A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru dags. 8. mars 2006 kærir B f.h. A til úrskurðarnefndar almanna­trygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um greiðsluþátttöku í tannlæknis­kostnaði.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dags. 16. janúar 2006 sótti kærandi um greiðsluþátttöku í kostnaði við brottnám endajaxla. Um greiningu, sjúkrasögu og meðferð segir í umsókn:

„Greining: Dens ret 38/48, elongatus 18/28

130106. Skoðun. Marginal perio og gröftur við sonderingu 48, 18/28 í mesial stöðu. Amotio dens ret 48 et ex 18. Fljótlega exað 28/38.”

Umsókninni var synjað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 26. janúar 2006.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„ A hefur lengi verið með óþægindi í kjálka. Síðan er hann sendur til C í skoðun og hann mat það svo að endajaxla þurfi að fjarlægja þar sem mikill gröftur og bólga var komin í endajaxla báðum megin vegna fæðingargalla sem orsakaði mikil þrengsli í gómi. A fer aftur í aðgerð (jaxlatöku) og verða þá fjarlægðir jaxlar hinum megin í mars. C telur einnig ákveðnar forvarnir í að gera aðgerðina strax. Ekki vildi hann taka áhættu að gera þetta í sömu aðgerð vegna en meiri hættu á sýkingu. Því þarf A að fara aftur í mars.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 15. mars 2006. Barst greinargerð dags. 24. mars 2006. Þar segir:

„Í 33. og 37. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 er heimild til Tryggingastofnunar til kostnaðarþátttöku vegna tannmeðferðar. Í 37. gr. kemur fram heimild Tryggingastofnunar til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. A tilheyrir engum þeirra hópa, sem rétt eiga samkvæmt 37. gr. Í 33. gr. kemur hins vegar fram að það sé hlutverk sjúkratrygginga að veita styrk til aðgerða hjá tannlækni, umfram það sem 37. gr. nær til, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Með stoð í 3. mgr. 33. gr. lokamálsgrein 36. 37. og 66. gr. almannatryggingalaga voru settar reglur nr. 576/2005 um þátttöku Trygginga­stofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar. Í 9. gr. reglnanna er ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika.

A var orðinn 19 ára gamall þegar umsókn hans barst Trygginga­stofnun. Hann á því ekki rétt á greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar samkvæmt 37. gr. laganna. Til álita kemur þá hvort hann á slíkan rétt samkvæmt 33. gr.

Í umsókn A segir aðeins, um ástæður meðferðar, að við skoðun sjáist „marginal perio og gröftur við sonderingu 48.” Með umsókninni fylgdi röntgenmynd af kjálkum A. Myndin sýnir eðlilega endajaxla og engar alvarlegar sjúklegar breytingar. Af myndinni má ráða að pláss sé knappt fyrir endajaxla neðri góms. Það er því viðbúið að matur geti pakkast undir tannholdsflipana sem liggja yfir bitfleti þeirra og valdið einhverjum bólguskotum. Slíkur vandi telst þó engan veginn alvarlegur í skilningi 33. gr. almannatryggingalaganna jafnvel þótt hann kunni að gefa tilefni til úrdráttar jaxlanna.

Samkvæmt 33. gr. er Tryggingastofnun þá aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði við meðferð hjá tannlækni að um sé að ræða alvarlegan vanda orsakaðan af meðfæddum galla, sjúkleika eða slysi. Um slíkt er augljóslega ekki að ræða hjá A og var umsókn hans því synjað.”

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 24. mars 2006 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi sem er fæddur 1986 óskar eftir þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við töku endajaxla þ.e. tanna nr. 18, 28, 38 og 48.

Í rökstuðningi segir að kærandi hafi lengi verið með óþægindi í kjálka. Tannlæknir hafi metið það svo að fjarlægja þyrfti endajaxla þar sem mikill gröftur og bólga væri komin í endajaxla báðum megin vegna fæðingargalla sem orsaki mikil þrengsli í gómi.

Tryggingastofnun synjaði um endurgreiðslu á þeim forsendum að tilvik kæranda félli ekki undir gildandi lög og reglur.

Lög nr. 117/1993 um almannatryggingar gera almennt ekki ráð fyrir kostnaðarþátttöku almannatrygginga í tannlæknaþjónustu fyrir aðra en börn og lífeyrisþega sbr. 37. gr. Undantekning frá þeirri meginreglu kemur fram í c. lið 1. mgr. 33. gr. þar sem segir að veita skuli styrk vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Um undantekningartilvik er að tefla sem túlka ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringasjónarmiðum.

Í gildandi reglugerð nr. 576/2005 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar er sérstaklega fjallað um nauðsynlegar tannlækningar vegna rangstæðra tanna. Þar segir í 9. gr.:

„Tryggingastofnun ríkisins greiðir 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá ráðherra við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna eftirtalinna tilvika, enda sé um sannanlegar alvarlegar afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma að ræða:

(.......)

3. Rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða.”

Samkvæmt tilvitnuðum ákvæðum takmarkast kostnaðarþátttaka Tryggingastofnunar við tannlækningar vegna alvarlega afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa. Því er jafnan ekki um kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar að ræða vegna fyrir­byggjandi aðgerða.

Skoða verður hvert tilvik sérstaklega með tilliti til þess hvort skilyrði almannatryggingalaga og reglugerðar nr. 576/2005 séu uppfyllt. Úrskurðarnefndin lítur til þess að röntgenmynd fylgdi umsókn til Tryggingastofnunar ríkisins og sýnir myndin endajaxla á eðlilegri uppkomuleið og engin merki um sjúklegar breytingar í, við eða umhverfis endajaxlana. Ekkert kemur fram í fyrirliggjandi umsókn tannlæknis þess efnis að endajaxlar kæranda hafi valdið útlitslýti eða starfrænum truflunum, eða að rangstaða þeirra hafi getað valdið kæranda alvarlegum skaða.

Að mati úrskurðarnefndar fellur tilvik kæranda ekki undir fæðingargalla samkvæmt almennum skilningi þess orðs. Eðli málsins samkvæmt vaxa tennur upp með mismunandi hætti og í mismunandi stöðu. Til þess að um fæðingagalla sé að ræða verður að vera um veruleg frávik að tefla frá því sem almennt er talið eðlilegt. Að mati nefndarinnar er svo ekki í tilviki kæranda. Lýsing C, tannlæknis í umsókn þar sem segir: ,,Marginal perio og gröftur við sonderingu 48, 18/28 í mesial stöðu. Amotio dens ret 48 et ex 18. Fljótlega exað 28/38” fellur ekki undir skilyrði um alvarlegar afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Lagaheimild og skilyrði til kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar er því ekki uppfyllt og er synjun Trygginga­stofnunar ríkisins um kostnaðarþátttöku staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun á umsókn A um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við brottnám tanna 18, 28, 38 og 48 er staðfest.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður