Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 114/2022

Miðvikudaginn 1. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 17. febrúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða kæranda fulla sjúkradagpeninga frá 15. ágúst 2021.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 17. janúar 2022. Í sjúkradagpeningavottorði sem fylgdi umsókn, dags. 25. janúar 2022, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að fullu frá 1. ágúst 2021 og óvinnufærni væri áætluð til 1. ágúst 2022. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. febrúar 2022, var kæranda tilkynnt að samþykkt hefði verið að greiða henni fulla sjúkradagpeninga. Samkvæmt greiðsluskjali hófst greiðslutímabil 15. ágúst 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. febrúar 2022. Með bréfi, dags. 18. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. mars 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 4. mars 2022. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að reikna sjúkradapeninga frá 15. ágúst 2021.

Í kæru segir að vottorð liggi fyrir um að veikindi kæranda hafi sannarlega verið orðin alvarleg 1. ágúst 2021 en í raun hafi hún verið búin að vera afskaplega mikið veik í tvö ár.

Kærandi hafi verið tekjulaus það sem af er árinu 2021, fyrir utan tveggja mánaða launagreiðslu á miðju ári og hana muni um hverja einustu krónu þessa dagana. Hún fái ekki atvinnuleysisbætur því að hún sé ekki á atvinnumarkaði. Veikindi hennar séu margþætt og flókin. Hún hafi til dæmis greinst árið 2020 með […] og einnig með […].

Síðan hafi hún orðið veikari og veikari og orkuleysið algert, auk þess hvað hún hafi verið orðin skrýtin. Loks hafi tíu fagaðilar verið komnir í málið. Fjölskylda hennar hafi verið úrkula vonar um að hún fengi bót meina sinna. Fáir, ef einhverjir, hafi rætt mál hennar sín á milli til ráðgjafar, en svo á ögurstundu hafi fundist […]. […] á milli jóla og nýárs og muni kærandi þurfa bróðurpart ársins ef ekki lengur til að ná sér að nýju. Hún sé óvinnufær á meðan.

Kærandi fari fram á tafarlausa endurskoðun á þessari ákvörðun og að Sjúkratryggingar Íslands lesi og fari yfir fyrirliggjandi og umbeðin gögn í málinu, til dæmis læknisvottorð. Hún spyrji sig hvers vegna læknir væri að gefa upp dagsetningu veikinda ef ekki sé tekið mark á því.

B sé einn færasti læknir landsins og sé sá sem hafi skorið hana upp. Hann ætti ekki að hafa neinna hagsmuna að gæta með því að segja ósatt um hvenær veikindi hennar hafi byrjað eða hversu alvarleg þau voru. Hún hafi verið ófær um að tala, ganga, vinna, tala í síma, taka þátt í fjölskyldulífi eða samfélaginu á þessum tíma, svo mikil hafi veikindi hennar verið.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 14. febrúar 2022, hafi verið samþykkt umsókn kæranda um sjúkradagpeninga, dags. 17. janúar 2022.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi tímabil greiðslutímabils miðað við fimmtánda dag veikinda en upphaf óvinnufærni kæranda hafi verið 1. ágúst 2021 samkvæmt læknisvottorði. Þetta sé í samræmi við 2. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir.

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða kæranda fulla sjúkradagpeninga frá 15. ágúst 2021. Ágreiningur málsins lýtur að upphafstíma greiðslutímabils sjúkradagpeninganna.

Í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um sjúkradagpeninga. Í 1. mgr. 32. gr. koma fram almenn skilyrði fyrir rétti sjúkratryggðra einstaklinga til greiðslu sjúkradagpeninga. Í ákvæðinu segir:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.“

Í 2. mgr. 32. gr. segir:

„Sjúkratryggðir njóta sjúkradagpeninga frá og með 15. veikindadegi séu þeir óvinnufærir a.m.k. í 21 dag. Upphaf biðtímans miðast við þann dag sem óvinnufærni er staðfest af lækni. Sjúkradagpeningar eru ekki greiddir lengur en í 52 vikur samtals á hverjum 24 mánuðum.“

Samkvæmt framangreindu ákvæði 2. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar eru sjúkradagpeningar greiddir frá og með 15. veikindadegi frá þeim degi sem óvinnufærni er staðfest af lækni.

Í sjúkradagpeningavottorði, dags. 25. janúar 2022, sem fylgdi umsókn kæranda kemur skýrt fram að upphafstími óvinnufærni kæranda er 1. ágúst 2021 og er óvinnufærni áætluð í ár. Í samræmi við framangreint ákvæði 2. mgr. 32. gr. laganna skal upphafstími greiðslutímabils dagpeninga  því vera 15. ágúst 2021, þ.e. á fimmtánda veikindadegi. Sjúkratryggingar Íslands hafa ekki heimild til að miða upphaf greiðslutímabils sjúkradagpeninga við önnur tímamörk en þá dagsetningu sem læknir hefur staðfest óvinnufærni.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. febrúar 2022 um að greiða kæranda sjúkradagpeninga frá 15. ágúst 2021 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða A fulla sjúkradagpeninga frá 15. ágúst 2021, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson