Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 211/2018

Miðvikudaginn 21. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 19. júní 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. mars 2018 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 2. júní 2017 vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X. Í umsókn kæranda kemur fram að hún hafi ekki fengið rétta afgreiðslu þegar hún leitaði á bráðamóttöku Landspítala eftir að hafa dottið [...] og fengið við það áverka á [...] [fingur]. Í umsókn kæranda segir að hún hafi verið afgreidd af hjúkrunarfræðingi sem taldi að um væri að ræða tognun og að ekki hafi farið fram röntgenrannsókn. X vikum síðar hafi kærandi leitað aftur á bráðamóttöku þar sem hún hafði ekki lagast og kom þá í ljós að fingurinn var brotinn. Kærandi gekkst X undir aðgerð vegna þessa. Í umsókn kæranda kemur fram að C læknir hafi talið að töf á greiningu hafi þarna skipt máli varðandi árangur meðferðar. Kærandi kveðst glíma við stöðuga verki í [fingri] og sé fingurinn í raun ónothæfur. Miðliður sé sagður stífur og fremsti liðurinn skaddaður. 

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 27. mars 2018, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatrygginga samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála með bréfi, dags. 19. júní 2018. Með bréfi, dags. 26. júní 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 15. ágúst 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi samdægurs. Athugasemdir kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands bárust með bréfi, dags. 20. ágúst 2018, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi sama dag. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. september 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 4. september 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og viðurkenndur verði bótaréttur kæranda úr sjúklingatryggingu á grundvelli 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 vegna læknamistaka í X. Verði ekki fallist á kröfu varðandi 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laganna sé þess krafist til vara að fallist verði á að tjón kæranda sé bótaskyld á grundvelli 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. laganna.

Kærandi telur að hún hafi orðið fyrir læknamistökum vegna meðferðar og rangrar greiningar á afleiðingum slyss á fingri í X. Krafist hafi verið viðurkenningar á bótaskyldu úr sjúklingatryggingu vegna læknamistaka en Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað bótaskyldu.

Kærandi kveðst hafa slasast á [fingri] þegar hún datt [...] X. Hún hafi í kjölfarið farið á bráðadeild Landspítala X. Á slysadeild hafi hún verið send heim með stuðningsumbúðir (strap) vegna anna á slysadeild.

Samkvæmt sjúkraskrá hafi kæranda verið sagt að koma daginn eftir ef hún versnaði, en kæranda reki ekki minni til þess og telji það ósannað gegn mótmælum hennar. Hins vegar hafi kæranda verið sagt að koma aftur síðar ef hún versnaði. Kærandi hafi verið slæm í hendi en ekki versnandi. Kæranda batnaði hins vegar ekki og X vikum síðar hafi hún leitað aftur á slysadeild vegna fingursins. Þá hafi hún verið greind með brot á lið í fingri og hafi síðan þurft að undirgangast X aðgerðir á fingri, eins og lýst sé í sjúkragögnum. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum þá sé áverki kæranda alvarlegur og fyrirsjáanlega varanlegur. Líklegt sé að hún muni þróa með sér gigt í fingrinum og jafnvel að hún komi til með að missa fingurinn ef allt fari á versta veg.

Kærandi hafi verið í meðferð hjá C handaskurðlækni vegna áverka hennar og hafi hann framkvæmt þær aðgerðir sem gerðar hafi verið á henni. Hann hafi hvatt kæranda til þess að krefjast bóta úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar þeirrar sem hún fékk á bráðadeild Landspítalans. Í greinargerð, dags. X 2018, segi C: „Í mínum huga er enginn vafi á því að dráttur á greiningu og meðferð umfram 7-10 daga gerir meðferð erfiðari og horfur verri.“ Í  greinargerð sinni segi hann enn fremur að þær umbúðir sem kærandi fékk um fingurinn þegar hún kom á slysadeild séu „einhver besta verkjameðferð sem hægt er að veita á þessum tímapunkti.“ Sömuleiðis segi C að líðan kæranda hafi því örugglega verið betri næstu daga. Hins vegar segi í greinargerðinni að umræddar umbúðir séu yfirleitt notaðar vegna stöðugra brota sem verkjameðferð. Telji C því að sterk rök séu fyrir því að vegna þessara umbúða hafi líðan kæranda batnað eitthvað og hún því ekki talið sig þurfa að leita aftur á slysadeild. Síðan þegar bólgan og hreyfiskerðingin hafi þráast við að ganga til baka hafi hún leitað aftur á bráðadeild Landspítala. Að þessu virtu telji læknirinn á engan hátt sanngjarnt að setja alla ábyrgð á drætti á greiningu brotsins á kæranda því að hún hafi fengið meðferð sem bætti ástand hennar. 

Kærandi telur í fyrsta lagi að tjón hennar sé bótaskylt samkvæmt 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Samkvæmt því ákvæði skuli greiða bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns sem að öllum líkindum megi ætla að komast hefði mátt hjá ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Í athugasemdum með frumvarpi því er síðar varð að lögum um sjúklingatryggingu segi meðal annars um 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. að ákvæðið taki til allra mistaka sem verði við meðferð. Jafnframt að orðið mistök í þessu sambandi sé notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti máli hvernig mistökin séu. Með orðinu sé meðal annars átt við það ef notaðar séu rangar aðferðir eða tækni eða sýnt sé gáleysi við meðferð sjúklings. Kærandi telji með vísan til þessa að tjón hennar sé bótaskylt samkvæmt þessu ákvæði. Hægt hefði verið að afstýra tjóni hennar með því að nota bestu mögulegu aðferð miðað við aðstæður umrætt sinn.

Fyrir liggi að samkvæmt gögnum málsins og greinargerð C handaskurðlæknis hafi kærandi verið slæm í fingri en enga greiningu fengið. Hins vegar hafi verið búið þannig um fingurinn að fyrirsjáanlegt hafi verið að umbúðirnar sem slíkar myndu halda aftur af verkjum og kæranda þannig líða betur. Sé því ljóst að sú meðferð sem kærandi fékk hafi beinlínis verið til þess fallin að minnka verki og þar með leiða til þess að hún leitaði ekki strax á bráðadeild aftur. Hins vegar sé í hennar tilviki ljóst að töf sú sem varð á greiningu hafi verið frumorsök þess að brot hennar gréri vitlaust og afleiðingar áverka hennar urðu mun verri en ella, hefði kærandi verið greind strax. Þetta sé staðfest í læknisfræðilegum gögnum málsins. Frumorsök þess að kærandi hlaut verri áverka en ella séu því þær umbúðir sem kærandi fékk sem gáfu tímabundna verkjastillingu á alvarlegu broti og leiðbeiningar um að koma bara aftur ef hún væri enn slæm, sem var ólíklegt þar sem umbúðirnar leiddu tímabundið til betri líðanar. Þessu til stuðnings vísar kærandi einnig til afstöðu C í greinargerð hans en hann telur: „á engan hátt sanngjarnt að setja alla ábyrgð á drætti á greiningu brotsins á A“.

Að framangreindu virtu telji kærandi ljóst að að öllum líkindum hefði mátt komast hjá hinum alvarlegu afleiðingum áverka kæranda ef rannsókn eða meðferð hefði við þær aðstæður sem um ræðir verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. orðalag 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Beri því að fallast á bótaábyrgð kærða á tjóni kæranda.

Kærandi telur í öðru lagi, að verði ekki fallist á ofangreindan rökstuðning varðandi 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, að tjón hennar sé þá bótaskylt samkvæmt 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt umræddu ákvæði sé tjón sem hlýst af meðferð eða rannsókn bótaskylt, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla, ef umræddar afleiðingar séu meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Samkvæmt ákvæðinu beri annars vegar að líta til þess hve tjón sé mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera hafi mátt ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Líkt og rakið hafi verið sé ljóst að kærandi hafi þurft að þola verulegar afleiðingar, gigt og jafnvel fingurmissi vegna brots sem auðveldlega hefði mátt laga ef brotið hefði greinst fljótlega eftir komu hennar á bráðadeild. Sé því ljóst að fylgikvillar og afleiðing meðferðar, eða skorts á meðferð, á bráðamóttöku Landspítala séu því slíkir að ekki sé sanngjarnt að kærandi beri þær bótalaust. Sömuleiðis sé á það bent að ekki sé algengt að slíkt tjón verði af þeirri meðferð sem kærandi gekkst undir og ljóst að starfsmönnum Landspítala hafi mátti vera það ljóst að þær umbúðir sem hún fékk myndu leiða til verkjastillingar og þar með að hún kæmi ekki strax aftur til meðhöndlunar, eins og nauðsynlegt var, til að gera að broti hennar.

Hvað varðar bótaábyrgð á grundvelli 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. vísist einnig til fyrri rökstuðnings eftir því sem við á.

Með vísan til framangreinds telji kærandi ljóst að bótaskylda á grundvelli 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu sé til staðar í máli þessu og beri því að fallast á kröfur kæranda á þeim grundvelli einnig.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað þar sem ekki hafi verið talið heimilt að verða við beiðni kæranda um greiðslu bóta vegna atviksins. 

Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi á bráðamóttöku Landspítala X með verki og mar í [...] [fingri]. Í greinargerð meðferðaraðila hafi meðal annars eftirfarandi verið skráð:

„Vegna langs biðtíma er henni boðið strapp stuðningsumbúðir og ráðlagt að koma aftur næsta dag ef ekki betri og er hún sátt við það. Hún kemur hins vegar ekki aftur á bráðadeild fyrr en X og er þá greind með brot á fingrinum og vísað til mats og meðferðar hjá handarskurðlæknum.“

Samkvæmt meðferðarseðli hjúkrunarfræðings á bráðadeild Landspítala frá X hafi verið skráð að vegna langs biðtíma hafi kæranda verið boðið strapp á fingurinn og jafnframt boðið að koma aftur daginn eftir ef ástand fingursins yrði ekki betra. Samkvæmt skráningu var kærandi sögð sátt við það.

Af röntgenrannsóknum megi sjá að kærandi gekkst undir aðgerð þann X þar sem reynt hafi verið að lagfæra legu í broti í fjærenda nærkjúku (sveifarlægur helmingur höfuðs nærkjúku brotinn af og skekkja í brotinu) og hafi það verið fest með pinnum. Lega þess hafi versnað aftur og hafi verið gerð önnur aðgerð þann X og aftur reynt að lagfæra legu fingursins. Að lokum hafi brotið gróið en nærkjúkuliður [...] [fingurs] sé samkvæmt gögnum málsins skemmdur. Samkvæmt dagnótu frá X hafi hreyfiskerðing verið til staðar í fingrinum.

Í hinni kærðu ákvörðun sé bent á að það sem fram hafi komið í tilkynningu kæranda, dags. X, hafi verið í mótsögn við það sem fram hafi komið í samtímaskráningu í meðferðarseðli, dags. X. Í tilkynningu kæranda til Sjúkratrygginga Íslands sé það fullyrt að hún hafi verið greind af hjúkrunarfræðingi með tognun í[...] [fingri]. Hún hafi þá fengið umbúðir og verið ráðlagt að koma aftur á Landspítala ef henni versnaði. Í framangreindan meðferðarseðil sé hins vegar skráð að kærandi hafi átt að koma aftur daginn eftir ef hún væri ekki betri til að ljúka mati og meðferð og jafnframt á það bent að þessu sé beitt þegar biðtími sé langur.

Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands í hinni kærðu ákvörðun að meðferð kæranda hafi verið fullnægjandi í umrætt sinn. Kæranda hafi verið boðið vegna langs biðtíma að leita aftur á Landspítala daginn eftir og skráð hafi verið sérstaklega að hún hafi verið sátt við þá afgreiðslu. Samkvæmt gögnum málsins sé hins vegar ljóst að kærandi leitaði ekki á Landspítala fyrr en X dögum síðar, eða þann X, vegna verkja í fingrinum. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að það hafi verið á ábyrgð kæranda að hafa ekki komið aftur daginn eftir (X) til að ljúka mati og hefja viðeigandi meðferð. Með vísan til þessa voru skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki talin uppfyllt.

Fram kemur í kæru að til standi að afla læknisvottorðs frá C handaskurðlækni. Telji Sjúkratryggingar Íslands því ekki þörf á að svara kærunni á annan veg en þann að vísa í fyrirliggjandi ákvörðun og meðfylgjandi gögn. Rétt sé að ítreka að hvergi komi fram í læknisfræðilegum gögnum málsins að kærandi hafi verið greind með tognun við komu X líkt og fullyrt sé í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands. Samkvæmt gögnum málsins sé ekki að sjá að kærandi hafi hlotið greiningu við umrædda komu aðra en almenna greiningu vegna ástæðu komu, þ.e. „verkir í fingri [...] megin“ sem sé byggð á frásögn kæranda en ekki læknisskoðun. Þá sé það einnig ítrekað sem fram kemur í athugasemdum í greinargerð meðferðaraðila, dags. X, en þar segi:

„Við mikið álag á bráðadeild er það hefðbundin vinnubrögð að bjóða þeim sem þangað leita með vægari áverka og veikindi að fá tímabundna meðferð svo sem stuðningsspelku en koma aftur næsta dag til að ljúka mati og meðferð. Svo var gert í þessu tilviki en af einhverjum ástæðum kom A ekki aftur fyrr en X dögum síðar og var þá greind með brot og vísað strax áfram til meðferðar.“

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir.  Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu. Átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að hið meinta sjúklingartryggingartilvik falli undir 1. og/eða 4. tölul. 1. mgr.  2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi þann X á bráðadeild Landspítala vegna áverka á [fingri] [...] handar eftir [...].

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. X, kemur fram að við mikið álag á bráðadeild séu það hefðbundin vinnubrögð að bjóða þeim sem þangað leita með vægari áverka að fá tímabundna meðferð og koma aftur næsta dag til að ljúka mati. Það hafi verið gert í þessu tilfelli en kærandi hafi ekki komið aftur fyrr en X dögum seinna og hafi hún þá verið greind með brot.

Í meðferðarseðli, dags. X, vegna komu kæranda á bráðdeild segir um aðdraganda, sögu og mat:

„Sjl. datt [...], man ekki hvernig hún lenti., er með verk og mar á [fingri].handar, vegna langs biðtíma er henni boðið strapp og koma aftur á morgun ef ekki betri og er hún sátt við það.“

Í greinargerð C, sérfræðings í handaskurðlækningum, dags. X 2018, segir: „Í mínum huga er enginn vafi á því að dráttur á greiningu og meðferð umfram 7-10 daga gerir meðferð erfiðari og horfur verri.“

Í ljósi málsatvika kemur fyrst til skoðunar hvort ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 eigi við í máli kæranda sem lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Þar kemur fram að kærandi leitaði til bráðadeildar kvöldið eftir að hún varð fyrir áverka á fingri. Þá mun samkvæmt greinargerð meðferðaraðila hafa verið löng bið eftir skoðun læknis og var henni því boðinn sá möguleiki að koma aftur daginn eftir ef einkenni væru ekki betri. Fær þetta stoð í samtímagögnum, nánar tiltekið framangreindum meðferðarseðli frá X. Úrskurðarnefnd er kunnugt um að á bráðadeild er oft gripið til slíks úrræðis við þessar aðstæður þegar einkenni eru með þeim hætti að ekki er ástæða til að ætla að frekara tjón leiði af skammvinnri bið eftir fullnaðarmeðferð. Til bráðabirgða var búið um fingurinn með vafningsumbúðum (strappi) sem eru úr teygjuplástri og vel til þess fallnar að lina verki. Eðlilegt er að veita slíka meðferð við þessar aðstæður. Sú ráðlegging sem gefin var um endurkomu daginn eftir, ef einkenni væru ekki betri, hlaut að miðast við einkenni eftir að umbúðir voru settar á fingurinn en ekki eins og þau voru fyrir þá meðferð. Hefði kærandi komið til læknisskoðunar daginn eftir telur úrskurðarnefnd mun meiri líkur en minni á að þá hefði grunur vaknað um brot í fingrinum sem leitt hefði til röntgenmyndatöku sem aftur hefði staðfest greininguna og leitt til frekari meðferðar. Sú varð ekki raunin fyrr en X dögum síðar, en upplýsingar úr sjúkraskrá benda ekki til þess að sú töf hafi verið að undirlagi meðferðaraðila. Úrskurðarnefnd fær því ekki annað ráðið af fyrirliggjandi gögnum en að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda er því ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Þá tekur úrskurðarnefnd til skoðunar hvort bótaskylda sé fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu en kærandi byggir kröfu um bætur einnig á þeim tölulið.

Samkvæmt lagaákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Það hefur engin áhrif á rétt til bóta hvort læknir hefur sagt sjúklingi frá hættunni á fylgikvilla.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur í þessu sambandi til þess að þau óþægindi sem kærandi býr við, þar á meðal skert hreyfigeta í liðum [fingurs], einkum nærlið, eru vel þekkt og ekki óalgeng afleiðing beinbrots sem nær inn í liðamót. Sérfræðingur í handaskurðlækningum telur að hefði áverkinn greinst fyrr hefði það bætt horfur kæranda á bata. Sem fyrr segir fær úrskurðarnefnd ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að töf á greiningu hafi verið afleiðing þeirrar meðferðar sem kærandi fékk eða orðið af völdum meðferðaraðila. Þegar af þeirri ástæðu telur úrskurðarnefnd því að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. mars 2018, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson