Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 196/2023

Miðvikudaginn 5. júlí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 18. apríl 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. apríl 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 3. janúar 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 5. apríl 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. apríl 2023 og hin kærða ákvörðun 31. maí 2023. Með bréfi, dags. 1. júní 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. júní 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið hafnað á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið reynd til fulls og að fullnýta þyrfti rétt til endurhæfingar áður en umsókn um örorkumat fengist samþykkt. Kærandi telji það ekki standast túlkun þeirra lögskýringargagna sem Tryggingastofnun vinni eftir við synjun um örorkumat, með vísan til þess að umsókn um endurhæfingu eigi ekki við um einstaklinga með meðfædda, varanlega og ósýnilega fötlun eins og taugaþroskaröskun. Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Tryggingastofnunar auk þess sem hann bendi á að sjúkraskýrslur frá barna- og unglingageðdeild Landspítala hafi vantað með umsókn hans.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 3. janúar 2023, en hafi verið synjað með bréfi, dags. 5. apríl 2023, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75 % örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 13. september 2017, og sú umsókn hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 18. september 2017. Í kjölfarið hafi kærandi þegið endurhæfingarlífeyri samfleytt í samtals 22 mánuði eða frá 1. nóvember 2017 til 31. ágúst 2019. Með bréfi, dags. 16. september 2019, hafi seinustu umsókn kæranda um framlengingu á endurhæfingartímabili hans samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 5. september 2019, verið synjað með vísan til þess að við skoðun máls þættu ekki rök fyrir að meta nýtt endurhæfingartímabil þar sem fram hafi komið í staðfestingu frá B, dags. 5. september 2019, að kærandi hefði lokið fullu námi á vorönn 2019 og að kærandi væri skráður í fullt nám á haustönn 2019. Þá hafi sagt í synjunarbréfinu að fullt nám teldist ígildi fullrar vinnu og benti þess vegna til þess að kærandi hefði fulla starfsgetu. Kærandi hafi því ekki verið talinn uppfylla skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Kæranda hafi engu að síður verið bent á að ef breyting yrði á endurhæfingu hans eða aðstæðum væri hægt að leggja inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun auk gagna frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í endurhæfingu. Kærandi hafi því ekki lokið að fullu rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 3. janúar 2023, en þeirri umsókn hafi verið synjað, dags. 5. apríl 2023, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hans hefði ekki verið fullreynd.

Niðurstaða örorkumats um að synja kæranda um örorkulífeyri sem birt hafi verið kæranda með bréfi, dags. 5. apríl 2023, hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 18. apríl 2023.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni.

Við örorkumat þann 5. apríl 2023 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 3. janúar 2023, læknisvottorð, dags. 20. mars 2023, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 17. febrúar 2023, og eldri gögn vegna fyrri umsókna um endurhæfingarlífeyri.

Í læknisvottorði C, dags. 20. mars 2023, sem hafi legið fyrir við synjun Tryggingastofnunar á umsókn um örorkulífeyri þann 5. apríl 2023 sé kærandi greindur með andlega vanlíðan (e. nervousness) (R45.0), truflun á virkni og athygli (e. attention deficit hyperactivity disorder) (F90.0), kvíða (e. anxiety disorder) (F41.9), fíkniheilkenni af völdum kannabisefna (e. mental and behavioural disorders due to use of cannabinoids) (F12.2) og fíkniheilkenni af völdum annarra örvandi efna (e. mental and behavioural disorders due to use of other stimulants) (F15.2) sbr. ICD 10.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er í kjölfarið gerð nánari grein fyrir því sem fram kemur í læknisvottorði C og spurningalista vegna færniskerðingar kæranda, dags. 17. febrúar 2023.

Skýrsla skoðunarlæknis liggi ekki fyrir í málinu en að mati Tryggingastofnunar hafi ekki verið tilefni til þess að senda kæranda til skoðunarlæknis.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarsögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á þau gögn sem liggi fyrir í málinu. Samkvæmt læknisvottorði, dags. 20. mars 2023, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hennar hafi ekki verið fullreynd heldur verði ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti komið að gagni. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé því ekki útilokað að færni kæranda aukist með endurhæfingu, þ.e. talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda og því sé ekki tímabært að meta örorku hans. Við það mat sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð.

Mati sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til þess að samkvæmt bréfi frá stofnuninni, dags. 16. september 2019, hafi framlengingu á fyrra endurhæfingartímabili kæranda verið synjað vegna þess að kærandi hafi sinnt fullu námi meðfram endurhæfingunni. Hvorki verði hins vegar ráðið af læknisfræðilegum gögnum málsins né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá vilji stofnunin benda á að í læknisvottorði, dags. 20. mars 2023, segi að kærandi hafi nýlega hætt námi vegna andlegs álags. Að sama skapi vísi stofnunin til þess að kærandi hafi einungis lokið 22 mánuðum í endurhæfingu af 60 mögulegum. Kærandi hafi þannig ekki fullnýtt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Tryggingastofnun mæli því með því að kærandi láti áfram reyna á viðeigandi endurhæfingu og sæki á ný um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun.

Það sé því niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar á möguleikum kæranda til endurhæfingar að slíkt sé ekki fullreynt þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Kærandi uppfylli ekki það skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Tryggingastofnun telji það því vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu. Þar sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð. Í því sambandi vilji Tryggingastofnun einnig taka fram að mat á því hvort að endurhæfing sé fullreynd miðist við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu kæranda, vilja hans til þess að sinna endurhæfingu, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður hans, eða það hvort að viðkomandi uppfylli ekki einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Af öllu framangreindu leiði að það sé niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar á möguleikum kæranda til endurhæfingar að slíkt sé ekki fullreynt. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki það skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd, sbr. 24. gr. laganna. Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að synja umsókn honum um örorkulífeyri að svo stöddu til þess að sjá hver frekari framvinda verði í málum hans áður en læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri, eins og þau séu útfærð samkvæmt staðli, verði talin uppfyllt, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 5. apríl 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. apríl 2023 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.
Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 20. mars 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„ANDLEG VANLÍÐAN

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

KVÍÐI

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM KANNABISEFNA

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ANNARRA ÖRVANDI EFNA, Þ. Á M. KOFFÍNS“

Þá segir svo um heilsuvanda og færniskerðingu nú:

„Löng saga um fíknivanda, síðast á E í […] 2022, lauk ekki meðferð v. flensu en er edrú að eigin sögn nú. Verið í F frá 2017 og fór samhliða því í […]nám að hluta 2018 og svo fullt nám í framhaldi. Gett ágætlega í náminu til 2022 og hætti 2023 vegna andlegs álags.

Var hjá D […]geðlækni m.a. vegna ADHD hittust síðast 2020 og var þá settur á Elvanse“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Snyrtilegur til fara, ekki sjáanlega undir áhrifum. Eðlilegt flæði í samtali en fer yfir víðan völl í frásögn. lýsir lækkuðu geðslagi undanfarið en bjartsýnn á framhaldið. viðrar ekki ranghugmyndir. ekki sjálfsvígs eða skaðahugsanir“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en ekki er getið um hvort færni muni aukast.

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsóknar um endurhæfingarlífeyri.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi ADHD, áfallastreitu, einhverfuróf og fíknisjúkdóm. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi ekki við líkamlegar færniskerðingar að stríða. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál þannig að hann glími við ADHD með ofvirkni, áfallastreituröskun, einhverfu, misþroska og fíknisjúkdóm.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 20. mars 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en ekki er getið um hvort færni muni aukast. Í vottorðinu kemur einnig fram að kærandi hafi verið á E í […] 2022 en hafi ekki getað lokið meðferð vegna flensu. Kærandi sé edrú að eigin sögn. Kæranda hafi gengið ágætlega í námi til 2022 en hafi hætt árið 2023 vegna andlegs álags.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram komi í læknisvottorði C eða af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 22 mánuði á árunum 2017 til 2019 en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á áframhaldandi endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. apríl 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir