Úttekt Alþjóða flugmálastofnunarinnar

Með bréfi samgönguráðherra, dags. 18. apríl s.l., til Assads Kotaites, forseta Alþjóða flugmálastofnunarinnar, ICAO, var farið fram á það við stofnunina að hún legði mat á framkvæmd flugöryggismála hjá Flugmálastjórn Íslands.

Einnig að hún gerði samanburð á frammistöðu stofnunarinnar gagnvart flugmálastjórnum annarra ríkja. Þá óskaði ráðherra jafnframt eftir mati ICAO á hæfi Rannsóknarnefndar flugslysa, RNF, til að rannsaka flugslys með því að skoða starfsaðferðir og verklag nefndarinnar. Tilefni bréfsins var flugslysið í Skerjafirði þann 7. ágúst 2000 er TF-GTI fórst.

Svar ICAO, dags. 20. júní 2001, barst ráðuneytinu 25. júní s.l. Meginniðurstöður ICAO samkvæmt bréfinu eru að á grundvelli öryggiseftirlits ICAO gagnvart FMS og mats stofnunarinnar á hæfni RNF til að rannsaka flugslys er sú ályktun dregin að almennt farþegaflug á Íslandi sé starfrækt í samræmi við kröfur ICAO og að það komi vel út í samanburði við svæðisbundin og hnattræn viðmið.

Tillögur RNF og viðbrögð samgönguráðuneytis
Rannsókn RNF á flugslysinu í Skerjafirði lauk formlega með skýrslu um flugslysið sem kom út þann 23. mars 2001. Samkvæmt lögum um rannsókn flugslysa starfar RNF sjálfstætt og óháð stjórnvöldum. Ráðherra hefur engan íhlutunarrétt varðandi rannsókn máls sem er alfarið og endanlega í höndum RNF. Því var það fyrst í kjölfar skýrslu RNF sem lagaskilyrði heimiluðu aðkomu ráðuneytisins að málinu.

Niðurstaða RNF um líklega orsök slyssins er að gangtruflanir og afltap hreyfils vélarinnar hafi líklegast orðið vegna skorts á eldsneyti til hreyfilsins vegna þess að eldsneyti á þeim tanki sem stillt var á gekk til þurrðar. Þá virðist einnig ljóst að nefi flugvélarinnar var ekki beint tafarlaust niður til þess að halda eða ná upp flughraða til nauðlendingar á haffletinum eftir að hreyfillinn missti aflið. Þá benti RNF í niðurstöðum sínum á atriði sem að hennar mati voru aðfinnsluverð, án þess að teljast beinir orsakavaldar.

Í skýrslu RNF voru settar fram tillögur nefndarinnar í öryggisátt. RNF lagði til við samgönguráðherra að endurmeta ákvörðun um ótímabundna frestun gildistöku JAR-OPS 1 reglna sem varða flugrekstur minni flugvéla í atvinnuskyni. Ráðuneytið ákvað gildistöku framangreindra reglna þann 1. október næstkomandi, með auglýsingu, dags. 28. mars 2001. Ísland var því með fyrstu ríkjum Evrópu til að innleiða þessar öryggisreglur að fullu gagnvart minni flugrekendum.

Tillögur RNF gagnvart FMS voru í sex töluliðum, en með þeim var miðað að því að grípa til ráðstafana til að koma í veg fyrir að sambærilegt flugslys endurtæki sig og að auka öryggi í flugi.

Ráðherra ritaði Flugmálastjórn bréf, dags. 5. apríl s.l., þar sem stofnuninni var falið að grípa til ákveðinna ráðstafana án tafar til að tryggja að tillögum RNF í öryggisátt yrði framfylgt. Meðal þeirra aðgerða sem Flugmálastjórn var gert að framkvæma var að láta flugrekendur véla fyrir 19 farþega eða færri sæta sérstöku eftirliti fram til 1. október 2002 og tryggja að tímamörk í auglýsingu um gildistöku JAR-OPS 1 reglna yrðu virt. Einnig var óskað eftir áætlun Flugmálastjórnar um hvernig stofnunin hyggðist bregðast við tillögum RNF um flugslysið og upplýsingum um hvernig eftirliti væri háttað með vinnutíma flugmanna. Bent var á að ráðuneytið teldi mikilvægt að eftirlit Flugmálastjórnar byggðist í auknum mæli á skoðunum á vettvangi og úttektum á öryggisþáttum flugreksturs og flugfara. Þá var skipaður starfshópur á vegum ráðuneytisins til að gera tillögur um breytingar á heimildum loftferðalaga til sviptingar flugrekstrarleyfa, en þau voru talin ófullnægjandi að mati Flugmálastjórnar.

Svarbréf Flugmálastjórnar barst ráðuneytinu 31. maí s.l. Þar kom fram að vinna við hluta þeirra tillagna sem settar voru fram af RNF, svo sem þróun gæðakerfis og innleiðing JAR-OPS 1 reglna fyrir minni flugrekendur, hafði verið í forgangi hjá flugöryggissviði um langt skeið. Gerð var grein fyrir því að unnið hefði verið ötullega að framkvæmd þeirra atriða sem ráðherra hafði farið fram á í bréfi sínu, flestum komið í skilgreindan farveg og nokkrum lokið. Bent var á nauðsyn þess að beina auknu fjármagni til flugöryggismála til að hægt yrði að framfylgja öryggistillögum RNF og fara að tilmælum ráðherra. Gerði ráðherra af þeim sökum grein fyrir málinu í ríkisstjórn, sem samþykkti að bæta við allt að 30 milljónum króna á ári til flugöryggismála innan ramma Flugmálaáætlunar.

ICAO
Alþjóða flugmálastofnunin, ICAO, er sú stofnun sem hefur eftirlit með flugöryggismálum nær allra ríkja heims. Með aðild Íslands að ICAO undirgöngumst við reglur stofnunarinnar og skyldur varðandi flugöryggismál. Staða ICAO í skipulagi flugmála í veröldinni er óumdeild. Stofnunin hefur á að skipa færustu sérfræðingum á þessu sviði, sem hafa áratuga reynslu í rannsóknum flugslysa. ICAO hefur ekki eftirlit með öryggisskipulagi og starfsháttum RNF. Því var það mat ráðuneytisins að leita skyldi liðsinnis ICAO í þessu máli og óska eftir mati á hæfi RNF til að rannsaka flugslys, þar sem skýrsla nefndarinnar um flugslysið í Skerjafirði yrði skoðuð sérstaklega.

Rannsókn sérfræðinga ICAO
Þeir sérfræðingar ICAO sem hingað komu voru Caj Frostell, yfirmaður rannsóknardeildar flugslysa og forvarna, og Paul Scheuer-Larsen, ráðgjafi sömu deildar. Báðir þessir einstaklingar hafa unnið á sviði flugslysarannsókna í rúma þrjá áratugi. Sérfræðingarnir komu hingað til lands dagana 15.-19. maí s.l. Hlutverk þeirra var ekki að endurrannsaka flugslysið, heldur að gera úttekt á hæfi RNF til flugslysarannsókna og vinnubrögðum hennar við rannsókn flugslyssins í Skerjafirði. Engu að síður liggur fyrir að sérfræðingarnir fóru yfir, og fengu að sjá, öll umbeðin gögn.

Starfsmenn ráðuneytisins hittu sérfræðinga ICAO sama dag og þeir komu til landsins. Var þeim gerð grein fyrir að öll gögn er þeir óskuðu eftir yrðu þýdd. Af hálfu ráðuneytisins var lögð á það rík áhersla að öll sú aðstoð sem sérfræðingarnir teldu sig þurfa, stæði þeim til boða. Á meðan dvöl þeirra stóð nutu þeir aðstoðar túlks og löggilts skjalaþýðanda.

Sérfræðingarnir hittu nokkra fulltrúa þeirra sem fórust í flugslysinu að frumkvæði ráðherra. Á þeim fundi gerðu fulltrúarnir grein fyrir þeim atriðum sem þeir töldu að betur hefðu mátt fara við rannsókn slyssins, gerð skýrslunnar og efni hennar.

Athugasemdir ICAO
Rétt er að geta þess að sérfræðingarnir bentu á vandkvæði varðandi varðveislu flugvélaflaka þar sem nefndin hefði ekki eigið húsnæði til geymslu og rannsókna, sem tryggði enn frekar örugga meðferð rannsóknargagna.

Bent var á að sjálfstæði RNF ætti að takmarkast við hina eiginlegu rannsóknarþætti og einkum þó framsetningu niðurstaðna og tillagna í öryggisátt. Almennt séð ætti RNF að fullu að bera ábyrgð gagnvart samgönguráðuneyti hvað varðar stefnu sína og verklag.

Ráðuneytið vinnur að úrbótum þeirra þátta sem gerðar voru athugasemdir við.

Niðurstöður ICAO
Í bréfi forseta ICAO, segir að RNF hafi kannað alla þá þætti slyssins er máli skipta. Þær tillögur um úrbætur í öryggisátt sem hafi verið lagðar fram miði að því að koma í veg fyrir að flugslys endurtaki sig og auki öryggi í flugi. Markmið rannsóknarinnar var því uppfyllt.

Bréfi ICAO fylgdi skýrsla sérfræðinga stofnunarinnar. Í henni er greint frá því að farið hafi verið yfir ítarlega og staðlaða mats- og úttektarlista. Farið var yfir verklag við rannsóknir, starfsmannamál, fjármögnun, þjálfun, búnað og aðferðir við rannsókn flugslysa. Listar þessir voru ræddir og útfylltir með fulltrúum RNF. Niðurstaða sérfræðinga ICAO var sú að handbók um stefnu og starfsaðferðir, fjárhagsáætlun, starfsmannamál, tilkynningar um flugslys, hæfni og þjálfun starfsmanna, skrifstofuaðstaða og rannsóknarbúnaður séu fullnægjandi og að RNF sé að öllu leyti vel búin.

Sérfræðingar ICAO gerðu úttekt á skýrslu RNF. Niðurstaða þeirra var sú að þeir væru þess fullvissir að rannsókn RNF hefði náð til allra þátta sem máli skiptu varðandi slysið og að RNF hefði gert viðeigandi tillögur í öryggisátt. Þá lýstu þeir því að rannsókn á hreyfli vélarinnar og afhending hans hefði verið með fullkomlega eðlilegum hætti miðað við viðurkenndar starfsaðferðir og ekki geti talist óvenjulegt að afhenda hreyfilinn meðan á rannsókn stóð. Þeir vekja sérstaka athygli á að rannsóknin tók styttri tíma en áþekkar rannsóknir í öðrum löndum.

Niðurstaða sérfræðinga ICAO er sú að rannsókn og skýrsla RNF um flugslysið standist fyllilega þær kröfur sem unnið er eftir í flugheiminum og settar eru fram í Viðauka 13 við stofnsáttmála ICAO. Viðaukinn fjallar um flugslysarannsóknir. Því er að mati sérfræðinganna ekki ástæða til frekari rannsókna á flugslysinu í Skerjafirði.

Frekari rannsókn á slysinu
Í ljósi úttektar og niðurstöðu ICAO telur ráðuneytið ekki efni til frekari rannsóknar á flugslysinu. Engu að síður mun ráðuneytið að sjálfsögðu taka tillit til framkominna athugasemda og leita allra leiða til að tryggja öryggi flugsins á Íslandi. Sú ákvörðun að óska úttektar ICAO á þessu máli grundvallaðist m.a. á yfirþjóðlegri og hlutlausri stöðu stofnunarinnar, stöðu sem öll aðildarríkin hafa viðurkennt. Því verður ekki fallist á þau rök að ICAO geti ekki talist hlutlaus við úttekt sem þessa. Hlutlausari eða tæknilega betri úttekt á RNF, en sú sem nú liggur fyrir, hefði ekki fengist með því að leita til annarra sérfræðinga. Benda má á í því sambandi að samskipti RNF við stofnun líkt og Cranfield College for Aeronautics eru allmikil. RNF leitar gjarnan eftir ýmiskonar sérfræðiaðstoð erlendis, þar á meðal til Rannsóknarnefndar flugslysa í Bretlandi og til Cranfield. Þrír af sex núverandi starfsmönnum og nefndarmönnum hafa hlotið þjálfun sína hjá þessum stofnunum. Fyrirséð er að starfsmenn RNF verði áfram sendir þangað til þjálfunar. Því er ekki við hæfi að ráðuneytið óski aðstoðar Cranfield við sérstaka úttekt á vinnubrögðum Rannsóknarnefndar flugslysa.

Ráðuneytinu barst beiðni frá aðstandendum tveggja þeirra ungmenna sem fórust í flugslysinu um viðbótarrannsókn á flugslysinu. Ráðuneytið leit svo á að á meðan rannsókn ICAO var ekki lokið, væru ekki forsendur til að efna til frekari rannsóknar á flugslysinu. Ráðuneytið hefur ríkan skilning á vilja aðstandendanna til að draga sem mestan lærdóm af rannsókn slyssins. Vegna þess samnings sem aðstandendurnir hafa gert við erlenda rannsóknaraðila vill ráðuneytið taka fram að lögð verður áhersla á gott samstarf ráðuneytisins, FMS og RNF við viðkomandi aðila, og að þeim verði kynnt sérstaklega vinna og niðurstaða ICAO í þessu máli.

Sími : (514) 9548011 Netfang: [email protected] Telex: 05-24513
Myndsími: (514) 9546077 S-x: YULCAYA Símskeyti: ICAO MONTREAL


FORSETI RÁÐSINS

AN 6/32


Ágæti ráðherra,

Mér er það heiður að vísa til bréfa yðar sem dagsett eru 18. apríl og 10. maí 2001, tilvísun SAM00110051/443, og varða aðstoð ICAO í sambandi við öryggi í flugi á Íslandi en mikið var rætt um það á opinberum vettvangi á Íslandi í kjölfar skelfilegs flugslyss á síðasta ári. Leitað var til ICAO með það fyrir augum að meta niðurstöður eftirlitsskýrslu um öryggismál hjá Flugmálastjórn Íslands (ICAA) í tengslum við svæðisbundin og hnattræn viðmið og til að leggja mat á aðferðafræði Rannsóknarnefndar flugslysa á Íslandi(AAIB) og hvernig hún nálgaðist sitt verk.

Yður er það vafalaust kunnugt að lokaskýrsla og yfirlitsskýrsla ICAO um rannsókn á öryggismálum, sem staðið var fyrir á Íslandi frá 28. ágúst til 5. september 2000, hafa verið sendar Flugmálastjóra þann 12. júní í samræmi við viðurkenndar starfshefðir. Eins og fram kom í bréfi mínu frá 1. maí 2001, tilvísun AN 6/32, er búið að vinna sundurgreiningu á niðurstöðum skýrslunnar í samanburði við svæðisbundin og hnattræn viðmið og eru gögnin hjálögð með þessu bréfi.

Þessi tölfræðilega sundurgreining á niðurstöðum endurskoðunarinnar veitir innsýn í skilvirkni mikilvægra þátta öryggisskipulagsins á mörgum sviðum. Jafnvel þótt öll svið og þættir skipti máli hvað öryggiskipulagið í heild sinni varðar, vísa ég sérstaklega til þeirra þátta sem varða beint skipulag og öryggiseftirlitsstarf Flugmálastjórnar, þar með taldir kaflar um leyfisveitingar til starfsliðs, flugrekstur og flughæfi. Ég bendi sérstaklega á að hvað öryggi í flugi varðar kemur Ísland vel út miðað við þau átta ríki sem valin voru til viðmiðunar en þar er um að ræða norræn og vesturevrópsk ríki við Norður-Atlantshaf. Þessi hópur ríkja kemur svo þar að auki vel út hvað öryggi í flugi varðar miðað við 33 ríki innan ICAO í Evrópu og við Norður-Atlantshaf og jafnvel enn betur sé miðað við 120 ríki á hnattræna vísu.

Eins og yður er kunnugt um er tilgangur öryggiseftirlitsáætlunar ICAO að stuðla að auknu flugöryggi á heimsvísu. Þess vegna er aðgerðaáætlun viðkomandi ríkis til úrbóta þáttur í endurskoðuninni. Hafa ber í huga að þegar hefur verið gripið til aðgerða á ýmsum sviðum til að bæta enn frekar öryggiseftirlitsstarf Flugmálastjórnar í kjölfar endurskoðunarinnar á Íslandi.

Meðfylgjandi er einnig yfirlit yfir lagalegt umhverfi, starfshætti og aðstöðu vegna rannsókna á flugslysum á Íslandi, þar með talið mat á lokaskýrslu rannsóknanefndar flugslysa á Íslandi um slysið á Cessna 210 flugvélinni þann 7. ágúst 2000, sem unnið var í framhaldi af komu tveggja sérfræðinga ICAO til Íslands dagana 15. til 19. maí 2001. Ég bendi sérstaklega á að íslensk löggjöf, reglugerðir, stefnumál og starfsðferðir eru taldar ná yfir mikilvægustu þætti rannsókna á flugslysum á fullnægjandi hátt, og að starfsfólk Rannsóknarnefndar flugslysa á Íslandi (AAIB) hafi verið vel til þess hæft og tækjum búið til að standa fyrir rannsóknum á slysum og atvikum í samræmi við staðla í Samþykkt um alþjóðaflugmál, viðauka 13 um Rannsóknir á slysum og atvikum.

Hvað slysið þann 7. ágúst 2000 varðar bendi ég yður á að Rannsóknarnefnd flugslysa á Íslandi kannaði alla þá þætti slyssins sem máli skipta í rannsókn sinni. Viðeigandi tillögur um úrbætur öryggismála hafa einnig verið lagðar fram með það fyrir augum að hindra önnur slys síðar og auka öryggi í flugi. Markmiðið með rannsókn á slysinu hefur þannig verið uppfyllt og ekki verður betur séð en að ekki sé þörf á frekari rannsóknum á þessu sorglega flugslysi.

Allir málsaðilar bera sameiginlega ábyrgð á öryggi í loftferðum og allir þurfa þeir hver um sig að leggja sitt af mörkum til öryggishefða sem ná til allra þátta borgaralegra flugmála. Löggjöf og reglugerðir, öryggiseftirlit, vottun og leyfisveitingar, viðhald, rekstrarstarfsreglur og öryggiseftirlitskerfi, bestu starfshættir, trygg dómgreind og hæfni flugmanna eru allt lykilþættir í öryggi í loftferðum. Á grundvelli öryggiseftirlits Alþjóðaflugmálastofnunarinnar og mats hennar á hæfni rannsóknanefndar flugslysa á Íslandi til að rannsaka slys er sú ályktun dregin að almennt farþegaflug á Íslandi sé starfrækt í samræmi við kröfur Alþjóðaflugmálastofnunarinnar og að það komi vel út í samanburði við svæðisbundin og hnattræn viðmið.

Ég treysti því að aðgerðir þær, sem áformaðar eru á Íslandi í framhaldi af niðurstöðum eftirlitsskýrslu með öryggismálum og tillögum í skýrslunni um flugslysið, muni tryggja enn frekar öryggi í flugi og færa okkur skrefi nær því óræða markmiði sem fullkomið öryggi er.

Ég votta yður virðingu mína, ágæti ráðherra.

Hjálögð gögn:
- Sundurgreining á Endurskoðun mikilvægra öryggisþátta
- Yfirlit yfir lagalegt umhverfi, starfshætti og aðstöðu vegna rannsókna á flugslysum á Íslandi




Hr. Sturla Böðvarsson
Samgönguráðherra
Samgönguráðuneytinu
Hafnarhúsinu við Tryggvagötu
150 Reykjavík
ÍSLANDI

Yfirlit yfir lagalegt umhverfi,
starfshætti og aðstöðu til rannsókna
á flugslysum á Íslandi




ALÞJÓÐAFLUGMÁLASTOFNUNIN


JÚNÍ 2001


Efnisyfirlit

SAMANTEKT STJÓRNENDA

1. AÐFARARORÐ

2. LÖGGJÖF OG SAMRÆMI VIÐ 13. VIÐAUKA

3. SKIPULAG

4. RANNSÓKNARAÐFERÐIR OG AÐSTAÐA
4.1 Almennt
4.2 Uppkast að handbók
4.3 Fjárhagsáætlun
4.4 Starfsmenn
4.5 Tilkynningar um flugslys
4.6 Hæfni og starfsþjálfun starfsmanna
4.7 Skrifstofuaðstaða og rannsóknarbúnaður

5. SLYS Á CESSNA 210 ÞANN 7. ÁGÚST 2000
5.1 Rannsókn
5.2 Fulltrúar ættingja fórnarlambanna
5.3 Tillögur í öryggisátt


SAMANTEKT STJÓRNENDA

Í kjölfar beiðni samgönguráðherra Íslands um mat ICAO á aðferðafræði og verklagi Rannsóknarnefndar flugslysa (RNF), komu tveir sérfræðingar ICAO (endurskoðunarnefndin) til Íslands dagana 15. til 19. maí 2001 til að vinna yfirlit um lagalegt umhverfi, starfshætti og aðstöðu til rannsókna á flugslysum á Íslandi, stofnanalegt skipulag RNF(AAIB) og aðstöðu hennar. Endurskoðunarnefndin var einnig beðin um að meta, að því marki sem nauðsynlegt var, lokaskýrslu um slys á flugvélinni Cessna 210, skráningarnúmer TF-GTI, þann 7. ágúst 2000 við Reykjavíkurflugvöll.

Endurskoðunin var byggð á alþjóðlegum stöðlum og starfshefðum sem mælt er með vegna rannsókna á flugslysum í samræmi við 13. viðauka, Rannsóknir á flugslysum og atvikum, í Samþykkt um alþjóðaflugmál, leiðbeiningaefni frá ICAO á sviði rannsókna á flugslysum, forvarna gegn þeim og bestu starfsaðferða í greininni.

Niðurstaða endurskoðunarnefndarinnar er sú að íslensk löggjöf, reglugerðir, stefnumál og verklag séu yfirgripsmiklar og nái á fullnægjandi hátt til allra mikilvægustu þátta við rannsóknir flugslysa. Auk þess veitti nefndin því athygli að gátlistar og annað ítarlegt leiðbeiningaefni var aðgengilegt rannsakendum í formi uppkasts að handbók. Fjárframlög og staða mála hvað starfslið varðar var fullnægjandi. Rannsóknarmenn voru með næga þekkingu og fullnægjandi þjálfun til að standa að rannsóknum á flugslysum og atvikum í samræmi við staðla í 13. viðauka. Endurskoðunarnefndin áleit að sjálfstæði rannsóknanefndar flugslysa skyldi takmarkað við tæknileg viðfangsefni rannsóknaraðgerða og einkum þó framsetningu niðurstaðna og tillagna í öryggisátt. Almennt séð ætti RNF að fullu að bera ábyrgð gagnvart samgönguráðuneyti hvað varðar stefnumörkun sína og starfsemi.

Hvað varðar lokaskýrslu um Cessna 210 slysið, áleit nefndin að fyrir öllu væri að taka tillit til tilgangsins með rannsóknum flugslysa, sem í samræmi við 13. viðauka ICAO og íslensk lög nr. 59/1996, er að koma í veg fyrir slys og að stuðla að auknu flugöryggi. Endurskoðunarnefndin tók eftir því að tillögur varðandi öryggisþætti í lokaskýrslunni tóku á þeim athugasemdum við öryggismál sem fram komu hjá ættingjum fórnarlamba slyssins. Þar sem þær tillögur varðandi öryggisþætti hafa verið lagðar fram og markmiði rannsóknarinnar þannig náð, álítur endurskoðunarnefndin að ekki sé þörf á frekari flugslysarannsóknum hvað varðar umrætt slys.

Endurskoðunarnefndin þakkar samgönguráðherra, RNF, Flugmálastjórn og fulltrúum ættingja fórnarlamba Cessna 210 slyssins fyrir veitta aðstoð og auðsýnda velvild í garð nefndarmanna.


1. AÐFARARORÐ


1.1. Samgönguráðherra Íslands fór fram á mat ICAO á aðferðafræði og verklagi RNF(AAIB). Sérfræðingar ICAO fóru í samræmi við það yfir þá löggjöf og starfsaðferðir sem beitt er við rannsóknir á flugslysum sem og skipulagi RNF og starfsaðstöðu. Endurskoðunarnefndin var einnig beðin um að meta, að því marki sem hægt var, lokaskýrslu um slysið á Cessna 210 flugvélinni með skráningarnúmeri TF-GTI sem fórst 7. ágúst 2000 í Skerjafirði við Reykjavíkurflugvöll.

1.2. Endurskoðunin byggðist á alþjóðlegum kröfum um rannsóknir flugslysa í samræmi við 13. viðauka, Rannsóknir á flugslysum og atvikum, í Samþykkt um alþjóðaflugmál, leiðbeiningaefni frá ICAO á sviði flugslysarannsókna, forvarna gegn þeim og bestu starfsaðferðir í greininni.

1.3. Endurskoðunin var framkvæmd af hr. C.E. Frostell, (yfirmanni rannsóknadeildar flugslysa og forvarnadeildar flugumsjónardeildar ICAO) og hr. P. Scheuer-Larsen (ráðgjafa rannsóknadeildar flugslysa og forvarnadeildar flugumsjónardeildar ICAO) dagana 15. til 19. maí 2001 í Reykjavík á Íslandi.

1.4. Endurskoðunarnefndin hitti eftirfarandi starfsmenn samgönguráðuneytis: Jón Birgi Jónsson ráðuneytisstjóra, Halldór S. Kristjánsson skrifstofustjóra, Jakob Fal Garðarsson aðstoðarmann ráðherra, Ragnhildi Hjaltadóttur skrifstofustjóra og Maríu Thejll skrifstofustjóra.

1.5. Við endurskoðunina hittu nefndarmenn eftirfarandi fulltrúa rannsóknanefndar flugslysa: Skúla Jón Sigurðarson formann nefndarinnar, Steinar Steinarsson nefndarmann, Svein Björnsson nefndarmann og Kristján Guðjónsson nefndarmann ásamt fulltrúum Flugmálastjórnar Íslands, þar með talda þá Þorgeir Pálsson, flugmálastjóra og Pétur Maack, framkvæmdastjóra flugöryggissviðs.

1.6. Að beiðni samgönguráðuneytis hitti endurskoðunarnefndin einnig fulltrúa ættingja fórnarlamba Cessna 210 flugslyssins. F.h. aðstandenda fórnarlambanna mættu: Hallvarður Einvarðsson hæstaréttarlögmaður, Sigurður Guðmundsson héraðsdómslögmaður, Ragnar Hall hæstaréttarlögmaður, Jón Skarphéðinsson prófessor og Hilmar P. Foss. Keneva Kunz var viðstödd sem löggiltur þýðandi og túlkur.

2. LÖGGJÖF OG SAMRÆMI VIÐ 13. VIÐAUKA

2.1. Rannsóknir flugslysa á Íslandi eru framkvæmdar í samræmi við lög nr. 59/1996 frá 21. maí 1996 ásamt reglugerð nr. 852 frá 6. desember 1999 sem gefin er út samkvæmt 18. grein laga nr. 59/1996 af samgönguráðuneyti. Starfsreglur RNF við rannsókn flugslysa er að finna í drögum að handbók sem auk þess inniheldur stefnu og nákvæma verkferla.

2.2. Kaflar í lögum nr. 59/1996 um rannsóknir flugslysa fjalla um eftirfarandi efni:

1. grein - Tilgang rannsóknarinnar

2. grein - Skipulag og fjármögnun RNF2.

3. grein - Hæfniskröfur til þeirra sem sitja í RNF3.

4. grein - Sérstakt hæfi nefndarmanna og starfsfólks rannsóknanefndar flugslysa.

5. grein - Þau slys, atvik og flugumferðaratvik sem rannsaka ber.

6. grein - Sjálfstæði gagnvart opinberum aðilum, öðrum rannsóknaraðilum ákæruvaldi og dómstólum.

7. grein - Skylda RNF um að gera tillögur í öryggisátt.

8. grein - Skyldu almennings og Flugmálastjórnar Íslands að tilkynna um slys til RNF.

9. grein - Tilflutning og brottflutning flaks á og af slysstað.

10. grein - Aðgengi að slysstað.

11. grein - Aðgengi að gögnum.

12. grein - Gæslu og afhendingu flaks og hluta þess.

13. grein - Framburð vitna og skýrslur.

14. grein - Skýrslugerð.

15. grein - Gerð uppkasts lokaskýrslu.

16. grein - Rannsókn máls tekin upp á ný.

17. grein - Útgáfu lokaskýrslu.

18. grein - Vísan til sérstakra reglugerða sem gefa á út.

2.3. Þann 24. júlí 1994 tilkynnti Ísland ICAO um að munur væri á íslenskum reglum og starfsaðferðum og alþjóðlegum stöðlum og tilmælum um starfshætti (SARPs) í 13. viðauka, áttundu útgáfu í júlí 1994 hvað varðaði málsgrein 5.12. Tilkynntur munuraf hálfu Íslands var: "Ekki er hægt að fullyrða svo óyggjandi sé að skrár séu ekki gerðar opinberar, en samt sem áður verður gripið til þeirra aðgerða sem takmarka umfang þess að slíkar skrár verði gerðar opinberar."

2.4. Til að skjalfesta að Ísland uppfyllti kröfur í 13. viðauka var sérhvert atriði spurningalista rætt og unnið í samráði við fulltrúa RNF. Spurningalistinn með svörum er fylgiskjal þessarar skýrslu.

3. SKIPULAG

3.1. RNF var komið á fót árið 1996 sem sjálfstæðri stjórnsýslunefnd. RNF er, í samræmi við 6. grein laga nr. 59/1996, óháð stjórnvöldum, öðrum rannsóknaraðilum, ákæruvaldi og dómstólum. RNF ákveður sjálf hvaða flugslys og atvik hún rannsakar. Endurskoðunarnefndin leit svo á að skipulag væri fullnægjandi.

3.2. Endurskoðunarnefndin taldi að sjálfstæði RNFætti að takmarkast við hina eiginlegu rannsóknarþætti og einkum þó framsetningu niðurstaðna og tillagna í öryggisátt. Almennt séð ætti RNF að fullu að bera ábyrgð gagnvart samgönguráðuneyti (ásamt Alþingi og nefndum þess) hvað varðar stefnu sína og verklag.

4. RANNSÓKNARAÐFERÐIR OG AÐSTAÐA

4.1. Almennt

4.1.1 Sérhvert atriði mats- og úttektarspurningablaðs um verklag við rannsóknir, starfsmenn, fjármögnun, þjálfun, búnað og aðferðir var rætt og svarað með fulltrúum RNF. Útfylltur spurningalistinn er fylgiskjal þessarar skýrslu.

4.2. Uppkast að handbók

4.2.1 Farið var yfir uppkast að handbók um stefnu og starfsaðferðir með fulltrúum RNF. Jafnvel þótt sum gögnin væru á íslensku gat endurskoðunarnefndin engu að síður metið flest stefnumálin og starfsaðferðirnar. Nefndin sá að uppkastið að handbókinni var víðtækt og gaf rannsakendum góðar leiðbeiningar. Þannig leiðbeiningar geta stuðlað að stöðlun starfsaðferða og góðs verklags við flugslysarannsóknir á Íslandi. Uppkastið að handbókinni náði til atriða á borð við samsetningu rannsóknarhópa, skyldur yfirmanns rannsóknar, stjórnun, samskipti við fjölmiðla og almenning, öryggi á slysstað, rannsókn flaks, gátlista fyrir rannsóknir, flugrita, söfnun upplýsinga um veðurfar, flugumsjón og upplýsingar á flugvelli, viðtöl við vitni, skráningargögn flugvéla og skráningargögn um flugliða.

4.3. Fjárhagsáætlun

4.3.1 RNF upplýsti endurskoðunarnefndina um það að fjárveitingar væru fullnægjandi til að tryggja rannsóknir við hæfi á öllum flugslysum og atvikum. Ef stórslys yrði væri hægt að fá úthlutað viðbótarfjármagni. Á grundvelli þeirra upplýsinga sem fyrir lágu komst nefndin að þeirri niðurstöðu að fjárframlög vegna rannsókna á flugslysum og atvikum væru fullnægjandi.

4.4. Starfsmenn

4.4.1 Endurskoðunarnefndin komst að þeirri niðurstöðu að fjöldi starfsmanna væri nægjanlega mikill til að sinna rannsóknum á flugslysum og atvikum á Íslandi, bæði hvað varðar flugvélar skráðar á Íslandi og flugvélar skráðar erlendis í íslenskri lofthelgi. Einnig upplýsti RNF endurskoðunarnefndina um að ekki væri vandkvæðum bundið að halda í starfsmenn þar eð starfsmenn RNF hefðu hingað til starfað hjá nefndinni mestan hluta starfsferils síns. Hins vegar tók endurskoðunarnefndin eftir því að rannsakendur flugslysa urðu einnig að sinna skrifstofu- og stjórnunarverkefnum þar sem RNF hefur ekki yfir að ráða skrifstofu- og/eða aðstoðarfólki sér til aðstoðar.

4.5. Tilkynningar um flugslys

4.5.1 Samkvæmt þeim upplýsingum sem endurskoðunarnefndin fékk, kom fram að rannsakendurnir væru að öllu leyti vel búnir til að komast á slysstað. Boðunarkerfi um GSM-síma var í notkun og málum var þannig háttað að hægt var að bregðast við tilkynningum um slys utan hefðbundins vinnutíma.

4.6. Hæfni og starfsþjálfun starfsmanna

4.6.1 Á grundvelli ferilskráa og annarra upplýsinga sem endurskoðunarnefndinni bárust má telja að rannsakendur séu vel hæfir og með fullnægjandi þjálfun til að rannsaka flugslys og atvik í samræmi við staðla í 13. viðauka. Nefndin veitti því athygli að rannsakendurnir höfðu sótt virt námskeið erlendis í rannsóknum slysa. Rannsakendurnir höfðu einnig með reglubundnum hætti tekið þátt í alþjóðlegum fundum og námskeiðum um rannsóknir á slysum í umsjá Evrópsku flugmálaráðstefnunnar (ECAC), ICAO og Alþjóðasamtaka eftirlitsmanna með flugöryggi (ISASI).

4.7. Skrifstofuaðstaða og rannsóknarbúnaður

4.7.1 Endurskoðunarnefndin taldi að skrifstofuaðstaða RNF væri fullnægjandi. Nefndin veitti því hins vegar athygli að RNF hafði enga fasta geymsluaðstöðu, til dæmis flugskýli, sem hægt er að nota til rannsókna og geymslu á flökum. Endurskoðunarnefndin var upplýst um að RNF leigði rými í flugskýli til rannsókna og geymslu flaka, eins og þörf krefði. Eftir því var hins vegar tekið að vandkvæðum gæti verið bundið að tryggja öryggi flaka þar eð leigð aðstaða gæti verið takmörkuð, auk þess að vera í reglubundinni notkun viðskiptavina og annarra sem ekki tengdust rannsókninni.

4.7.2 Innihald þess búnaðar sem RNF hafði yfir að ráða vegna rannsókna á slysstað, auk verndarbúnaðar gegn sýklahættu, gerði meira en að uppfylla þær kröfur sem gerðar eru samkvæmt 2. og 5. kafla í Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation (Handbók um rannsóknir á flugslysum og óhöppum - gagn 9756) í 1. hluta, Organization and Planning, First Edition 2000 (Skipulagning og áætlanagerð, 2. útgáfa 2000). Til viðbótar við þann ljósmyndunarbúnað sem tilgreindur er í handbók ICAO, var til staðar Kodak DC 290 200M stafræn myndavél. Hins vegar voru engir öryggishjálmar til staðar. Endurskoðunarnefndin komst að þeirri niðurstöðu að búnaður og tæki vegna rannsókna á slysstað væru fullnægjandi.


5. SLYS Á CESSNA 210 ÞANN 7. ÁGÚST 2000

5.1. Rannsókn

5.1.1 Samgönguráðuneytið fór þess á leit að mat yrði lagt á lokaskýrslu um slysið á Cessna 210 flugvélinni með skráningarnúmerinu TF-GTI sem fórst 7. ágúst 2000 við Reykjavíkurflugvöll. Endurskoðunarnefndin gerði úttekt á lokaskýrslunni með aðstoð þýðanda og ræddi við RNFum starfshætti og aðferðir sem beitt var við rannsóknina. Endurskoðunarnefndin var fullviss um að rannsóknin hefði náð til allra þátta sem máli skiptu varðandi flug vélarinnar þegar hún fórst.

5.1.2 Endurskoðunarnefndin tók eftir því að mikið af vitnisburði og gögnum um slysið var á íslensku og því var hún ekki fær um að meta þau, auk þess sem umboð endurskoðunar nefndarinnar náði ekki til þess að meta að nýju nákvæmlega sönnunargögn og niðurstöður dregnar af þeim.

5.1.3 Endurskoðunarnefndin var beðin um að meta þá ákvörðun að afhenda hreyfil flugvélarinnar fljótlega eftir að rannsókn hófst og áður en gengið var frá lokaskýrslu. Endurskoðunarnefndin sá að hreyfillinn hafði verið skoðaður nákvæmlega við rannsóknina og að ekkert athugavert fannst í vélbúnaði sem gefið gæti til kynna bilun í hreyflinum. Eldsneytiskerfið hafði verið tekið af hreyflinum og sent til rannsóknar erlendis. Endurskoðunarnefndinni var einnig tjáð að eigandi hreyfilsins vildi fá hreyfilinn afhentan. Aðstæður sem þessar eru afar venjulegar við rannsókn á flugslysum. Enginn vafi leikur á að RNF hafði rétt til að afhenda hreyfilinn og samkvæmt verklagi rannsóknarnefnda flugslysa í öðrum löndum telst það ekki óvenjulegt að afhenda hreyfilinn við þannig aðstæður.

5.1.4 Hvað varðar þann tíma sem það tók að ganga frá lokaskýrslu, vekur endurskoðunarnefndin athygli á því að sá hálfur áttundi mánuður sem leið frá slysinu til útgáfu lokaskýrslunnar er meira en fyllilega sambærilegur við þann tíma sem áþekkar rannsóknir taka í öðrum löndum.

5.2. Fulltrúar ættingja fórnarlambanna

5.2.1 Að beiðni samgönguráðuneytis hitti endurskoðunarnefndin fulltrúa ættingja fórnarlamba slyssins. Tilgangur fundarins var að gefa fulltrúunum tækifæri til að koma áhyggjuefnum sínum á framfæri við endurskoðunarnefndina. Fulltrúar ættingja fórnarlamba slyssins tiltóku allmörg atriði, einkum á eftirtöldum sviðum: skráningu flugvélarinnar á Íslandi, útgáfu lofthæfisiskírteinis, afhendingu hreyfils flugvélarinnar snemma á rannsóknartímabilinu, flugumferðarstjórn í lokaflugi flugvélarinnar, fyrri óhöpp tengd flugmanninum, flugrekandann og viðhaldsfyrirtækið, ásamt þeim breytingum sem urðu á lokaskýrslunni samanborðið við frumdrögin.

5.3. Tillögur í öryggisátt

5.3.1 Umboð endurskoðunarnefndarinnar náði ekki til endurmats sönnunargagna og skjala um slysið. Hún veitti því hins vegar athygli að margar tillagna RNF varða einmitt þá þætti sem fulltrúar ættingja fórnarlamba slyssins lýstu áhyggjum sínum af.

5.3.2 Sé litið til þess að tilgangur rannsókna á flugslysum, í samræmi við 13. viðauka ICAO og íslensk lög nr. 59/1996, er sá að koma í veg fyrir slys og að stuðla að öryggi í loftferðum, þá álítur endurskoðunarnefndin að tilgangi rannsóknar á slysinu á Cessna 210 flugvélinni sé náð. Endurskoðunarnefndin veitti því einkum athygli að tillögur í öryggisátt í lokaskýrslunni taka á þeim öryggisþáttum sem fulltrúar ættingja fórnarlamba flugslyssins settu fram og höfðu áhyggjur af.

5.3.3 Þar sem viðeigandi tillögur í öryggisátt hafa verið lagðar fram og markmiði rannsóknarinnar þannig náð, álítur endurskoðunarnefndin að frekari rannsóka sé ekki þörf hvað varðar umrætt slys.