Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 497/2022

Þriðjudaginn 13. desember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. október 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. september 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 1. febrúar 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 28. apríl 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að hún hefði ekki fengið nægjanlega mörg stig samkvæmt örorkustaðli til þess að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Kæranda var metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. febrúar 2022 til 31. mars 2025. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á ný með rafrænni umsókn, móttekinni 19. september 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. september 2022, var fyrri ákvörðun stofnunarinnar staðfest. 

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. október 2022. Með bréfi, dags. 11. október 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 31. október 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé ekki sátt við ákvörðun Tryggingastofnunar og hafi aldrei verið sátt við fyrra mat skoðunarlæknis þar sem það mat hafi verið alveg öfugt við mat læknis hjá VIRK, heimilislæknis hennar og lækni hjá B lífeyrissjóði. Þeir læknar hafi metið hana til 50% örorku. Kærandi hafi stefnt að því að finna 50% vinnu við hæfi síðan hún hafi klárað endurhæfingu hjá VIRK í lok X 2022 en hins vegar hafi henni versnað líkamlega og andlega. Nýjar röntgenmyndir sýni slit og gigt en það sé ekki einu sinni skoðað af Tryggingastofnun. Kærandi óski eftir því að fá nýtt mat og viðtal hjá skoðunarlækni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 19. september 2022, en hafi verið synjað 27. september 2022 með vísan til þess að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris væri ekki fullnægt.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar í stað örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjenda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins. Hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 24. febrúar 2020, en fengið endurhæfingartímabil fyrst samþykkt með bréfi, dags. 12. ágúst 2021. Þá hafi einnig verið samþykkt endurhæfingartímabil aftur í tímann frá 1. maí 2020. Kærandi hafi í framhaldi þegið endurhæfingarlífeyri í samfleytt 21 mánuð, eða frá 1. maí 2020 til 1. janúar 2022.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 1. febrúar 2022, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 28. apríl 2022, með þeim rökum að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar væri ekki fullnægt þar sem kærandi uppfyllti ekki skilyrði örorkustaðalsins. Færni kæranda til almennra starfa hafi hins vegar talist skert að hluta og hafi örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar því verið veittur og sé gildistími þess örorkumats frá 1. febrúar 2022 til 31. mars 2025.

Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 19. september 2022, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 27. september 2022, með þeim rökum að ný framkomin gögn breyttu ekki fyrra mati þess efnis að kærandi teldist hvorki uppfylla skilyrði örorkustaðalsins né önnur skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris. Sú niðurstaða hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 10. október 2022.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 27. september 2022 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 19. september 2022, læknisvottorð, dags. 26. ágúst 2022, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 19. september 2022, og eldri gögn vegna fyrri umsókna um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri.

Í læknisvottorði C heimilislæknis, dags. 26. ágúst 2022, sem hafi legið fyrir við synjun Tryggingastofnunar á umsókn um örorkulífeyri þann 27. september 2022, sé kærandi greind með svefntruflanir (e. nonorganic sleep disorders) (F51), vöðvabólgu (e. myalgia) (M79.1), garnaertingarheilkenni (e. irritable bowel syndrome) (K58), gigt (e. fibromyalgia) (M79.0) og kvíða (e. anxiety disorder) (F41.9), sbr. ICD 10. Sú sjúkdómsgreining sé hliðstæð þeirri greiningu sem fram komi í fyrra læknisvottorði, dags. 11. febrúar 2022, og útbúið hafi verið af sama lækni. Um fyrra heilsufar kæranda segi að kvíðaröskun og vefjagigt séu hennar helstu heilsufarsvandamál og að hún fari versnandi af verkjum. Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda nú segi að kærandi sé xx ára gömul x barna móðir sem hafi verið að vinna […] þar til hún hafi verið greind með vefjagigt og kvíðaröskun. Hún hafi þá sinnt endurhæfingu í D og hjá VIRK. Í kjölfar þess að endurhæfingu hafi lokið hjá VIRK fyrir tæpu ári hafi hún farið í vinnuprófun og að niðurstaðan úr því hafi verið að hún væri fær um að sinna 40-50% starfshlutfalli. Þá segi að starfshæfnimat hjá lækni í VIRK hafi gefið svipaða niðurstöðu. Að mati vottorðshöfundar séu ekki forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu kæranda í ljósi þess að hún hafi lengi sinnt endurhæfingu í formi fjölbreyttra úrræða. Enn fremur segi að það sé mat vottorðshöfundar að kærandi sé óvinnufær að hluta og að ekki sé raunhæft að gera ráð fyrir aukinni starfsgetu kæranda í náinni framtíð vegna verkja sem hafi farið versnandi. Framangreind lýsing á heilsuvanda og færniskerðingu kæranda nú sé sambærileg lýsingu sem finna megi í fyrra læknisvottorði, dags. 11. febrúar 2022. Þó komi að auki fram í nýju læknisvottorði, dags. 26. ágúst 2022, að kærandi telji sig hafa átt sérstaklega góðan dag er hún hafi hitt skoðunarlækni við mat á örorku hennar sem skekkt hafi matið. Um vinnufærni kæranda segi í eldra læknisvottorði, dags. 11. febrúar 2022, að vottorðshöfundur telji kæranda vinnufæra og að raunhæft sé að reikna með 40-50% starfsgetu. Í nýju læknisvottorði, dags. 26. ágúst 2022, segi hins vegar að kærandi sé óvinnufær að hluta, hafi verið það frá 24. maí 2019 og að óvíst sé hvort færni kæranda muni aukast með tímanum í ljósi þess að hún hafi ekki gert það hingað til, þrátt fyrir dugnað kæranda við að sinna endurhæfingu.

Við örorkumatið hafi legið fyrir spurningalisti, dags. 19. september 2022, með svörum kæranda við spurningum um færniskerðingu hennar sem kærandi hafi skilað til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína, dags. 19. september 2022.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi örorkustyrkur upprunalega verið ákveðinn á grundvelli örorkumats, sem hafi farið fram 28. apríl 2022, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 28. apríl 2022.

Á grundvelli skýrslu tryggingalæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar sem hafi farið fram þann 28. apríl 2022 hafi kærandi fengið sex stig í líkamlega hluta örorkustaðalsins en þrjú í þeim andlega. Í líkamlega þættinum hafi komið fram að kærandi gæti hvorki setið á stól lengur en eina klukkustund né staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um vegna verkja. Í andlega þættinum hafi komið fram að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna meira en 50% starf.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi örorkustyrkur upprunalega verið ákveðinn á grundvelli örorkumats, sem hafi farið fram 28. apríl 2022, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 28. apríl 2022, þar sem kærandi hafi fengið sex stig í líkamlega hluta örorkustaðalsins en þrjú í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli, þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Það sé því nauðsynlegt skilyrði fyrir samþykkt á örorkumati að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu. Niðurstaða upprunalegs örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en að færni kæranda til almennra starfa teldist engu að síður skert að hluta. Á þeim grundvelli hafi örorkustyrkur verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. febrúar 2022 til 31. mars 2025.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir og/eða endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Á þeim forsendum hafi Tryggingastofnun ríkisins nú að nýju lagt mat á fyrirliggjandi gögn og virt þau í ljósi annarra og nýrra læknisfræðilegra gagna sem liggi fyrir í málinu. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Samkvæmt læknisvottorði, dags. 26. ágúst 2022, spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 19. september 2022, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Ekki sé útilokað að færni kæranda aukist með endurhæfingu þar sem af gögnum málsins megi ráða að kærandi sé að sinna vissri endurhæfingu sem haldi færniskerðingu í skefjum að einhverju leyti, auk þess sem kærandi sé á biðlista fyrir frekari endurhæfingu. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé færni kæranda til almennra starfa þó skert að hluta. Mælt sé með því að kærandi láti áfram reyna á viðeigandi endurhæfingu og sæki um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun.

Að framangreindu virtu hafi það verið mat lækna Tryggingastofnunar að nýleg gögn breyttu ekki fyrra mati þess efnis að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris væri ekki fullnægt. Tryggingastofnun telji það því vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri en veita henni áfram örorkustyrk þar sem hún hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris en færni hennar til almennra starfa hafi talist skert að hluta. Þar sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og hversu skert vinnufærni kæranda teljist. Kærandi uppfylli því ekki það skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar að vera metin til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Í reglugerðinni sjálfri sé ekki að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé því niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki það skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar að vera metin til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðalsins.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að synjun á umsókn kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri eins og þau séu útfærð samkvæmt staðli teljist ekki uppfyllt, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Á þeim forsendum fari stofnunin fram á það fyrir nefndinni að fyrri ákvörðun, dags. 27. september 2022, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en samþykkja greiðslu örorkustyrks. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 26. ágúst 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„SVEFNTRUFLUN

VÖÐVABÓLGA

IRRITABLE BOWEL SYNDROME

FIBROMYALGIA

KVÍÐI“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„xx ára gömul x barna móðir. Var að vinna […]. Greind með vefjagigt og kvíðaröskun. Klárað endurhæfingu hjá D og nú einnig að klára endurhæfingu hjá Virk. Fór í vinnuprófun fyrir tæpu ári síðan og talið líklegt að sé fær um að sinna 40-50% starfshlutfalli. Starfshæfnimat hjá lækni í Virk gaf svipaðar niðurstöður.

Ekki forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu, þar sem hefur verið lengi í þjónustu og mörf fjölbreytt úrræði reynd. Ekki raunhæft að gera ráð fyrir aukinni starfsgetu í náinni framtíð. A reyndi að stunda vinnu, gekk vel til að byrja með en svo jukust verkir. Verið slæm af verkjum síðan í vor og treystir sér ekki í neina vinnu núna.

Hún á góða daga inn á milli og átti mjög góðan dag þegar hún hitti matslækni TR. Telur sig ekki hafa gefið nógu skýra mynd þá.

Versnandi einkenni að undanförnu. Óskar eftir endurmati

Fær verki víðsvegar um líkama, fer reglulega í sjúkraþjálfun og stundar hreyfingu. Hjálpar við verkjastillingu. Verið slæm af verkjum í fingrum og hnjám nýverið.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Snyrtileg til fara og kemur vel fyrir.

Eðl tal og málþrýstingur , ekki ber á hugsananvillum eða ranghugmyndum.

Hreyfigeta um hálslið óskert, eymsli við þreyfingu paravertebralt við hálshrygg. Eymsli við þreyfingu við vinstra herðablað og stífleiki þar.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta frá 24. maí 2019. Einnig kemur fram í athugasemdum:

„óvíst að segja hort færni muni aukast með tíma. A hefur reynt ýmissa endurhæfingu, hún er dugleg að fara eftir þeim ráðleggingum sem hún fær. Fer í sjúkraþjalfun, sundleikfimi, notar nuddrúllur og fleira. Samt á hún við mikil verkjavandamál að stríða.

Hún hefur virkilega reynt en þrátt fyrir það ekki fær um að fara á vinnumarkað eins og staðan er.“

Í læknisvottorði C, dags. 11. febrúar 2022, kemur fram að kærandi sé talin vinnufær með 40 til 50% starfsgetu.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK frá 3. febrúar 2022 segir að meginástæða óvinnufærni sé vefjagigt en ekki er greint frá ótilgreindri kvíðaröskun. Þá segir í niðurstöðu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd, vissum stöðugleika punkti er náð, en ekki raunhæft að gera ráð fyrir afgerandi aukinni starfsgetu í næstu framtíð. Starfsendurhæfing telst því fullreynd. Mælt er með að hún fari í atvinnuleit í 40-50% starf en annars er þarf að skoða með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins, mögulega má fá aðkomu Reykjalundar í framtíðinni. Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu. Vek athygli að heimilislæknir og margt annað heilbrigðisstarfsfólk getur gert endurhæfingaráætlun ef metin þörf á því, án þess að Virk komi að málum.“

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda um örorku- og endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína, dags. 19. september 2022. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með slitgigt, kvíða og þunglyndi. Þá greinir hún frá því að hún sé með slæma líkamlega og andlega líðan. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi erfitt með að sitja lengi vegna bakverkja, hálsverkja og mjaðmaverkja. Hún fari nánast aldrei í bíó, á tónleika eða í leikhús vegna verkja. Þá eigi hún erfitt með langar bíl- og flugferðir vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún eigi erfitt með það vegna stirðleika og verkja í baki, mjöðmum og hnjám. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún eigi erfitt með það vegna stirðleika og verkja í baki, mjöðmum og hnjám. Þá sé hún oft með lélegt jafnvægi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún eigi erfitt með það vegna verkja í baki, mjöðmum og hnjám. Þá eigi hún erfitt með það vegna stirðleika, lélegs jafnvægis og spennu í líkamanum, sérstaklega í kjálka og baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún eigi erfitt með það vegna verkja í baki, mjöðmum og hnjám. Þá eigi hún erfitt með það vegna stirðleika, lélegs jafnvægis og lélegs þols. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga með þeim hætti að hún eigi erfitt með það vegna verkja í baki, mjöðmum og hnjám. Þá eigi hún erfitt með það vegna stirðleika og lélegs jafnvægis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún eigi erfitt með það vegna verkja, stirðleika í fingrum og lélegs grips. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum með þeim hætti að hún eigi stundum erfitt með það vegna verkja og stirðleika. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún eigi erfitt með það vegna gigtar, verkja og spennu í líkama. Ef kærandi fari í búð, þá reyni hún að fá börnin sín eða eiginmann til að lyfta og bera vörurnar fyrir sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að sjónin sé yfirleitt góð en geti verið verri vegna verkja og heilaþoku. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að heyrnin sé yfirleitt góð nema ef hún sé mjög verkjuð og með heilaþoku þá eigi hún til dæmis erfitt með að skilja fólk. Það sé sérstaklega slæmt í símtölum eða hávaða. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum þannig að hún sé yfirleitt slæm í maga, oft með niðurgang og hafi lent í því oftar en einu sinni að ná ekki á salernið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að hún hafi stundum misst þvag vegna hopps eða hláturs. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að hún hafi átt við kvíða, þunglyndi og depurð að stríða. Hún sé sérstaklega slæm þegar verkir séu slæmir og hafi tekið Sertral í mörg ár.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 28. apríl 2022. Samkvæmt skoðunarskýrslunni í þeim hluta sem varðar líkamlega skerðingu kæranda metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki setið í meira en eina klukkustund á stól. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Í skoðunarskýrslu varðandi andlega færni kæranda metur skoðunarlæknir það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„kveðst vera 169 cm að hæð og 84 kg að þyngd. Situr í viðtali í 50 mín án þess að standa upp. Stendur upp ur stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2kg lóð frá gólfi án vandkvæða og heldur á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðilegt gönglag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um kvíða og erfiðleika með svefn. Verið að taka þunglyndislyf. andlega verið nokkuð góð.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður kontakt og eðlilegt lundafar.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Er að vakna um kl 7.30 þegar að allir eru að fara . Leggur sig oft aftur. Fer í sundleikfimi tvisvar í viku. Er í sjúkraþjálfun einu sinni í viku í H. Hjólar talsvert. Í sjúkraþjálfun og í sundleikfimi. Hjólar 15-30 mín. Gengur reglulega. Hreyfir sig eitthvað á hverjum degi. Fær annars í bakið. Fer nú í sund eftir veturinn. ca einu sinni í viku og þá til að fara í heitapottinn. Ekki að gera æfingar heima. Á ýmiss tæki heima til að nota. Nuddrúlla o.fl. Fer í búðina og kaupir inn. Reynir að taka einhvern með sér til að hjálpa allavega til að halda á pokum upp í íbúð sem að er á x . hæð án lyftu. Eldar eitthvað misjafnt hvernig hún er í baki. Gengur ekki setið lengi. Fór á tónleika og verður þá að taka lyf áður. Fær verkí bak. t.d. í baki. Fer stundum […] í F. Verður að taka verkjalyf og klárar þá hún að sitja í G. Þyrfti að vera í vinnu þar sem að hún er sveigjanleg Ekki lengri setur eða stöður. Les aðeins en hlustar meira á podköst og hljóðbækur. Áhugamál að púsla og teikna og hnýtingar. Tekur tarnir. Það tekur á með heimilisstörf og reynir að taka lítil í einu. Getur ekki ryksugað mikið .Notar rysugurróbot. Geir heimilisstörf á sínum hraða og reynir að klára. Er að hitta fólk og ekki félagsfælni. Ekki að leggja sig yfir daginn. Ef hún nær að hvíla sig á morgnana þá nær hún að klára daginn án þess að hvíla sig yfir daginn. Fer að sofa um kl 23.30-00.39. Í lagi að sofna og vefn allt í lagi.“

Í athugasemdum segir:

„Búin að fara í D og síðan Virk og verið í tenglsum við þá í 13 mánuði. Útskrift í x 2022. Var í vinnuprufu […] í Virk og talín geta 40-50% starf og verið að leita að því . Sótt um hjá VMST um atvinnuleysisbætr en vístð frá því hún ekki með mat frá TR. Er að sækjast eftir 50% mati.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt mati á líkamlegri færni kæranda í skoðunarskýrslu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund á stól. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing metin til þriggja stiga alls.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. september 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir