Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 347/2024

Miðvikudaginn 16. október 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 30. júlí 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. júlí 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 28. maí 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. júlí 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en kæranda var veittur örorkustyrkur vegna tímabilsins 1. júní 2024 til 30. nóvember 2027.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. júlí 2024. Með bréfi, dags. 31. júlí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. september 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. september 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé með stoðkerfisverki, hryggskekkju, ADHD, þunglyndi, kvíða, einhverfu og fleira. Kærandi hafi mætti í læknisskoðun og skoðunarlæknir hafi sýnt hroka og dónaskap. Læknirinn hafi ekki skoðað kæranda og spurt hana hvort hún tæki köst á heimilinu, hvernig heimilisaðstæður væri og hvort kærandi hefði greint sig sjálfa með einhverfu.

Kærandi sé með stuðning heima varðandi skipulag og tiltekt. Hún búi í búsetuúrræði á vegum Reykjavíkurborgar. Kærandi sé einstæð móðir með tvö börn. Hún sé með læknisfræðileg gögn sem sýni hverjar hennar greiningar séu og að endurhæfing sé fullreynd vegna fötlunar. Það sé nóg fyrir kæranda í bili að vera með heimili og börn og allt sem því tengist. Kærandi sé einnig í sjúkraþjálfun vegna stoðkerfisverkja og verkja vegna hryggskekkju.

Kæranda finnist virkilega sárt að skoðunarlæknir hafi ranghvolft augunum, ekki hlustað á hana og hafi ekkert skoðað hana. Kærandi spyr hvernig læknirinn geti greint fólk án þess að skoða og með því að rengja öll gögnin. Læknirinn hafi gert lítið úr kæranda og hafi látið hana fara grátandi út. Það sé ekki val kæranda að vera greind með einhverfu og hún hafi ekki greint sig sjálf. Kærandi óskar endurskoðunar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun um greiðslu örorkulífeyris, dags. 23. júlí 2024, á grundvelli þess að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkustaðals.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri skv. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist skv. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist skv. 27. gr. almannatryggingalaga þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Í 1. mgr.  27. gr. komi fram að veita skuli einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin a.m.k. 50% og viðkomandi uppfylli skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Kærandi hafi verið með endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun frá 1. desember 2020 til 1. júní 2024. Kærandi hafi lokið samtals 42 mánuðum á endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 28. maí 2024. Með umsókninni hafi fylgt svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 28. maí 2024, læknisvottorð, dags. 6. maí 2024, staðfesting frá lífeyrissjóði, dags. 30. maí 2024, sálfræðiskýrsla Janus endurhæfingar 26. júlí 2022, greiningarniðurstöður Janus endurhæfingar, dags. 11. nóvember 2022, greinargerð Janus endurhæfingar frá júní 2024 og sálfræðileg athugun Janus endurhæfingar, dags. 17. nóvember 2022.

Ákveðið hafi verið að boða kæranda til skoðunarlæknis með bréfi, dags. 3. júlí 2024. Í kjölfarið hafi Tryggingastofnun borist skoðunarskýrsla B, skoðunarlæknis, dags. 23. júlí 2024. Í kjölfarið hafi kæranda verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli að skilyrði örorkustaðals hafi ekki verið uppfyllt. Örorkustyrkur hafi verið samþykktur þar sem færni til almennra starfa hafi talist skert að hluta.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar 26. júlí 2024. Rökstuðningur hafi verið veittur af Tryggingastofnun þann 4. september 2024.

Í greinargerðinni er fjallað um það sem fram kemur í gögnum málsins.

Fram kemur að samkvæmt mati skoðunarlæknis hafi kærandi fengið 0 stig í líkamlega hluta örorkustaðals og 7 í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til örorkumats. Kæranda hafi því verið synjað um örorkulífeyri.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar. Rökstuðningur hafi verið veittur þann 4. september 2024 þar sem farið hafi verið yfir að kærandi hafi ekki uppfyllt örorkumatsstaðal, en til þess þurfi 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega. Kærandi hafi verið metin með 0 stig í líkamlega hlutanum og 7 stig í þeim andlega. Þá hafi verið farið yfir að gögn málsins bentu ekki til þess að kærandi ætti með réttu að fá fleiri stig í matinu og hafi því ekki verið talin uppfylla skilyrði örorkulífeyris.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar í ákvörðunum Tryggingastofnunar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda, sem hafi verið til staðar við skoðun skoðunarlæknis.

Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað á grundvelli örorkumats að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 23.07.2024, þar sem kærandi hafi fengið 0 stig í líkamlega hlutanum og 7 í þeim andlega.

Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðalsins um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli þrátt fyrir að endurhæfing teljist vera fullreynd. Það sé því nauðsynlegt skilyrði samþykkts örorkumats að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri synjað. Örorkustyrkur hafi verið samþykktur sama dag þar sem færni til almennra starfa hafi talist skert að hluta.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarsögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. 

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé því líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris sé ekki fullnægt. Mati sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til mats skoðunarlæknis að líkamleg færniskerðing kæranda sé engin, skoðunarlæknir telji hana hrausta og að ekki sé samræmi milli spurningalista sem kærandi hafi skilað sjálf inn og þess sem fram komi fram á skoðunarfundi varðandi líkamlega færni. Telji skoðunarlæknir líkamlega færni vera mjög góða. Telji skoðunarlæknir að kærandi eigi óljósa bakverkjasögu.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 24. gr. almannatryggingalaga mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé því niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 24. gr. almannatryggingalaga til þess að vera metin til 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Kærandi uppfylli hins vegar skilyrði örorkustyrks þar sem færni til almennra starfa teljist skert að hluta.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 23. júlí 2024, um að synja kæranda um örorkumat verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. júní 2024 til 30. nóvember 2027. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 6. maí 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„AÐRAR OFVIRKNIRASKANIR

MIXED ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDER

OFFITA, ÓTILGREIND

ÓDÆMIGERÐ EINHVERFA“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Kvíði þunglyndi og félagsfælni. Ódæmigerð einhverfa. Króniskir bakverkir. Þunglyndi minna

Quetiapin, Concerta, Fluoxitin, Wegovy

Lést úr 80 kg í 65. Verið á endurhæfingarlífeyrir í 3 ár. Verið í sjúkraþjálfun, sálfræðiviðtöl, námskeið, Virk og geðheilsuteymi.

Einnig Janus endurhæfing.

Endurhæfing fullreynd, vinnuprufa núna 3 klst x 2 í viku e n það er eiginlega of mikið. Einhverfan erfið. Fær kvíðakast nánast af minnsta tilefni eins og þegar fólk talar við hana. Líður betur eftir að hafa lést en vinnufærni ekki vegna einhverfu vanda

Núna erfitt með bakið en annars allt á réttri leið.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist.

Í greinargerð frá Janus endurhæfingu frá júní 2024 er farið yfir endurhæfingarferil kæranda. Fram kemur að hún hafi stundað þverfaglega einstaklingsmiðaða endurhæfingu á tímabilinu 9. ágúst 2021 til 31. maí 2024. Í greinargerðinni segir meðal annars svo um andlega og félagslega líðan:

„Allt tímabilið hefur A átt erfitt með mætingar. Í byrjun hafði COVID mikil áhrif þar sem hún var endurtekið í sótthví ásamt því að fá COVID. Einnig var mikið um veikindi hennar sjálfrar og dætra. Hún gat ekki tekið stætó og var því háð því að fá einhvern til að keyra sig. Fékk strætóþjálfun en það hjálpaði lítið. Hún tók síðar bílpróf og fékk góðan stuðning til þess. Við það jókst sjálfstæði hennar en hún gat ekki keyrt nýjar leiðir án þess að fá einhvern með sér fyrst og þurfti að skoða leiðina mjög vel áður. Gengur þetta betur í dag og hefur þor hennar aukist en er ekki farin að keyra sjálf t.d. í Hafnarfjörð eða Garðabæ þar sem hún þekkir sig ekki í þeim sveitarfélögum.

Lögð hefur verið áhersla á að styrkja A almennt. Unnið hefur verið með að byggja upp styðjandi rútínu, jafnvægi í daglegu lífi, kortleggja einkenni einhverfu, vinna með frestunaráráttu, færni í samskiptum, setja öðrum mörk, auka sjálfstæði, auka andlegt og líkamlegt úthald. A áttar sig betur á hamlandi einkennum einhverfunnar og betri skilning á eigin viðbrögðum. Á erfitt með að biðja um aðstoð, kalla eftir henni sem verður til þess að hlutirnir dragast á langinn. Þjónustuaðilar þurfa að spyrja nákvæmlega til að fá þær uppl. sem skipta máli þar sem hún deilir þeim ekki alltaf þar sem ekki var spurt um þær. Einnig er A mjög bókstafleg í hugsun sem veldur oft misskilningi og óöryggi hjá A.

A fór í stuðning í atvinnuleit og fékk aðstoð frá atvinnuteymi Janusar endurhæfingar. Þar sem hún hafði mjög litla vinnusögu og mjög langt síðan hún var á vinnumarkaði, var ákveðið að fá vinnuprufu fyrir A til að kanna hennar getu til vinnu og að hún fengi smá reynslu að fara í vinnu. Gerður var samningur við verslun með X og vann hún í byrjun tvo tíma, tvisvar í viku og síðar var aukið í þrjá tíma í senn. A gekk vel að sinna þeim verkefnum sem henni voru sett, gerði það sem henni var sagt að gera og var hún ánægð með vinnuframlag sitt. Henni fannst mjög óþægilegt þegar hún var spurð um eitthvað af viðskiptavinum verslunarinnar. A var með rúmlega 50% mætingu og voru fjarverur vegna veikinda hennar eða dætra. Hún var ánægð en þreytt eftir vinnudaginn. Henni fannst aukið álag að vera í vinnu og fannst erfiðara að halda utan um daglegt líf dætra sinna og hennar sjálfrar. Við lok vinnuprufunnar gaf vinnuveitandinn að kannski væri möguleiki fyrir A að fá áframhaldandi vinnu en þau tengjast fjölskylduböndum. Fyrir útskrift var ekki raunhæft að fara í frekari vinnu tengt þessu þar sem sumarfrí var framundan hjá dætrum hennar og A sá ekki fyrir sér að geta sinnt öðru fyrir utan heimilið. Stuðningsfulltrúi hennar í D mun í haust þegar daglegt líf er komið í fastar skorður skoða með A hver staðan er og hvort þessi vinna er í boði eða ekki og þá hvaða möguleikar eru í stöðunni.

Samvinna hefur verið við stuðningnsfulltrúa A í D, X sem A býr í. Stuðningsfulltrúi hennar sótti um til félagsþjónustunnar um stuðning fyrir A inná heimilið. Langan tíma tók að fá niðurstöðu í málið þar sem óljóst þótti hvaða þjónustuaðili ætti að veita þjónusunna en A var fyrst hafnað á þeim forsendum að hún byggi í stuðningsúrræði sem ætti að veita þjónustuna. Fyrir útskrift var komin niðurstaða í málið, að félagsþjónustunni bæri að veita þessa stoðþjónustu og hefst hún strax í júni.

Líðan og staða í lok endurhæfingar

A metur líðan sína almennt góða í lok endurhæfingar og niðurstöður mælitækja sýna það. Hún segist ekki vera með ljótar hugsanir eins og hún hefur oft verið með. Hún á sínar vinkonur í dag og hittir þær oftar. Henni finnst hún vera sjálfstæðari núna en oft áður og treystir sér í meira. Hún fór ein með dætur sínar í ísbíltúr um daginn og einnig fór hún með þær ein í sund en það hefur hún ekki gert áður. Samskiptin inná heimili þ.e. milli hennar og barnsföður eru svipuð, segir þau upp og niður. Hún segir meira hvað henni finnst og reynir að setja barnsföður sínum mörk. Hún er meira í samskiptum við foreldra og systkini og vill meina að þau gangi vel. Hún er ánægðari með sjálfa sig en hún hefur verið áður og vill meina að það hafi líka komið eftir að hún grenntist. Skammast sín minna fyrir sjálfa sig, vill vera sæt og klæðir sig minna í stór föt til að fela sig. Hún segir að það sé gott að vera komin með ADHD greininguna og einhverfugreiningna að hún skilji betur viðbrögð sín og af hverju hún á erfitt með ýmsa hluti. Henni finnst hún hafa meira sjálfstæði eftir að hún fékk bílpróf en á erfitt með að fara á nýjar leiðir, þurfi einhvern með sér í fyrstu ferðina þó svo að hún hafi skoðað vel á korti hvaða leið sé best. Hún er komin með stuðning inná heimlið og vonar að það muni auðvelda henni lífið.“

Um líkamlega heilsu segir meðal annars svo í greinargerðinni:

„Líðan og staða í byrjun endurhæfingar

Í byrjun endurhæfingar gekk A ekki vel að hefja enurhæfinguna þar sem hún var ýmist veik, dætur hennar eða grunur um COVID og samhliða því sóttkví. Í upphafi talar hún um langvinna bakverki vegna hryggskekkju og aukna stoðkerfisverki, höfuðverki og vöðvabólgur eftir bílslys X og að einnig sé grunur um vefjagigt. Var ekki í neinni þjálfun né í skipulagðri hreyfingu.

[...]

Í lok endurhæfingar er A slæm i bakinu, einnig verkir í hás og herðum. Henni finnst hún þó vera misjöfn og sagði a meðferðin í sjúkraþjálfuninni væri að hjálpa henni og að hún ætlaði að halda þeirri meðferð áfram. Hún hefur lést eftir að hún fór að lyfið Wegovy og segir að nú sækist hún meira í hollari fæðu, velji hollari kostinn. Aukaverandir af lyfinu eru ógleði sem henni gengur misvel að höndla. Hún er ánægðari með sjálfa sig eftir að hún léttist og langar meira að gera eitthvað fyrir sjálfa sig. Fyrir útskrift var hún farin að fara meira í ræktina með vinkonum.“

Meðal gagna málsins er spurningalisti vegna færniskerðingar kæranda sem lagður var fram með umsókn hennar. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með einhverfu, ADHD, þunglyndi, kvíða, hryggskekkju, verki og það sé áætlun um að skoða mögulega vefjagigt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að ef hún sitji lengi þá fái hún verki, aðallega í bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að ef hún sé búin að sitja lengi þurfi hún að styðja sig við borð, læri eða eitthvað sem sé nálægt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún eigi erfitt með að beygja sig eftir hlutum á gólfinu. Ef hún þurfi að fara niður á hnén eigi hún erfitt með að standa upp aftur þar sem hún festist í bakinu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún geti ekki staðið lengi í einu þar sem hún verði þreytt í bakinu og þurfi að setjast niður. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að ganga upp og niður stiga þannig að hún fái verki í bakið og grindina við að ganga upp og niður stiga. Hún fari ekki stigana nema það séu einungis ein til tvær hæðir og suma daga verði hún að nota lyftuna. Hún noti yfirleitt lyftu sé það í boði. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að það gangi ágætlega að nota hendurnar en hún fái stundum verki og bólgur í þær. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún geti teygt sig eftir hlutum sem séu ekki of hátt uppi en ef hún þurfi að teygja sig hátt eftir hlutum þá fái hún verki í efra bak sem leiði niður í mjóbak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti ekki borið þungt. Verkir í baki, hálsi og herðum versni ef hún beri þunga hluti. Ef hún fari í búð og hafi ekki aðstoð setji hún í marga poka og fari nokkrar ferðir inn í hús. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með heyrn þannig að hún þurfi að fara reglulega til háls-, nef og eyrna læknis þar sem hún fái oft eyrnamergstappa. Kærandi svarar játandi spurningu um hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða. Í athugasemd segir að kærandi þurfi stuðning við daglegt líft. Hún búi í stuðningsúrræði á vegum Reykjavíkurborgar og fái stuðning frá stuðningsfulltrúa sínum sem sé félagsráðgjafi. Þá sé nýlega búið að samþykkja stoðþjónustu varðandi heimilishald, innkaup, skipulag og til að hjálpa kæranda að hafa meiri yfirsýn varðandi daglegt líf.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 22. júlí 2024. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Að mati skoðunarlæknis kýs kærandi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir telur að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum og henni finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Ung kona meðalhá í meðalholdum. Situr eðlilega og stendur upp án þess að styðja sig við. Göngulag er eðlilegt. Getur auðveldlega staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Kemst með fingur að gólfi við framsveigju. Fetta góð. Bolvinda nánast í 90° til beggja átta. Lyftir báðum örmum upp, heldur höndum fyrir aftan hnakka. Tekur smáhlut upp af borði og tekur 2 kg. lóð of lyftir með sitt hvorri hendi. Hreyfingar eru almennt mjög liprar og algjörlega sársaukalausar.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um þunglyndi og kvíða. Grunur um ADHD. Talin á greiningarmörkum einhverfu.

Varðandi andlega færni: sjá dæmigerður dagur.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„1. Sjálfbjarga. Klárar sig ein með börnin. Fær samt aðstoð frá fjölskyldu. Kona kemur vikulega að hjálpa henni að þrífa. Kurteis. Missir ekki stjórn á skapi sinu. Sækir í félagsskap með fjölskyldu. Gengur ekki vel að halda uppi samræðum við fólk. Tjáskipti oft erfið og klaufaleg. Skapgóð. Hefur þörf fyrir einveru. 2. Hætti að vinna af andlegum ástæðum. Fær ekki ofsakvíðaköst. Gerir allt sem þarf að gera heima. Ekki verkkvíði. Frestar aðeins, hugsar vel um börnin. Þolir illa breytingar. Miklar hluti fyrir sér. 3. Fer á fætur um kl. 9-10. Á veturna um kl. 7 með börnunum sínum. Fer í búð og kaupir í matinn. Keyrir stelpurnar í skólann. Eldar. Þvær þvotta. Þrífur í kringum sig. Góð á geði. Snyrtileg og skiptir um föt. Sefur vel. 4. Hægt að stóla á hana. Er alltaf eitthvað að gera. Les lítið bækur en mikið á netinu, ekkert að einbeitingunni. Hlustar á podköst, Málar listaverk, aðallega akrílmyndir. Gúglar og finnur upplýsingar á neitnu. Helstu áhugamálin eru að mála og að sinna börnunum. Ekki hlotist slys vegna gleymsku. Þarf ekki aðhald.“

Í athugasemdum segir:

„Ung kona með geðræn einkenni til margra ára. Spurning um andlega getu. Líkamlega hraust að mati skoðunarlæknis. Óljós bakverkjasaga. Ekki er samræmi milli spurningalista og þess sem fram kemur á skoðunarfundi varðandi líkamlega færni. Skoðunarlæknir telur líkamlega færni vera mjög góða.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að seinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sjö stig úr andlega hlutanum, uppfylli haún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir