Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 140/2021

Miðvikudaginn 21. apríl 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, sem barst úrskurðarnefndinni 14. mars 2021, kærði B, f.h. sonar síns A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. október 2020 þar sem kæranda var synjað um endurupptöku fyrri ákvörðunar stofnunarinnar um greiðsluþátttöku vegna tannréttinga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með greinargerð C tannlæknis, dags. 26. febrúar [2020], var óskað endurskoðunar Sjúkratrygginga Íslands á synjun stofnunarinnar um greiðsluþátttöku á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, sem staðfest hafði verið af úrskurðarnefnd almannatrygginga með úrskurði nefndarinnar frá 3. september 2014 í máli nr. 140/2014.

Sjúkratryggingar Íslands svöruðu ekki beiðninni skriflega en í símtali tryggingayfirtannlæknis stofnunarinnar við tannlækni kæranda var honum tilkynnt að fyrri ákvörðun stofnunarinnar yrði ekki endurskoðuð. Samkvæmt því sem fram kemur í kæru var það fljótlega eftir 26. febrúar 2020 sem hin munnlega ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var tilkynnt kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. mars 2021.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í slysi á hjóli þegar hann hafi verið X ára gamall sem hafi valdið alvarlegum skaða á framtönnum og hafi orðið til þess að fjarlægja þurfti framtennur hans. Sótt hafi verið um 95% endurgreiðslu vegna tannréttinga kæranda til Sjúkratrygginga Íslands þar sem slík endurgreiðsla hafi verið samþykkt í sambærilegum tilvikum. Umsókninni hafi verið synjað af Sjúkratryggingum Íslands og úrskurðarnefnd almannatrygginga. Þegar sú niðurstaða hafi legið fyrir hafi verið ákveðið í samráði við tannréttingasérfræðing kæranda að aðhafast ekki frekar fyrr en tannréttingum yrði að mestu lokið.

Að virkri tannréttingameðferð lokinni hafi tannréttingasérfræðingur kæranda tekið saman greinargerð og sent Sjúkratryggingum Íslands. Engin skrifleg svör hafi borist frá stofnuninni vegna þessa erindis en hann hafi fengið það munnlega svar frá tryggingayfirtannlækni Sjúkratrygginga Íslands að þrátt fyrir góðan vilja væru ekki forsendur fyrir endurupptöku málsins, það væri löngu afgreitt og hafi farið í gegnum úrskurðarnefnd almannatrygginga og þar af leiðandi væri ekkert hægt gera.

Kærandi hafi kvartað til umboðsmanns Alþingis og í svari hans komi fram að hann hafi ekki getað tekið erindi kæranda til frekari meðferðar að svo stöddu þar sem kærandi hafi ekki sent kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála vegna afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erindi tannréttingasérfræðings frá 26. febrúar 2020. Kærandi tekur fram að hann hafi hvorki fengið upplýsingar um að hægt væri að kæra úrskurðinn til úrskurðarnefndar velferðarmála né heldur hver fresturinn væri til að bera málið undir dómstóla.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sem tilkynnt var munnlega fljótlega eftir 26. febrúar 2020 þar sem synjað var um endurupptöku fyrri ákvörðunar stofnunarinnar um greiðsluþátttöku vegna tannréttinga.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. mars 2021 en þá var kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar löngu liðinn.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Samkvæmt gögnum málsins leið meira en ár frá því að kæranda var tilkynnt um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands fljótlega eftir 26. febrúar 2020 og þar til kæra barst úrskurðarnefndinni 14. mars 2021. Þegar af þeirri ástæðu skal kæru ekki sinnt, sbr. 2. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála þar sem kærufrestur er liðinn, sbr. 2. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Kæranda er bent á að ekkert virðist vera því til fyrirstöðu að hann geti sótt um endurupptöku málsins að nýju til Sjúkratrygginga Íslands. Í kjölfarið gæti hann kært nýja ákvörðun stofnunarinnar varðandi endurupptöku til úrskurðarnefndarinnar innan kærufrests, verði hann ósáttur við niðurstöðuna.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson