Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 111/2024

Þriðjudaginn 30. apríl 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. mars 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. janúar 2024 þar sem umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins á árunum 2018 til 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. maí 2019, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör tekjutengdra bóta ársins 2018 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 1.408.568 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Með bréfi, dags. 19. maí 2022, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör tekjutengdra bóta ársins 2021 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 933.178 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kærandi sótti um niðurfellingu framangreindrar krafna 30. nóvember 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. janúar 2024, var umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiddra bóta synjað á þeim forsendum að krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður væru ekki fyrir hendi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. mars 2024. Með bréfi, dags. 6. mars 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. mars 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. apríl 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að samráðsnefnd Tryggingastofnunar hafi synjað kæranda um niðurfellingu skulda. Kærandi fái útborgaðar rúmar 180.000 kr. frá Tryggingastofnun og um 4.600 kr. frá Gildi lífeyrissjóði. Þar af leiðandi sjái hann sér ekki annað fært en að kæra ákvörðun stofnunarinnar og fara fram á endurmat úrskurðarnefndar velferðarmála.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði umsókn um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, dags. 30. nóvember 2023, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 19. janúar 2024, á þeim grundvelli að krafan væri réttmæt og að skilyrði undanþágu 11. gr. reglugerðar nr. 568/2009 um sérstakar aðstæður væru ekki uppfyllt.

Um útreikning örorkulífeyris sé fjallað í III. kafla þágildandi laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. IV. kafli núgildandi laga um almannatryggingar. Í 16. gr. þágildandi laga um almannatryggingar hafi verið kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta.

Samkvæmt 16. gr. þágildandi laga um almannatryggingar hafi Tryggingastofnun borið að líta til tekna við útreikning bóta, meðal annars örorkulífeyris, sbr. 26. og 30. gr. núgildandi laga um almannatryggingar. Í 2. mgr. greinarinnar hafi sagt að til tekna samkvæmt III. kafla laganna teldust tekjur samkvæmt II. kafla laga nr. 90/2003, um tekjuskatt, að teknu tilliti til ákvæða 28. gr. sömu laga um hvað ekki teldist til tekna og frádráttarliða samkvæmt 1., 3., 4. og 5. tölul. A-liðar 1. mgr. 30. gr. og 31. gr. sömu laga eða undantekninga og takmarkana samkvæmt öðrum sérlögum, sbr. 30. gr. núgildandi laga um almannatryggingar.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags segi:

„Umsækjanda og bótaþega er skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu skriflegu samþykki umsækjanda, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og bótaþega hjá skattyfirvöldum, greiðslur til umsækjanda og bótaþega hjá lífeyrissjóðum, hjá Atvinnuleysistryggingasjóði, Vinnumálastofnun og hjá sambærilegum stofnunum erlendis þegar það á við með rafrænum hætti eða á annan hátt. Við meðferð persónuupplýsinga sem aflað er á þennan hátt skal þess gætt að uppfyllt séu skilyrði laga um persónuvernd og meðferð persónuupplýsinga. Telji umsækjandi eða bótaþegi upplýsingar frá þessum aðilum ekki réttar skal hann leggja fram gögn því til staðfestingar. Umsækjanda og bótaþega er skylt að tilkynna Tryggingastofnun ríkisins um breytingar á tekjum sem verða á yfirstandandi tekjuári.

Ef ekki reynist unnt að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra vegna skorts á nauðsynlegum upplýsingum sem rekja má til umsækjanda eða bótaþega er Tryggingastofnun heimilt að fresta ákvörðun og greiðslu bóta þar til úr því er bætt. Tryggingastofnun skal tafarlaust gera viðkomandi viðvart ef til frestunar kemur og skora á hann að veita nauðsynlegar upplýsingar.

Ef umsækjandi eða bótaþegi gefa Tryggingastofnun ríkisins rangar upplýsingar getur stofnunin endurkrafið bætur, dregið ofgreiðslu frá öðrum bótum, fellt vexti niður af vangreiðslum eða innheimt dráttarvexti af ofgreiðslum í samræmi við 55. gr. almannatryggingalaga.“

Í 11. gr. reglugerðarinnar sé þó mælt fyrir um undanþágu frá endurkröfu:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Kærandi hafi þegið örorkulífeyri frá 1. mars 2010. Með bréfi, dags. 19. maí 2022, hafi kæranda verið tilkynnt niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra greiðslna ársins 2021 á grundvelli skattframtals 2022. Niðurstaðan hafi verið skuld að upphæð 933.178 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu, þar sem heildargreiðslur til kæranda á árinu 2021 hafi numið hærri fjárhæð en kærandi hafi átt rétt á samkvæmt endanlegum upplýsingum skattyfirvalda um tekjur kæranda á árinu. Þennan mismun megi rekja til launatekna sem hafi ekki komið fram í tekjuáætlun. Í skattframtali hafi komið fram að kærandi hefði haft 4.916.157 kr. í launatekjur árið 2021, en ekki hafi verið gert ráð fyrir slíkum tekjum í tekjuáætlun ársins. Á móti hafi komið að atvinnuleysisbætur hafi reynst minni en í tekjuáætlun og hafi mismunurinn numið 2.253.529 kr. Þessi skuld hafi bæst við fyrri skuld kæranda frá árinu 2018, sem hafi verið tilkomin vegna þess að tekjur hafi verið vanáætlaðar í tekjuáætlun, sbr. uppgjörsbréf, dags. 22. maí 2019. Mismunurinn komi ekki fram í fylgigagni með því bréfi, því að þar sé vísað í síðustu tekjuáætlun, en sú tekjuáætlun hafi þá verið uppfærð. Leiðréttingin hafi verið gerð í kjölfar reglubundins eftirlits, sbr. bréf, dags. 11. september 2018, og hafi krafan numið 1.408.568 kr.

Kærandi hafi sótt um niðurfellingu ofgreiðslukröfu 30. nóvember 2023. Umsóknin hafi verið tekin fyrir og synjað á fundi samráðsnefndar Tryggingstofnunar um meðferð ofgreiðslna. Kæranda hafi verið tilkynnt um synjunina með bréfi, dags. 19. janúar 2024. Krafan hafi þá numið 1.273.296 kr. Kröfunni hafi að hluta verið skuldajafnað, sbr. uppgjörsbréf, dags. 26. ágúst 2023.

Samkvæmt framangreindu hafi tekjur kæranda verið hærri á árunum 2018 og 2021 en gert hafi verið ráð fyrir í tekjuáætlun og hafi þær því leitt til kærðrar ofgreiðslukröfu. Eins og áður hefur komið fram hafi talist til tekna samkvæmt III. kafla þágildandi laga um almannatryggingar tekjur samkvæmt II. kafla laga nr. 90/2003, um tekjuskatt, að teknu tilliti til ákvæða 28. gr. sömu laga um hvað ekki teldist til tekna og frádráttarliða samkvæmt 1., 3., 4. og 5. tölul. A-liðar 1. mgr. 30. gr. og 31. gr. sömu laga eða undantekninga og takmarkana samkvæmt öðrum sérlögum, sbr. 2. mgr. 16. gr. þágildandi laga almannatryggingar. Tryggingastofnun greiði tekjutengdar bætur á grundvelli upplýsinga úr tekjuáætlun viðkomandi greiðsluþega. Stofnuninni beri lögum samkvæmt að endurreikna bætur, sem greiddar hafi verið á grundvelli slíkra tekjuáætlana, með hliðsjón af upplýsingum skattyfirvalda og innheimta ofgreiddar bætur. Tryggingastofnun hafi því enga heimild til að líta fram hjá fjármagnstekjum sem komi fram á skattframtali kæranda.

Mikilvægt beri að hafa í huga að ágreiningur í málinu lúti ekki að upphæð krafnanna, heldur að því hvort að undantekning reglugerðar nr. 598/2009 eigi við, þ.e.a.s. hvort falla beri frá endurkröfu að fullu eða að hluta vegna „alveg sérstakra aðstæðna.“ Við slíkt mat skuli einkum líta til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort þeir hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn.

Kærandi hafi rökstutt umsókn sína um niðurfellingu ofgreiðslukröfu á eftirfarandi hátt: „Ástæða umsóknar minnar um niðurfellingu skuldar til TR er að ég er á skertum örorku bótum vegna búsetu erlendis Kr.160.792 á mánuði. Ég hef verið að fá atvinnuleysis bætur sem hafa fallið niður núna svo engin önnur innkoma í boði hjá mér. Ég hef sótt um félagslega aðstoð hjá B sem hafnaði umsókninni vegna of hárra tekna!“

Samráðsnefnd Tryggingastofnunar um meðferð ofgreiðslna hafi tekið umsóknina fyrir á fundi og synjað henni, þar sem krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. reglugerðarinnar um alveg sérstakar aðstæður hafi ekki verið talin vera fyrir hendi.

Orðalag reglugerðarinnar um „alveg sérstakar aðstæður“ mætti vera betra, bæði málfarslega og efnislega, enda veiti ákvæðið litlar leiðbeiningar um hvers konar aðstæður þurfa að vera fyrir hendi. Þó sé ljóst að atviksorðið „alveg“ sé notað til áhersluauka til að tákna að aðstæður þurfi að vera mjög sérstakar til að undantekningin eigi við. Í þessu sambandi verði að hafa í huga að verið sé að vísa í mjög sérstakar aðstæður innan þess hóps sem ákvæðið eigi við, sem í tilviki kæranda séu öryrkjar. Af þeim sökum þurfi aðstæður kæranda að vera mun verri en gengur og gerist meðal öryrkja. Samráðsnefndin hafi talið svo ekki vera samkvæmt fyrirliggjandi gögnum. Eðli máls samkvæmt hvíli sönnunarbyrði hjá þeim sem hyggjast nýta sér undanþáguna, þ.e.a.s. þeir verði að rökstyðja vel hvers vegna aðstæður séu svo sérstakar að undantekningin eigi við. Kærandi hafi ekki þótt sýna fram á það með fullnægjandi hætti.

Beiting slíkrar undantekningar sé mjög vandmeðfarin, því að gæta verði jafnréttis og samræmis í hvívetna. Séu aðstæður kæranda taldar vera svo sérstakar að undanþágan eigi við, verði hið sama að gilda um fólk í sambærilegri stöðu. Sé undantekningarákvæðið túlkað of rúmt missi meginreglan marks.

Að mati Tryggingastofnunar gefi rökstuðningur í kæru ekki tilefni til að endurskoða kærða ákvörðun. Eins og nefnt sé í synjunarbréfinu þá hafi endurgreiðslu verið dreift þannig að 21.222 kr. séu dregnar af mánaðarlegum greiðslum til kæranda þar til kröfur séu fullgreiddar. Einnig sé vakin athygli á því að heimilt sé að semja um aðra tilhögun endurgreiðslu.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari stofnunin fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 19. janúar 2024 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. janúar 2024, um að synja beiðni kæranda niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta áranna 2018 og 2021.

Samkvæmt 1. mgr. 47. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 48. gr. laga um almannatryggingar.

Í 33. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 3. mgr. 33. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Kærandi fékk greiddan örorkulífeyri og tengdar greiðslur á árinu 2018. Tryggingastofnun ríkisins tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2018, með bréfi, dags. 22. maí 2019. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hans hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 1.408.568 kr. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að launatekjur voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins. Á árinu 2021 fékk kærandi einnig greiddan örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2021 með bréfi, dags. 19. maí 2022. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hans hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 933.178 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að launatekjur voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni ber að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 34. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu, að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hún tók við hinum ofgreiddu bótum.

Í máli þessu lýtur ágreiningurinn að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu á endurgreiðslukröfum sem höfðu myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2018 og 2021.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að tekjutengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 1. mgr. 47. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Samkvæmt gögnum málsins má rekja kröfur vegna tekjuáranna 2018 og 2021 til vanáætlaðra launatekna. Því er ekki fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Í beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu kemur fram að ástæða beiðninnar sé sú að hann sé á skertum bótum vegna búsetu erlendis og hann hafi fengið atvinnuleysisbætur sem hafi nú fallið niður. Kærandi hafi sótt um félagslega aðstoð hjá sveitarfélagi sem hafi verið synjað vegna of hárra tekna. Meðaltekjur kæranda á árinu 2023 voru samkvæmt staðgreiðsluskrá 534.516 kr. á mánuði. Þá verður ráðið af gögnum málsins að eignastaða kæranda hafi verið jákvæð á árinu 2022. Jafnframt lítur úrskurðarnefndin til þess að Tryggingastofnun hefur dreift eftirstöðvum kröfunnar á 60 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á 12 mánuðum, eins og meginregla 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar kveður á um, þannig að mánaðarleg greiðslubyrði af kröfunni nemur 21.222 kr. Þá er ekkert í gögnum málsins sem bendir til erfiðra félagslegra aðstæðna kæranda. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Einnig lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 1. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. janúar 2024 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir