Einnig fór hún á B í 3 vikur 21/6-10/7 21. Er útskrifuð þaðan en meðferð hjá sjúkraþjálfara í kjölfarið. Hún byrjaði í endurhæfingu hjá VIRK haustið 2021 hefur nýlokið meðferð þar, þjónustulok 13/6 22.

Vegna kvíða og verkja er hún nýbyrjuð á Duloxetin.

Sjúklingur fór í viðtal og starfsgetumat hjá G lækni hjá VIRK þann 7/6 2022. Niðurstaða þess er að heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni. Starfsendurhæfing talin fullreynd, stöðugleikapunkti náð. Hún vinnur nú 45% starf á leikskóla og ræður ekki við meira, það talið hámark hennar getu. Hún hefur reynt aukið starfshlutfall en orðið að minnka það aftur vegna verkja og þreytu.

Endurhæfingarlífeyrir nú að renna út og sækir hún því um örorku.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Aðeins feitlagin, lágvaxin stúlka, blþr 116/69. Hjarta og lungnahlustun eðlileg. Það eru eymsli yfir hálsi og herðum, niður eftir paravertebral vöðvum í baki beggja vegna, niður á lendhrygg. Þar eru mestu einkennin vinstra megin, niður á gluteal og mjaðmasvæði. Kvíði áfram til staðar, hún tárast auðveldlega í viðtali.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær að hluta frá 8. júní 2020.

Meðal gagna málsins er þjónustulokaskýrsla VIRK frá 13. júní 2022. Í skýrslunni segir að meginástæða óvinnufærni sé bakverkur. Einnig kemur fram að raunhæft sé fyrir kæranda að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Ekki séu þó forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu á þessum tímapunkti þar sem vissum stöðuleikapunkti sé náð og ekki sé raunhæft að gera ráð fyrir afgerandi aukinni starfsgetu í næstu framtíð. Mælt sé með því að hún haldi áfram sínu hlutastarfi eftir getu og einnig áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins. Ef til vill eigi að gera nýja tilvísun til VIRK þegar fram líði stundir og ef aðstæður breytist. Í skýrslunni er annars vegar vísað á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu. Vakin er athygli á því að heimilislæknir og margt annað heilbrigðisfólk geti gert endurhæfingaráætlun ef metin sé þörf á endurhæfingu, án þess að VIRK komi að málinu.

Í samantekt og áliti í starfsgetumati VIRK kemur fram að vandi kæranda í dag sé verkur í mjóbaki og vinstri mjöðm. Framkvæmd hafi verið brennsla á taugum í mjöðm sem hafi minnkað verki. Kærandi hafi verið ágætlega félagslega tengd og virk, en í verkjaástandi og þegar hún hafi flosnað upp úr námi hafi orðið mikil félagsleg einangrun og hafi því fylgt kvíði og aukin vanvirkni. Kærandi hafi farið í tvö viðtöl hjá sálfræðingi og samkvæmt skýrslu sálfræðings frá því í mars 2022 hafi markmið meðferðar verið að draga úr einkennum kvíða og þunglyndis. Meðferðarvinnan hafi því ekki verið komin mikið af stað en kærandi hafi óskað eftir að koma ekki í fleiri viðtöl og því hafi þjónustubeiðni verið lokað. Kærandi æfi I og sé keppnismanneskja á þeim vettvangi. Hún hafi verið í 50% starfi fram að starfsendurhæfingu. Kærandi hafi látið reyna á 100% starf á K sem hafi ekki gengið, farið niður í 75% sem hafi líka reynst henni erfitt þar sem verkir hafi aukist og eftir það 50% starf. Verkir kæranda hafi aukist enn meira og því hafi hún minnkað starfshlutfallið niður í 45%. Að lokum kemur fram í samantekt að kærandi búi við skerta starfsgetu og sjái matsaðili hjá VIRK ekki þau úrræði sem VIRK hafi úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar enn frekar.

Í læknabréfi H, sérfræðilæknis á Landspítalanum, dags. 9. ágúst 2022, segir um meðferð kæranda hjá Verkjamiðstöð Landspítalans:

„Meðferðin hefur nær eingöngu byggst á ífarandi meðferðum á einkennum frá mjóhrygg. Þær haf skilað mismiklum tímabundnum árangri, meira áberandi í byrjun. Ver kann að slíkar meðferðir geti gagnast henni í komandi framtíð og getur undirritaður ekki vottað að þær séu að fullu reyndar sem meðferðarþáttur. Tel einnig að hennar meðferð væri best borgið í þverfaglegu meðferðarteymi þar sem tekið væri á bæðii andlegum og líkamlegum einkennum hennar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði. Í læknisvottorði C, dags. 4. júlí 2022, kemur fram að endurhæfingarlífeyrir sé að renna út og því sæki kærandi um örorku. Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta frá 8. júní 2020. Auk þess liggur fyrir að VIRK hafi synjað kæranda um þjónustu en mælt með að hún héldi áfram í sínu hlutastarfi eftir getu og eins með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd að sinni en ekki verður dregin sú ályktun af gögnum frá VIRK og öðrum fyrirliggjandi gögnum að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 18 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. júlí 2022, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

_______________________________________

Rakel Þorsteinsdóttir