Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 155/2021

Miðvikudaginn 29. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. mars 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. janúar 2021 og 22. mars 2021 á umsóknum kæranda, annars vegar um endurhæfingarlífeyri og hins vegar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 5. janúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. janúar 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í kjölfarið sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn 19. janúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. mars 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að virk starfsendurhæfing teldist ekki vera í gangi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. mars 2021. Með bréfi, dags. 24. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. apríl 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. apríl 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi lenti í slysi X, hún hafi dottið á steyptar tröppur og brotið rófubeinið og síðan þá hafi hún verið óvinnufær. Í kjölfar slyssins sé kærandi með 1,5 cm mjaðmaskekkju og major kyphosis, brjósklos á milli T1-T5 og festumein í mjöðm.

Kærandi hafi ekki sótt um styrki nema tilfallandi þar sem hún hafi ekki þurft á fjárhagslegri aðstoð að halda á meðan á endurhæfingu hafi staðið. Hún hafi talið sér trú um að geta gert þetta sjálf og að hún myndi lagast „á morgun“. Kærandi hafi verið hjá sjúkraþjálfurum, kírópraktor og auk þess hafi hún verið í „myofacial stretching“, nálastungum, nuddi, floti, lyfja- og hugleiðslumeðferðum ásamt öðrum meðferðum til að reyna að ná bata en án árangurs.

Á meðan á endurhæfingu hafi staðið hafi læknar talið offitu vera vandamálið (þó svo að þegar hún hafi slasast hafi hún verið í kjörþyngd). Kærandi hafi farið í efnaskiptaaðgerð [...] sem hafi ekki leyst neinn vanda. Einnig hafi hún fengið stórt hnémeiðsl þegar hún hafi stundað endurhæfingu utan eigin getu að læknisráði.

Nú hafi kærandi ekki fjármagn til að stunda frekari endurhæfingu en sé synjað í hvert skipti þar sem endurhæfing sé talin ófullnægjandi. Samt hafi tugir þúsunda króna farið í endurhæfingarferlið og hún hafi ekki þegið neinar bætur.

Vegna líkamlegra og andlegra veikinda sé kærandi algjörlega óvinnufær og það komi skýrt fram í sjúkrasögu. Sé atvinnusaga kæranda skoðuð sé ljóst að löngu fyrir fyrir slysið hafi hún verið orðin óvinnufær en hún hafi haldið áfram „á hnefanum“.

Kærandi lifi við daglega stoðkerfisverki, hún sé greind með vefjagigt, ME og CFS, ofsakvíða, einkenni áfallastreituraskana og vott af þráhyggjuröskun.

Kærandi sé oft föst í sínu eigin húsi vegna kvíða og félagsfælni. Kærandi nái ekki að stunda eðlileg heimilisstörf vegna stoðkerfisvanda. Hún eigi einnig erfitt með daglegar athafnir svo sem lengri göngur og að sitja í bíl. Alla ævi hafi kærandi átt erfitt með að mæta í setta tíma og jafnvel vinnu vegna kvíða og félagsfælni. Það sé ljóst út frá sjúkrasögu og núverandi líkamlegri og andlegri getu að um örorku sé að ræða.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærðar séu tvær ákvarðanir, annars vegar ákvörðun, dags. 19. janúar 2021, þar sem synjað hafi verið um örorkumat og hins vegar ákvörðun, dags. 22. mars 2021, um synjun endurhæfingarlífeyris.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð sem sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.“

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn 5. janúar 2021. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafi ekki verið reynd nægjanleg endurhæfing en í því samhengi hafi verið vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Af gögnum málsins sé ekki að sjá að reynt hafi verið að taka á heilsufarsvanda kæranda með skipulögðum og markvissum hætti með starfshæfni að markmiði. Tryggingastofnun telji að hægt sé að taka á þeim heilsufarsvandamálum kæranda sem nefnd séu í læknisvottorði með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að kærandi, sem sé frekar ung að árum, gangist undir endurhæfingu áður en hún verði metin til örorku. Þar af leiðandi telji stofnunin ekki heimilt að meta örorku kæranda áður en sýnt hafi verið fram á að endurhæfing sé fullreynd. Beiðni kæranda um örorkumat hafi þar af leiðandi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar þann 19. janúar 2021.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri 22. mars 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 19. janúar 2021, endurhæfingaráætlun frá C heimilislækni, móttekin 9. mars 2021, læknisvottorð C, dags. 5. mars 2021, ásamt staðfestingu frá B, dags. 9. mars 2021.

Í endurhæfingaráætlun hafi verið sótt um endurhæfingartímabil frá 1. mars 2021 þar sem gert hafi verið ráð fyrir eftirfarandi: „Hittir heimilislækni eftir þörfum 1-2x í mán og búið er að sækja um meðferð hjá B til að vinna með andleg vandamál.“ Í áætluninni komi jafnframt fram að kærandi byrji í sjúkraþjálfun þegar hún sé komin á endurhæfingarlífeyri en hún hafi ekki fjárráð til þess fyrr.

Í læknisvottorði C komi einnig fram að kærandi sé búin að vera með verki frá fyrstu meðgöngu og versnandi stoðkerfisverki síðustu árin. Kærandi hafi hætt vinnu vegna þess í október X en hafði þá unnið á [...]. Í vottorðinu komi fram að kærandi sé með útbreidda stoðkerfisverki, svefntruflanir, þreytu og hafi verið greind með vefjagigt hjá Þraut vorið 2018. Sótt hafi verið um hjá VIRK á árinu 2020 en kærandi hafi ekki verið talin kandidat til starfsendurhæfingar á þeirra vegum. Í vottorði komi jafnframt fram að kærandi sé einnig með langvarandi kvíða og hafi verið um tíma í viðtölum hjá geðlækni.

Í bréfi til kæranda 16. mars 2021 hafi verið óskað eftir staðfestingu og útlistun frá B á endurhæfingu á þeirra vegum og upphafstíma. Þann 17. mars 2021 hafi komið fram í staðfestingu frá Heilsuveru, dags. 9. mars 2021, að B hafi móttekið og samþykkt tilvísun hjá kæranda en að það hafi myndast biðlisti eftir þjónustunni og að gera megi ráð fyrir að allt að fjórir til sex mánuðir geti liðið þar til tilvísun sé móttekin og þar til boð berist um viðtal. Á þeim forsendum hafi kærandi fengið synjun á umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 22. mars 2021, þar sem við skoðun máls hafi ekki þótt vera rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing hafi ekki verið talin vera í gangi eins og málum hafi verið háttað.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í starfsendurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings. 

Samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 skuli endurhæfingaráætlun ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða þeim heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Samkvæmt endurhæfingaráætlun frá lækni hafi kærandi ekki verið byrjuð í sjúkraþjálfun og auk þess hafi legið fyrir staðfesting frá geðheilsuteymi að kærandi væri á biðlista eftir að komast í þjónustu þar. Það sé mat Tryggingastofnunar að viðtöl við lækni einu sinni til tvisvar í mánuði eða eftir þörfum, sé ekki nægilegt til að auka frekari starfshæfni kæranda þegar til lengri tíma sé litið og réttlæti því ekki rétt til endurhæfingarlífeyris. Stofnunin líti svo á að ekki sé verið að taka nægilega á þeim heilsufarsþáttum sem valdið hafa óvinnufærni með utanumhaldi fagaðila og að ekki sé verið að taka á heildarvanda kæranda.

Eins og rakið hefur verið þurfi kærandi að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlun miða að því að taka á vanda viðkomandi hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun. Í máli kæranda hafi endurhæfing ekki verið talin hafin. Þá hafi umsókn um örorkumat verið synjað þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd miðað við heilsufarsvanda kæranda og önnur samtímagögn og staðreyndir málsins.

Að lokum telji Tryggingastofnun ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsóknir kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála.

Athygli sé vakin á því að verði breyting á endurhæfingu kæranda eða aðstæðum geti hún lagt inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun, auk gagna frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í starfsendurhæfingu og þá verði málið tekið fyrir að nýju.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að tveimur ákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins, þ.e. ákvörðunum um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því annars vegar hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd. Hins vegar lýtur ágreiningur málsins að því hvort heimilt sé að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð á þeim forsendum að virk endurhæfing sé ekki í gangi.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrðið um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila.

Fyrir liggur í málinu læknisvottorð C, dags. 11. janúar 2021, vegna umsóknar um örorkulífeyri. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Vefjagigt

Blandin kvíða- og geðlægðarröskun

Social phobias

Eating disorders

Disc prolapse, other

Hyperaesthesia]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„X ára, gift, X barna móðir [...]. Verið með verki frá fyrstu meðgöngu. Versnandi stoðkerfisverkir síðustu árin, hætti vinnu vegna þessa í okt. X en vann þá á [...]. . Er með útbreidda stoðkerfisverki, svefntruflnair og þreytu, greinist með vefjagigt hjá Þraut vorið 2018. Verið í endurhæfingu hjá Þraut. Sótt var um í VIRK en hún ekki talinn kandidat til starfsendurhæfingar. Langvarandi kvíði, verið í viðt. hjá geðlækni. Þá hefur hún greinst með átröskun og félagsfælni. Verið til meðferðar hjá átröskunarteyminu og á Hvítabandinu. Þyngdist um 50kg á 9 mánuðum X, fór í gastric bypass [...].

Osteochondrosis með Schmorls impressionum á endaplötum Th7 , 9 og Th10 ásamt prolöpsum sem valda ekki þrengingum Th5-6 , Th 6-7, Th 8-9og Th10-11.

15mm skekkja á mjöðmum, festumein í mjöðm sem ekki hefur náðst að losa. Einnig vandamál með hné og rófubein og leitað hefur verið til sérfræðinga án árangurs.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Stoðkerfisvandamál, verkir, þreyta, félagsfælni og kvíði.“

Í lýsingu læknisskoðunar kemur fram:

„Kemur ágætlega fyrir, eðlilegur contact, virkar aðeins stressuð. Þreyfieymsli og stirðleiki um allan líkama.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2017 og að ekki megi búast við að færni aukist. Um horfur á aukinni færni segir:

„Búin að vera í mikilli endurhæfingu og sótt hana vel. Ekki séð fram á að hún fari á vinnumarkað næstu árin í það minnsta.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 5. mars 2021, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, sem er að mestu samhljóða vottorði hans frá 11. janúar 2021 ef frá er talin sjúkdómsgreiningin hyperaesthesia. Í samantekt segir í vottorðinu:

„Langvarandi vandi bæði andlegur og líkamlegur. Fær ekki meðfeðr hjá VIRK og neitað um örorku þar sem endurhæfing ekki fullreynd.“

Í tillögu að meðferð segir:

„1. Hittir heimilisækni eftir þörfum, 1-2x í mánuði.

2. Búið að sækja um meðferð hjá B til að vinna með andleg vandamál.

3. Byrjar í sjúkraþjálfun þegar hún er komin á endurhæfingarlífeyri. Hefur ekki fjárráð til þess fyrr.“

Samkvæmt endurhæfingaráætlun, móttekinni 9. mars 2021, var endurhæfingartímabilið áætlað frá 1. mars 2021 án tilgreiningar um lok. Endurhæfingaráætlunin er samhljóða því sem fram kemur í framangreindu læknisvottorði C, dags. 5. mars 2021. Í áætluninni koma fram eftirfarandi markmið:

„Skammtíma markmið er að ná tökum á slæmum kvíðaköstum þannig hún geti verið virkari heima. Langtíma markmið er að komast á vinnumarkað aftur.“

Í tengslum við umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur lagði kærandi fram spurningalista vegna færniskerðingar þar sem hún svaraði spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi brjósklos, mjaðmaskekkju hnémeiðsl, sciatica, fibromyalgia, allodynia og ME, ofsakvíða, einkenni um áfallastreituröskun, mikla félagsfælni og átraskanir. Af svörum kæranda við spurningum á listanum má ráða að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. 

Í bréfi VIRK, dags. 23. ágúst 2019, til D læknis, segir:

„Beiðnin hefur verið afgreidd og er niðurstaða inntökuteymis VIRK að starfsendurhæfing sé ekki tímabær/viðeigandi eða að einstaklingur uppfyllir ekki skilyrði fyrir þjónustu VIRK þar sem:

Þjónusta VIRK er ekki talin líkleg til árangurs á þessum tímapunkti. Niðurstaða VIRK er að einstaklingur hafi líklega þörf fyrir þjónustu á vegum heilbrigðiskerfisins.

Geðteymi VIRK vísar frá beiðni um starfsendurhæfingu. Samkvæmt gögnum frá Þraut og átröskunarteymi LSH hefur einstaklingur ekki lokið meðferðum í heilbrigðiskerfinu. Vegna stopulla mætinga lauk einstaklingur meðferð á hvorugum staðnum. Geðteymi VIRK metur sem svo að einstaklingur þurfi að ljúka meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins áður en starfsendurhæfing er tímabær.“

Einnig liggur fyrir staðfesting frá B, dags. 3. maí 2021, þar sem staðfest er að þann 5. mars 2021 hafi kærandi verið sett á biðlista eftir þjónustu og að bið geti verið allt að fjórir til sex mánuðir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram synjaði Tryggingastofnun umsókn kæranda um örorkulífeyri. Tryggingastofnun er heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd í tilviki kæranda. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í fyrirliggjandi læknisvottorði C, dags. 11. janúar 2021, segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2017 og að endurhæfing hafi ekki skilað árangri og að ekki megi búast megi við að færni aukist. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi stundað endurhæfingu í einhvern tíma, meðal annars hjá Þraut og átröskunarteymi. VIRK synjaði kæranda um þjónustu í ágúst 2019 með þeim rökum að þörf væri á frekari þjónustu á vegum heilbrigðiskerfisins og að vegna stopulla mætinga hafi hún ekki lokið meðferðum. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að því er varðar synjun Tryggingastofnunar um endurhæfingarlífeyri með ákvörðun, dags. 22. mars 2021, þá segir þar að það sé mat stofnunarinnar að ekki þyki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing teljist ekki vera í gangi.

Samkvæmt gögnum málsins felst endurhæfing kæranda í að hitta heimilislækni eftir þörfum, einu sinni til tvisvar í mánuði, meðferð hjá B þegar hún kemst þar að og sjúkraþjálfun þegar greiðslur endurhæfingarlífeyris hefjast.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að kærandi glími við líkamleg og andleg veikindi sem orsaki skerta vinnugetu. Af gögnum málsins verður ráðið að endurhæfing kæranda samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingu sé ekki hafin nema hvað varðar viðtöl við heimilislækni. Að mati nefndarinnar er endurhæfing kæranda því hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af öllu framangreindu eru ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri og tengdar greiðslur, staðfestar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri og tengdar greiðslur, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir