Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 357/2021

Miðvikudaginn 6. október 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. júlí 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. júní 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 21. apríl 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 2. júní 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma 1. maí 2021 til 30. júní 2023. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. júní 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. júlí 2021. Með bréfi, dags. 19. júlí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. ágúst 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. ágúst 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að eftir ákvörðun Tryggingastofnunar um að hún væri metin 50% öryrki hafi hún ekki verið mönnum sinnandi. Kærandi sé með ofsakvíða vegna þess að hún geti ekki fengið hlutastarf sem hún geti sinnt af heilsufarsástæðum. Tryggingastofnun hafi haft til hliðsjónar læknisvottorð B, dags. 26. apríl 2021, og læknisvottorð C, [læknis] hjá VIRK, dags. 5. apríl 2021. Í þessum vottorðum komi fram að það sé ekki raunhæft að kærandi eigi eftir að komast á vinnumarkaðinn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkumatsstaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 21. apríl 2021, svör við spurningalista, dags. 21. apríl 2021, starfsgetumat framkvæmt af VIRK, dags. 31. mars 2021, læknisvottorð, dags. 16. apríl 2021, og skýrsla skoðunarlæknis, dags. 26. maí 2021.

Einnig hafi legið fyrir að kærandi hafi þegið endurhæfingarlífeyri samkvæmt samþykktum endurhæfingartímabilum í samtals þrjá mánuði frá 1. febrúar 2021 til 30. apríl 2021. Kærandi hafi því ekki lokið hámarks tímalengd endurhæfingartímabils samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 2. júní 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki til kynna að skilyrði örorkumatsstaðals væru uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta og hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk því verið talin uppfyllt. Samkvæmt því mati eigi kærandi rétt á tímabundnum örorkustyrk. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir þeirri ákvörðun þann 8. júní 2021 og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 15. júní 2021.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins sem fyrirliggjandi hafi verið við ákvörðunartöku sem og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar. Engin ný gögn hafi borist í tilefni af kæru.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 16. apríl 2021, og starfsgetumati VIRK, dags. 31. mars 2021.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi örorkustyrkur verið ákveðinn á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 2. júní 2021, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 26. maí 2021. Í skýrslunni sé vísað til þess að kærandi hafi hætt vinnu fyrir rúmlega tveimur árum vegna kvíða, þunglyndis, bakverkja og niðurgangs. Ekki sé hins vegar um daglegt ástand að ræða heldur sé dagamunur á heilsufari hennar. Segi svo að starfsendurhæfing hjá VIRK hafi verið talin fullreynd en að meltingarvandræði hennar fari skánandi með læknismeðferð. Að mati skoðunarlæknis sé endurhæfing kæranda hins vegar ekki fullreynd þar sem henni fari batnandi og að hún ætti að geta snúið aftur til starfa.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis, dags. 26. maí 2021, hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og fjögur í þeim andlega. Þar segi nánar tiltekið að kærandi geti ekki setið í meira en tvær klukkustundir í senn, að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf, að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við svör kæranda á spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 21. apríl 2021, og umsögn skoðunarlæknis um líkamlega heilsu og geðheilsu kæranda í skoðunarskýrslu.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Á þeim grundvelli hafi örorkustyrkur verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. maí 2021 til 30. júní 2023. Einnig hafi legið fyrir að kærandi hefði áður þegið endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2021 til 30. apríl 2021.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis, dags. 26. maí 2021, til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum og þær staðreyndar. Samanburður á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðun Tryggingastofnunar bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Þannig komi fram í læknisvottorði, dags. 16. apríl 2021,  spurningalista, dags. 21. apríl 2021, starfsgetumati VIRK, dags. 31. mars 2021, og í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 26. maí 2021, sömu upplýsingar um þunglyndi, kvíða, bakverki og meltingarvandræði. Verði þannig ekki séð að kært örorkumat sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi veitt sjálf og hafi verið staðfestar af skoðunarlækni. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiða almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda.

Athugasemdir kæranda sem hafi fylgt með kæru gefi að mati Tryggingastofnunar ekki tilefni til endurskoðunar á fyrri ákvörðun þar sem engar nýjar upplýsingar um færniskerðingu kæranda komi þar fram.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Að öllu samanlögðu hafi fyrirliggjandi gögn, þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og sé byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. júní 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 16. apríl 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Niðurgangur

Anxiety neurosis

Fibromyalgia]“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Verið hraust í gegnum tíðina, hafði bakverki af og til, en heilsan hrundi f. X árum og hætti þá störfum vegna andl. og líkamelegrar vanlíðunar.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„1. Kvíði og þunglyngdi - Örmagnaðist í vinnu og treysti sér ekki aftur. Starfaði í [...], sem [...]. Mikil kvíði og vanlíðan og notar nú eingöngu quetiapine vegna mikils niðurgangs sem hefur hrjáð A einnig.

2. Bakverkir, nokkuð stöðugir í mjóbaki og er með slitbreytingar, en ekki verið með radiculopathiu. Krónískt ástand sem hefur ekki verið að lagast, og heldur versnað ef eitthvað er. Slæmir á nóttinni og þurft parkódin á stundum.

3. Slæmur niðurgangur, upphaflega tengt við venlafaxin sem var stoppað. Olli mikilli hypomagnesemiu og þuft meðhöndlun vegna þess á Lsh með magnesium í æð. Farið lægst í 0,2. Ástand að stabiliserast og se magnesium lækkað, en fær uppbót pr os.

Búin í 18 mán. prógrammi í Virk og niðurstaða þar að B. sé ekki kandidat fyrir frekari starfsendurhæfingu né hæf til að hverfa til fyrri starfa.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Hreyfir sig eðl. Aum þvert yfir mjóbak, sem og yfir öllum vefjagigtarpunktunm. Geðslag eðlilegt og hugsanainnihald einnig. Kvíðin, lýsir stöðugum áhyggjum þegar hugsar til fyrra starfs eða þátttöku á vinnumarkaði. Treystir sér ekki til fyrri starfa“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 16. apríl 2021 og að færni muni ekki aukast. Um nánar álit læknis segir:

„A hefur verið í meðferð og endurhæfingu nú á 3ja ár og ekki hefur gengið að finna lausn, læknisfræðilega eða í gegnum þverfaglega starfsendurhæfingu í 18 mán. Einkenni hafa ekki lagast og verkir/vefjagigt hamlandi sem fyrr ásamt kvíðaeinkennu. Meltingavandamál hafa gert líðan og meðferðarúrræði erfiðari.“

Með kæru fylgdi læknisvottorð B, dags. 26. apríl 2021, sem er samhljóða vottorði hans frá 16. apríl 2021.

Fyrir liggur starfsgetumat VIRK, dags. 5. apríl 2021, þar sem fram kemur að líkamleg færni kæranda hefur mikil áhrif á færni hennar, hún sé undirlögð af verkjum í mjóbaki og griplimum, auk dreifðra einkenna vefjagigtar og viðvarandi niðurgangs. Einnig kemur fram að andlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda, hún sé með kvíða og skert streituþol. Þá kemur einnig fram að svefn hafi áhrif á færni kæranda. Í samantekt og áliti segir meðal annars:

„Leitaði til vaktlæknis heilsugæslunnar 30.10.2019 og þá skyndilega mun verri líðan andlega og upplifði þrot. Sjúkraskrifuð frá þeim tíma. Saga um langvarandi áfallastreituröskun [...]

Hún er með langa bakverkjasögu [...] hún lenti í tveim samfallsbrotum í lendhrygg. Hún hefur hlotið mikla þjónustu vegna þessara einkenna.  [...] Hún getur ekki staðið nema í skamman tíma í senn. Hún er að vakna  á næturnar vegna bakverkja og einnig vegna einkenna frá griplimum. [...]

hefur verið með viðvarandi niðurgang síðustu X árin og verið rannsökuð vegna þess af meltingarlækni en ekki fundust neinar skýringar en er núna að byrja í meðferð hjá öðrum meltingarlækni. [...]

Niðurstaða:Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Við komu A í endurhæfingu hjá VIRK var hennar helsta hömlun geðræn einkenni streitu og kulnunar sem gengið hefur vel að vinna með á 12 mánuðum í starfsendurhæfingu en hún hefur hlotið um 19 sálfræðiviðtöl, sjúkraþjálfunartíma auk fjölda námskeiða. Eftir stendur mikið hamlandi stoðkerfiseinkenni vefjagigtar sem hafa versnað en einnig mikil versnun og langvarandi bakverkjum og verkjum í griplimum og virðist fullreynt að starfsendurhæfing nái að vinna með þau einkenni þannig að hún komist á vinnumarkað sem þar með telst fullreynd og henni vísað í úrræði innan heilbrigðiskerfis.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með slitgigt, vefjagigt, þunglyndi, illa farið stoðkerfi og viðloðandi verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að svo sé vegna verkja í baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að svo sé vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að svo sé vegna verkja í baki og hnjám. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að svo sé ekki en hún fái verki sem leiði niður í fætur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að svo sé vegna verkja í líkama. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hún eigi erfitt með það vegna doða og aflleysis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það sé stundum erfitt vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að það sé erfitt vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún noti gleraugu vegna fjarsýni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum þannig að hún hafi haft niðurgang í X ár. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að svo sé ekki.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 26. maí 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið í meira en tvær klukkustundir. Þá geti kærandi stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis kvíði kærandi því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Skoðunarlæknir telur að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 168 cm að hæð. Veit ekki hvað hún er þung í dag ca 80 kg. Situr í viðtali í 50 mín án þess að standa upp og án óþæginda. Stendur upp úr stólnum en þarf helst að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2 kg lóð frá gólfi án vandkvæða. Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Gengur upp og niður stiga í viðtali án vandkvæða.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður kontakt og verkar röggsöm og með eðlilegt lundafar. Finnur að hún er að fara niður nú og væntanlega að byrja aftur á lyfjum. Vonleysi tengt því að þurfa að fara á örorku Neitar dauðahugsunum.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Verið hraust í gegnum tíðina, en haft bakverki af og til. Hrundi síðan andlega og líkamlega fyrir 2.5 árum og hætti í vinnu. Örmagnaðist í vinnu og treysti ´sér ekki aftur í vinnu [...]. Mikill kvíði og vanlíðan, en vegna mikils niðurgangs eingöngu notað Quetiapine.Saga um langverandi áfallastreituröskun sem að tengjast atburðum í æsku. Finnst hún vera að fara niður aftur. Ekki á neinum lyfjum við þunglyndi. Slæm einnig af bakverkjum , sem eru stöðugir í mjóbaki, ekki radiculopatia. Tvö samfallsbrot. Kroniskt ástand sem að hefur ekki lagast þrátt fyrir meðferð. Versnað ef eitthvað er. Mikið orkuleysi eins og safnast upp og er sprungin einn daginn. Mun betri á milli og ekki daglegt ástandi. Haft slæman niðurgang og verið reynt að breyta lyfjum. Vegna þessa hypomagnesemia og þurft meðhöndlun í æð. Þetta ástand stabiliserast. Fer inn í Virk og verið þar í 12 mánuði við útskrift í lok mars ´21. Starfsendurhæfing talin fullreynd en vísað í heilbrigðiskerfið í frekari úrræði. Verið á lyfjum við niðurgangi. Finnst það vera skánandi. Meltingarlæknir E hefur haldið í lyfjagjöf.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar snemma. Um kl 7-8. Byrja daginn að fara út með hundinn. [...] hund nú X ára gamall. Fer með hann út x3-4 sinnum á dag. Gengur þá ca 30 mín að morgni og kvöldi en mun styttra um hádegið. Er sjúkraþjálfun nú x2 í viku á morngnana. Byrjar á tækjasal fyrir tímann. Er með teygju og jógamottu heima og reynir að teygir og liðkar bakið þá daga sem að hún er ekki í sjúkraþjálfun. Var að kaupa sér hjól og er nú byrjuð ´að hjóla. Fer í sund en ekki oft í sund. Er með X. Gerir heimilisstörf. [...] Ef hún gerir það allt samdægurs þá er hún rúmliggjandi. Áhugamál að lesa Er í [...]. Fundur á X vikna fresti. Fannst gaman af því að prjóna en getur það ekki lengur en reynir að hekla. Finnst gaman að búa til mat. Áhugamál einnig að ferðast. Þolir illa stöður. Ef hún stendur meira en 2 klst þá þarf hún að taka verkjatöflur. Klárar ca 1 klst. Fer í búðina og kaupir inn. Setur poka í bílinn og fær síðan hjálp þegar að heim er komið. Í lagi að standa við eldamennsku 30-60 mín en verulegir verkir eftir 2 klst. Les bækur og hlustar á hljóðbækur. Les ser til gangs og gamans. Ekki félagsfælin og er mikið meðal fólks. Erfitt að sofna og alltaf að vakna.Tekið svefnlyf Quetiapine . Vaknar með verki. Verkir mest í höndum og í mjóbaki. Einnig í hnjám. Býr á Xju hæð án lyftu. Farin að fá verki við að ganga upp. Byrjaði fyrir ca 6 mánuðum. Erfitt með stöður meira ein 1.5-2 klst. Vaknar oft á nóttu vegna verkja og vaknar þá ekki úthvíld. Ekki að leggja sig á daginn.”

Í athugasemdum segir í skoðunarskýrslu:

„Verið í tengslum við Virk í 12 mánuði en lítið nær vinnumarkaði að þeirra mati og vísað í heilbrigðiskerfi. Verið batnandi líkamlega hægðavandi og andlega og ætti að geta komist í eitthvað starf.“

Þá kemur fram það mat skoðunarlæknis að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið í meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. júní 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Það er mat skoðunarlæknis að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilviki kæranda. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys, að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laganna er heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að átján mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. Samkvæmt upplýsingum í greinargerð Tryggingastofnunar hefur kærandi einungis fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í þrjá mánuði. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur mikilvægt að endurhæfing sé fullreynd áður en til örorku komi. Úrskurðarnefndin telur því rétt að benda kæranda á að kanna hvort hægt sé að reyna frekari endurhæfingu í hennar tilviki og hvort hún kunni þá að eiga rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir