Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 685/2020

Miðvikudaginn 25. ágúst 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. desember 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. desember 2020 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 24. janúar 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 3. febrúar 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fram fór á C X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 11. desember 2020, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. desember 2020. Með bréfi, dags. 4. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. janúar 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. desember 2020, verði endurskoðuð og úrskurðað verði að hann eigi rétt á bótum samkvæmt lögum nr. 111/2000, sér í lagi með vísan til 1. tölul. 2. gr. laganna.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi X við D er hann hafi fengið slá bílhliðs í háls og öxl þegar hann hafi gengið undir hana. Hann hafi leitað samdægurs til C vegna áverka á höfði, hálsi, baki og öxl. Í slysinu hafi bein brotnað í öxlinni sem hafi ekki greinst fyrr en X þegar kærandi hafi loks fengið að hitta bæklunarlækni og þá hafi kærandi farið í aðgerð á öxlinni, enda komnar loftbólur í bein og því þurft að stytta bein í öxlinni. Kærandi búi við skerta hreyfigetu í öxl og hefur verið metinn til 12 stiga miska vegna þessa. Þá hafi slysið orðið til þess að hann hafi misst vinnuna þar sem álag hafi verið of mikið eftir slysið.

Sé litið til sjúkrasögu kæranda eftir slysið sjáist glöggt að hann hafi verið vangreindur um langt skeið. Þar komi fram að við fyrstu skoðun á C hafi kærandi verið talinn þreifiaumur í sjalvöðva hægra megin en ekki með önnur áverkamerki. Hann hafi fengið verkjalyf og verið sendur heim. Kærandi hafi komið aftur X vegna verkja í herðum en hann hafi einnig kvartað undan verk í baki sem hafi leit niður í ganglim og eistu. Hann hafi fengið verkjalyf og beiðni í sjúkraþjálfun. Kærandi hafi farið í sjúkraþjálfun sem hafi ekki hjálpað og hann hafi því snúið aftur til lækna. Hann hafi leitað næst á C X og kvartað undan skertri hreyfigetu í öxl. Þá hafi verið ákveðið að panta segulómskoðun í E sem fram hafi farið X. Niðurstaða rannsóknar hafi verið sú að kærandi væri með áverka á hægri axlarhyrnulið og mögulega ótilfært brot í viðbeinsenda sem þó hafi ekki fengist staðfest. Við endurkomu á C X hafi kærandi enn verið með mikla verki í hægri öxl og þá fengið tilvísun á bæklunarlækni. Kærandi hafi jafnframt leitað tvisvar til heimilislæknisins F á C, nánar tiltekið dagana X og X. Einhverra hluta vegna hafi læknirinn ekki skráð niður hvað honum og kæranda hafi farið í milli og varði það við brot á ákvæði 21. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn nr. 34/2012, sbr. 4. gr. laga um sjúkraskrá nr. 55/2009. Ljóst sé að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki upplýsingar um téðar komur, en meðfylgjandi sé skjáskot úr Heilsuveru kæranda þar sem greindar komur komi fram. Í fyrri heimsókn sinni til læknisins hafi kærandi óskað eftir því að komast að hjá bæklunarlækni en umræddur læknir hafi talið það óþarfa og stoppað af það ferli. Í síðari komunni hafi kærandi enn verið afar þjáður og óskað aftur eftir því að beiðni yrði send á bæklunarlækni sem læknirinn hafi orðið við í það skiptið. Með öðrum orðum hafi umræddur læknir tekið þá ákvörðun að senda kæranda ekki til bæklunarlæknis sem hafi valdið enn frekari töf á réttri greiningu.

Við skoðun hjá bæklunarlækni hafi komið í ljós að bein í öxl hafi verið brotið og vegna þess að ekkert hafi verið gert hafi myndast loftbólur í beininu sem hafi verið skemmt og þurft að sverfa af því. Kærandi hafi síðan komið í endurmat á C X vegna áframhaldandi verkja í höfði og herðum. Hann hafi síðan fengið sterasprautur X vegna verkja.

Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands sé reifað að nauðsynlegt sé að sanna orsakatengsl á milli heilsutjóns sjúklings og meðferðar sem hann hafi gengist undir. Sjúkratryggingar Íslands vilji meina að áverkar kæranda séu allir tilkomnir vegna áverkans en ekki vegna meðferðarinnar í framhaldi slyssins. Á þeim grundvelli sé bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 hafnað. Því sé haldið fram að engin ummerki um brot hafi verið við fyrstu komu en þó liggi fyrir að kærandi hafi kvartað undan verk í öxlinni. Kærandi telji að rétt hefði verið að mynda hann strax til að ganga úr skugga um hvort hann væri brotinn. Það hafi ekki verið gert. Röng greining hafi átt sér stað þar sem áverkinn hafi eingöngu verið talinn vera á mjúkvefjum. Tæpum mánuði eftir slysið hafi einkenni verið orðin meiri og enn hafi kærandi kvartað undan verk í öxlinni. Starfsmenn C hafi enn talið rétt að ávísa verkjalyfjum og hafi vísað kæranda til sjúkraþjálfara. Við þriðju komu á C hafi fyrst verið bókuð myndgreining, en þó ekki röntgen. Sjúkratryggingar Íslands telji, án rökstuðnings, að meiri en minni líkur hafi verið á því að slitbreytingar í lið sem hafi greinst, hefðu verið til staðar fyrir slysið, þótt ekkert sé í gögnum kæranda sem bendi til áverka á öxl fyrir umrætt slys. Því fáist ekki séð á hvaða grunni slíkar vangaveltur byggi.

Þá segir að kærandi hafi fyrst fengið viðundandi meðferð hjá bæklunarlækni X, eða um tíu mánuðum eftir slysið. Þá hafi myndast loftbólur í beininu og þurft að taka af því í aðgerð þeirri sem framkvæmd hafi verið af hálfu bæklunarlæknis. Bein orsök sé því á milli vangreiningar starfsmanna C og þeirra áverka sem eigi að fást bættir úr sjúklingatryggingu, enda ljóst að beinið hafi ónýst vegna vangreiningar. Kærandi búi við verulega skerta hreyfigetu í öxl sem hafi mikil áhrif á dagleg störf og atvinnuhæfi líkt og fram komi í matsgerð sem liggi fyrir. Það sé því ekki unnt að fella afleiðingar alfarið á upprunalegan áverka, auk þess sem kærandi hafi þjáðst verulega þann tíma sem hann hafi verið vangreindur, en slíkur miski fáist einnig bættur úr sjúklingatryggingu.

Kærandi telji með vísan til gagna máls auðséð að hann hafi verið vangreindur og orsakasamhengi sé á milli ástands hans nú og þeirrar vangreiningar sem hafi átt sér stað af hálfu C. Kærandi eigi því rétt á bótum samkvæmt lögum nr. 111/2000, sér í lagi með vísan til 1. tölul. 2. gr. laganna.

Með vísan til þessa, sem og gagna málsins, kæri kærandi höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hans samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hafi hlotist af ítrekaðri vangreiningu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 3. febrúar 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á C X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðila. Þá hafi málið verið metið af lækni og lögfræðingum [Sjúkratrygginga Íslands]. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 11. desember 2020, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væri ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að ljóst sé að kærandi hafi fengið talsvert högg á hægri öxl og háls í X. Við fyrstu skoðun X, tveim dögum eftir höggið, hafi ekki verið til staðar nein merki um brotáverka eða sinaslit í öxlinni þar sem kærandi hafi haft mest einkenni. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi eðlileg meðferðaráætlun heilsugæslulæknis því verið sú að bíða átekta, enda hafi sjúkdómsgreiningar að mestu verið tengdar mjúkvefjum. Þegar kærandi hafi komið aftur á C tæpum mánuði eftir slysið og einkennin hafi verið orðin meiri frá baki með leiðniverk í ganglim hafi verið rétt að mati Sjúkratrygginga Íslands að beina honum til sjúkraþjálfara. Við þriðju komu kæranda um tveimur mánuðum eftir slysið þegar hreyfiferill hægri axlarliðs hafi verið orðinn skertur hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands verið rökrétt að panta myndgreiningar. Segulómskoðun hafi verið framkvæmd X og hafi sýnt breytingar við axlarhyrnulið og í viðbeinsenda. Röntgenlæknar hafi talið að hér gæti verið ótilfært brot í viðbeinsenda en seinni röntgenrannsóknir hafi ekki getað sýnt fram á beinbrot þar. Þó hafi verið til staðar verulegar slitbreytingar í liðnum sem að mati Sjúkratrygginga Íslands séu meiri líkur en minni á að hafi verið til staðar fyrir slysið X, enda séu slíkar breytingar algengar og sjáist í um 80% tilfella, án þess að valda einkennum. Hins vegar sjáist beinbjúgsbreytingar eins og þær sem hafi greinst hjá kæranda nær eingöngu hjá einstaklingum sem hafi einkenni.  Það bendi til þess að áverkinn í þessu tilviki hafi kallað fram bólgubreytingar í axlarhyrnuliðnum, meðal annarra áverka á svæðinu og á hryggsúlu.

Sjúkratryggingar Íslands telji greiningu og meðferð sem hafi hafist á C X vera í fullu samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Þau einkenni sem kærandi búi við nú verði ekki rakin til meðferðar eða til skorts á meðferð, heldur verði þau rakin til upprunalega áverkans. Með vísan í framangreint sé ljóst að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti.

Þá er tekið fram að í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun, þyki stofnuninni ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 11. desember 2020. Lögð hafi verið fram matsgerð G læknis, dags. 10. september 2020. Að mati Sjúkratrygginga Íslands, í kjölfar skoðunar yfirtryggingalæknis, breyti framlögð gögn ekki niðurstöðu stofnunarinnar í málinu.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á C X séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hann hafi fyrst fengið viðunandi meðferð hjá bæklunarlækni um tíu mánuðum eftir slysið X og að orsakasamband sé á milli ástands hans nú og vangreiningar af hálfu starfsmanna C.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 15. apríl 2020, segir:

„X A kemur á vaktina á C vegna verkja eftir slys X. A var á leið í vinnu á D, við vinnu hjá H þegar hann verður undir Bomu( hlið til að loka fyrir bílaplan), sem lendir á öxl og hálsi.

Að eigin sögn fann A ekki fyrir verkjum samstundis en er líða fór á daginn eftir vinnu fór hann að finna fyrir seyðingi niður frá hálsi í axlir og mitt bakið. Í dag finnst honum verknir fara versnandi, hausverkur og stífleiki.Verknir eru sem verstir á 7/10. Verkir aukast þegar hann lyftir þungum hlutum að eigin sögn.

A hefur verið að taka Íbúfen 400mg PN og paratabs PN við verkjum sem hefur hjálpað að mestu leyti.

Við skoðun er ekki sjáanleg bólga eða áverkar, en palp. aumur og stífur yfir hægri trapezius að axlarlið. ROM á hálsi og öxl án athugasemdar.

Önnur skoðun án athugas.

Álit og Plan

-Taka áfram Íbufen 400mg1x3 PN eftir þörfum og heitan bakstur eftir þörfum.

-Endurkoma eftir versnandi verkir og einkenni.

Segulómun af hægri öxl var tekin af hálfu C þann X.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að í slysinu X fékk kærandi áverka á öxl og háls. Við fyrstu skoðun voru ekki merki um brotáverka. Segulómskoðun frá X sýndi breytingar við axlarhyrnulið og í viðbeinsenda. Grunur var þá um ótilfært brot. Við frekari skoðun sáust beinbjúgsbreytingar við axlarhyrnuliðinn. Eftir þetta ágerðust einkenni kæranda en hann var þó ekki verri en svo að þann X leitaði hann á heilsugæslu eftir að hafa verið í körfubolta og hafði við það versnað í öxlinni. Að mati úrskurðarnefndar bendir það eindregið til þess að þegar hann hlaut upphaflega áverkann hafi hann hlotið tognunar-/maráverka á öxl og síðan hafi orðið bólgubreytingar í axlarhyrnuliðnum sem hafi leitt til þess að hann hafi þurft að fara í aðgerð um tíu mánuðum eftir slysið. Í ljósi þessa er ólíklegt að myndgreining strax í upphafi eða annað ferli í meðhöndlun hefði leitt til betri útkomu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála var greining og meðferð í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði og meiri líkur en minni á því að tjón kæranda sé afleiðing upprunalega áverkans.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson