Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 390/2019

Miðvikudaginn 22. janúar 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ásmundur Helgason lögfræðingur.

Með kæru, dags. 11. september 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. júní 2019, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á hjólastólalyftu í bíl, festingu í bifreið og ísetningu tækja.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. júní 2019, var sótt um styrk til kaupa á hjólastólalyftu í bíl, pinnafestingu í bíl fyrir Permobil F5 og ísetningu tækja fyrir kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 19. júní 2019, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að kærandi sé á langlegudeild/hjúkrunarheimili og viðkomandi stofnun greiði öll hjálpartæki að undanskildum hjólastól.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. september 2019. Með bréfi, dags. 19. september 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. september 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. október 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku.

Í kæru segir að kærandi sé X ára gamall maður sem hafi fengið […] 2018. Kærandi hafi verið inniliggjandi á Grensásdeild síðan í  2018. Hann sé hjúkrunarsjúklingur eftir þessi veikindi og þjálfun hafi beinst að því að gera kæranda eins sjálfstæðan í athöfnum daglegs lífs og verða megi. Hann geti notað hendur sínar smávegis, til dæmis við máltíðir. Í  2019 hafi verið ljóst að kærandi myndi ekki geta útskrifast til síns heima og því hafi verið sótt um heilsu- og færnimat sem hafi verið samþykkt. Síðan þá hafi kærandi beðið eftir að komast inn á B. Þar sé kærandi næst heimili sínu og standi vonir til þess að hann geti farið sjálfur á milli heimilis síns og B að einhverju marki og átt eðlilegt fjölskyldulíf, en kærandi sé kvæntur og eigi […] og […]. Í ljósi þessa vilji kærandi kæra ákvörðun Hjálpartækjamiðstöðvar Sjúkratrygginga Íslands frá 13. júní um synjun á hjálpartækjum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með umsókn, dags. 13. júní 2019, sem borist hafi Sjúkratryggingum Íslands sama dag, hafi verið sótt um styrk til kaupa á hjólastólalyftu, festingu í bifreið fyrir Permobil rafmagnshjólastól og ísetningu á fyrrgreindum búnaði. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. júní 2019, hafi umsókn verið synjað á þeim grundvelli að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, heimilaði ekki greiðsluþátttöku.

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki falli undir styrkveitingu, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur sé hins vegar ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal til útivistar og íþrótta.

Í 5. gr. reglugerðar sé fjallað um hjálpartæki til þeirra sem séu á stofnunum og þar segi að Sjúkratryggingar Íslands greiði ekki styrki vegna hjálpartækja til þeirra sem dveljist á sjúkrastofnunum, öldrunarstofnunum eða í búsetuúrræðum á vegum sveitarfélaga fyrir fatlað fólk og kostuð séu af sveitarfélögum og öðrum sambærilegum stofnunum. Í slíkum tilvikum skuli viðkomandi sjúkrahús eða heimili sjá hlutaðeigandi einstaklingum fyrir öllum hjálpartækjum. Þó greiði Sjúkratryggingar Íslands styrki til þeirra sem dveljist á sjúkrahúsi eða stofnun vegna hjólastóla með skilaskyldu að notkun lokinni.

Í umsókn segi C iðjuþjálfi að upphaflega hafi verið stefnt að útskrift heim að lokinni endurhæfingu en því miður hafi ekki verið hægt að tryggja að kærandi gæti fengið nauðsynlega heimahjúkrun og heimaþjónustu. Vegna þessa hafi verið sótt um dvöl á hjúkrunarheimili og hafi sú umsókn verið samþykkt í kjölfar færni- og heilsumats. Kærandi hafi verið á inniliggjandi á Grensásdeild Landspítalans síðan í  X og beðið sé eftir að hann fái pláss á B  þangað sem hann flytji þegar pláss losni.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að ákvæði 5. gr. reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja sé skýrt þegar komi að hjálpartækjum, annarra en hjólastóla, inn á stofnanir og því hafi umsókn um umrædd hjálpartæki verið synjað. Útskrifist kærandi heim, eins og vonir standi til á einhverjum tímapunkti, sé heimilt að taka málið aftur til meðferðar í samræmi við 24. gr. stjórnsýslulaga. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á hjólastólalyftu, festingu í bifreið fyrir rafmagnshjólastól og ísetningu á framangreindum búnaði.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands ekki styrki vegna hjálpartækja til þeirra sem dveljast á sjúkrastofnunum. Hið sama gildir um öldrunarstofnanir, búsetuúrræði á vegum sveitarfélaga fyrir fatlað fólk og kostuð eru af sveitarfélögum og aðrar sambærilegar stofnanir. Í þeim tilvikum skal samkvæmt ákvæðinu viðkomandi sjúkrahús eða heimili sjá hlutaðeigandi einstaklingum fyrir öllum hjálpartækjum, sbr. til dæmis reglugerð nr. 427/2013 um greiðslur öldrunarstofnana fyrir heilbrigðisþjónustu og 4. gr. laga nr. 59/1992 um málefni fatlaðs fólks, með síðari breytingum, sbr. núgildandi lög nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. á einstaklingur sem útskrifast af sjúkrahúsi og býr í heimahúsi rétt á styrk frá Sjúkratryggingum Íslands vegna kaupa á hjálpartækjum sem beinlínis er aflað til að viðkomandi geti útskrifast.

Með stoð í 29. gr. laga nr. 59/1992 um málefni aldraðra hefur verið sett reglugerð nr. 427/2013 um greiðslur öldrunarstofnana fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segir:

„Öldrunarstofnanir skulu tryggja að þeir sem þar dvelja eigi kost á heilbrigðisþjónustu sem stofnunin kostar að fullu, hvort sem þjónustan er veitt inni á stofnuninni eða utan hennar. Þjónusta sem hver einstaklingur nýtur fer eftir einstaklingsbundnu mati á þörf.“

Þá er talið upp í ákvæðinu um hvaða heilbrigðisþjónustu er að ræða. Samkvæmt e-lið 1. mgr. 2. gr. tekur ákvæðið til hjálpartækja, þó ekki gleraugna, heyrnartækja eða hjólastóla.

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi dvaldist á Grensásdeild Landspítala þegar Sjúkratryggingar Íslands synjuðu um greiðsluþátttöku 19. júní 2019. Kærandi hafði þá fengið heilsu- og færnimat og fengið samþykkta umsókn um dvöl á hjúkrunarheimili en kærandi beið eftir að komast inn á hjúkrunarheimilið B . Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands er kærandi nú kominn á hjúkrunarheimilið B. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ljóst af gögnum málsins að kærandi dvelst á öldrunarstofnun og samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 greiða Sjúkratryggingar Íslands ekki styrki vegna hjálpartækja þeirra sem dveljast á öldrunarstofnunum heldur skal viðkomandi stofnun sjá kæranda fyrir hjálpartækjum, sbr. reglugerð nr. 427/2013.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku vegna hjólastólalyftu, festingu í bifreið fyrir Permobil rafmagnshjólastól og ísetningu á búnaði, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á hjólastólalyftu í bíl, pinnafestingu í bíl fyrir Permobil F5 og ísetningu tækja, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir