Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 614/2021

Miðvikudaginn 2. mars 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 16. nóvember 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. ágúst 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins vegna tímabilsins 1. apríl 2020 til 1. apríl 2021 með rafrænni umsókn 14. maí 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. ágúst 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 10. desember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. janúar 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 31. janúar 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um synjun á umsókn kæranda um örorkubætur.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi X slasast alvarlega í [vinnuslysi]. Hann hafi leitað á bráðamóttöku LSH um leið og hann hafi komið að landi þar sem hann hafi fengið almennar leiðbeiningar og verkjalyf. Auk þess hafi kæranda verið bent á að hafa samband við heimilislækni ef honum batnaði ekki fljótlega.

Frá slysdegi, eða í tæplega X ár, hafi kærandi gengist undir endurteknar endurhæfingarmeðferðir hjá sjúkraþjálfurum, sálfræðingum, læknum, VIRK og öðrum heilbrigðisstarfsmönnum. Í tengslum við uppgjör á líkamstjónamáli kæranda hafi, í samvinnu við hið bótaskylda vátryggingarfélag, verið aflað matsgerðar um afleiðingar slyssins. Varanlegur miski kæranda hafi verið metinn til 36 stiga og varanleg örorka metin 50%.

Þann 12. maí 2021 hafi C læknir sent umsókn um örorkubætur fyrir kæranda. Með bréfi, dags. 17. ágúst 2021, hafi umsókninni verið hafnað með vísan til þess að ekki hafi þótt tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda „þar sem endurhæfing hefur ekki verið fullreynd“. Engin frekari rök hafi verið færð fyrir höfnuninni, að undanskildu því að beðið væri eftir meðferð deyfingarlæknis.

Kærandi geti ekki sætt sig við afstöðu Tryggingastofnunar sem sé efnislega röng og því sé þessi ákvörðun kærð. Gerð sé sú krafa að nefndin kveði upp úrskurð þess efnis að umsókn kæranda um örorkubætur verði samþykkt.

Byggt sé á því að afstaða Tryggingastofnunar sé efnislega röng. Öll meðferðarúrræði hafi verið fullreynd. Í því sambandi sé í vottorði C reifuð örlagasaga kæranda í tengslum við [vinnuslysið] árið 2014 og endurteknar endurhæfingarmeðferðir sem hann hafi gengist undir.

Í neitun Tryggingastofnunar sé með engum hætti reifað hvaða endurhæfingu kærandi eigi eftir að undirgangast svo að skilyrðum til örorku sé mætt. Einungis sé látið nægja að vísa til meðferðar deyfingarlæknis, nánar tiltekið D. Tryggingastofnun kjósi þannig að líta fram hjá heildarmyndinni sem sé sú að í tæp X ár hafi kærandi gengið endurtekið á milli heilbrigðisstarfsmanna í leit að bót meina sinna, án árangurs. Það að tímabundna úrræðinu, sem felist í deyfingum, sé ekki lokið leiði ekki til þess að „endurhæfing hafi ekki verið fullreynd“, sbr. orðalag í höfnunarbréfi.

Kærandi byggi máls sitt enn fremur á því að Tryggingastofnun hafi hvorki gætt að rannsóknarskyldu sinni né leiðbeiningarskyldu. Ákvörðunin byggi á því einu að deyfimeðferð sé útistandandi, án þess þó að gera grein fyrir hverju slík tímabundin meðferð eigi að skila í formi varanlegs bata. Lögð sé áhersla á að deyfimeðferð leiði eingöngu til tímabundins árangurs, ekki varanlegs.

Um leiðbeiningarskyldu Tryggingastofnunar sé vísað til þess að stofnuninni beri að upplýsa kæranda um alla þá endurhæfingarkosti sem út af standi og komi í veg fyrir að umsókn hans um örorkubætur verði samþykkt. Ekki nægi að vísa til meðferðar hjá „a.m.k. deyfingarlækni“.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Um framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð og þar segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 14. maí 2021. Með örorkumati, dags. 17. ágúst 2021, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi ekki áður sótt um örorkumat almannatrygginga en hann mun hafa verið metinn tvisvar sinnum til varanlegrar örorku slysatrygginga almannatrygginga, annars vegar til 12% þann 4. maí 2016 og hins vegar til 5% þann 2. desember 2019. Um eingreiðslu sé að ræða þegar örorka slysatrygginga almannatrygginga sé metin undir 50%.

Kærandi hafi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð, þ.e. hann hafi ekki nýtt sér heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris sem heimilt sé að greiða í allt að 36 mánuði á meðan endurhæfing sé í gangi og ekki verði séð hver starfshæfni verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 17. ágúst 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 14. maí 2021, læknisvottorð C, dags. 12. maí 2021, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 21. júlí 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í athugasemdum í umsókn kæranda, í læknisvottorði, dags. 12. maí 2021, og svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 21. júlí 2021. Einnig er gerð grein fyrir því sem fram kemur í læknisvottorði sama læknis, dags. 11. mars 2020. Þar sem eingöngu læknisvottorð hafði borist hafi kæranda verið sent bréf 12. maí 2020 þar sem óskað hafi verið eftir gögnum og að ef þau myndu ekki berast innan 30 daga yrði málinu vísað frá. Umbeðin gögn hafi ekki borist.

Tryggingastofnun telji að synjun á örorkumati, á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt ákvörðun.

Kærandi hafi sótt um um örorkumat vegna tímabilsins 1. apríl 2020 til 1. apríl 2021. Hann hafi ekki áður sótt um lífeyrisgreiðslur frá Tryggingastofnun en muni hafa fengið lífeyrissjóðsgreiðslur sem hafi verið lækkaðar úr 100% í 50% á þessum tíma. Að loknu þessu tímabili hafi hann hafið störf að nýju.

Samkvæmt upplýsingum í læknisvottorði hafi kærandi verið í þjónustu VIRK á því tímabili sem hann sæki um örorkumat fyrir og hefði hugsanlega getað sótt um endurhæfingarlífeyri eins og honum hafi verið bent á í örorkumatinu. Hvorki hafa þó borist umsókn né önnur nauðsynleg gögn vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri.

Áréttað skuli að kærð ákvörðun hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. ágúst 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd á tímabilinu 1. apríl 2020 til 1. apríl 2021.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð C, dags. 12. maí 2021. Í vottorðinu er greint frá sjúkdómsgreiningunum:

„Radiculopathy

Bakverkur

Tognun og ofreynsla á lendhrygg

Blandin kvíða- og geðlægðarröskun“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„A er tæplega X ára áður hraustur X fyrir utan brjósklos x3 en var ekki skorinn.

Lenti í [slysi] X, fékk þungt högg […]. Fann f. hnykk á bakið og mjöðmina.

Eftir þetta með þráláta verki í hálsi, vi hendi og mjóbaki. Verið stöðugt í sjúkraþjálfun og tekur verkjalyf (parkodin forte) daglega.

Fór í endurhæfingu á Reykjalundi í 6 vikur nóv 2016- jan 2017. Stundaði endurhæfingu vel en því miður áfram krónískt verkjavandamál.

Fór í Bakskólann í Stykkishólmi í 3 vikur í […] s.l. – Þaðan vísað í sprautumeðferð til D læknis og bíður eftir að vera kallaður til hans.

SÓ-rannsóknir af háls- og lendhrygg hafa sýnt slitbreytingar en ekki áverkamerki. TS af brjóstkassa eðlil.

Treysti sér ekki til frekari X og búið að gera upp slys. Búinn að fara í 6 örorkumöt.

Verið í [námi] […], búinn með tæv annir. Verið í viðtölum hjá sálfræðingi. Drekkur ekki áfengi. Átt til að fara í þunglyndisdífur.

Hafði ekki gert neitt annað en verið til X frá X ára aldri. Mikið áfall að þurfa að segja skilið við fyrri starfsferil á X.

Alltaf verkjaður. Mikið um kvíða í fjölskyldu. Lenti í að kaupa hús f. X árum sem reyndist vera mygluskemmt. Mikið álag.

Verið hjá sálfræðingi “on -off“ síðan 2013. Aðalvandamálið (-áfallið) að missa [starfið].– hefur ekki getað samsamað sig við neitt annað starf. Hugðist halda áfram með [nám.

Var í þjónustu hjá Virk í eitt ár sem lauk 31. mars 2021 en byrjaði /.5.2021

Verið metinn af dómskvöddum matsmönnum með varanalega 50% örorku eftir [slys] X.

Fór […] 12.-24. apríl s.l. sem gekk vel, verið borðin fastráðning sem […], sem hann ætlar að þiggja og láta reyna á.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Samsvarar sér ágætlega. Er 175.5 cm á hæð og 85 kg. Bþ 126/84, púls reglulegur 62/mín. Eðlilegt göngulag

Eðlileg hjarta- lungnahlustun. Eymsli þreifast i hnakkafestum og neðstu hálshryggjarliðum. Þreifeymsli niður e. baki og út í mjaðmir, verri vi. megin. Stirðleiki og verkir í vi öxl og hálsi.

Orðinn vel vöðvastæltur eftir stanslausa einkaþjálfun sem byrjaði hjá Virk en A ákvað að halda áfram og mætt þrisvar í viku.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2020 til 1. apríl 2021 en að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu. Í athugasemdum segir:

„Er búinn að fara […] og er að fara aftur á […] á E.

Fór til Virk á síðasta ári og fékk þar aðgang að einkaþjálfara í tvo skipti en hefur síðan verið hjá honum. Hefur byggt sig upp, líka með breyttu mataræði, mjög ánægður með árangurinn.

Hefur verið hjá F sjúkraþjálfara árum saman vegna afleiðinga slyssins.

Í apríl í fyrra fór örorkumat úr 100 í 50% hjá lífeyrissjóði. Var bent á að hann ætti inni hjá Sjúkratryggingum fyrir eitt ár, um 80 þúsund á mánuði.“

Enn fremur liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 11. mars 2020, sem er að mestu samhljóða vottorði hans, dags. 12. maí 2021. Í vottorðinu kemur þó fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 6. nóvember 2014 og óvinnufær að hluta frá 1. apríl 2020 og að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu.

Meðal gagna málsins er spurningalisti vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkulífeyri. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá því að hann sé óvinnufær með öllu eftir sjóslys 27. janúar 2014, hann sé með stoðverki, samfallsbrot á hryggjarliðum, liðbilslækkanir á hálsliðum, doða niður vinstri handlegg ásamt verkjum í baki. Varðandi líkamlega færni verður ráðið af svörum kæranda að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Einnig greinir kærandi frá vandamálum í tengslum við sjón og heyrn. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá kvíða, geðlægðarröskun og ADHD.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í því sambandi var einnig bent á að beðið væri eftir meðferð hjá lækni. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi á við andleg og líkamleg vandamál að stríða og hefur verið í nokkurri endurhæfingu, þrátt fyrir að hafa ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun. Í læknisvottorði C, dags. 12. maí 2021, kemur fram að kærandi hafi verið í endurhæfingu á Reykjalundi, í bakskólanum í Stykkishólmi, hjá VIRK, sjúkraþjálfara og sálfræðingi. Í vottorðinu koma mjög takmarkaðar upplýsingar fram um þau endurhæfingarúrræði og engin gögn liggja fyrir frá framangreindum meðferðaraðilum. Að mati úrskurðarnefndar liggja því ekki fyrir nægjanleg gögn til að meta umfang þeirrar endurhæfingar sem kærandi hefur gengist undir. Ekki liggja því fyrir nægjanlegar upplýsingar til að meta hvort endurhæfing kæranda hafi verið fullreynd á umdeildu tímabili, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar á þeim endurhæfingarúrræðum sem hafi verið reynd í tilviki kæranda.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. ágúst 2021 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir