Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 248/2019

Miðvikudaginn 25. september 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 18. júní 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. apríl 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 5. febrúar 2019. Með örorkumati, dags. 1. apríl 2019, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X 2019 til X 2023. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 3. maí 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. júní 2019. Með bréfi, dags. 19. júní 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. júlí 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. ágúst 2019. Athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að samþykkt verði 75% örorka.

Í kæru kemur fram að kæranda sé ómögulegt að skilja hvernig það geti verið að hún sé að fá örorkustyrk upp á 34.362 kr. á mánuði þar sem VIRK telji endurhæfingu fullreynda og að starfsgeta hennar sé einungis um X%. Ástæða kröfu um fulla örorku sé sú að X hafi kærandi haft litla sem enga framfærslu þar sem heilsuleysi hennar hafi byrjað X-X. Kærandi hafi hætt í VIRK í X og síðasta greiðsla endurhæfingarlífeyris hafi verið X. Hún hafi farið í aðgerð í X. og hafi verið launalaus síðan þá og verði það að minnsta kosti út X. Vegna lélegrar mætingar í vinnu sökum heilsuleysis, sé veikindaréttur kæranda enginn og þá hafi lífeyrissjóður sent henni bréf vegna niðurfellingar örorkulífeyris. Kærandi hafi óskað eftir útskýringum frá Tryggingastofnun 10. apríl 2019 en hafi ekki fengið svör.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 5. febrúar 2019, og með örorkumati, dags. 1. apríl 2019, hafi henni verið synjað um örorkulífeyri en samþykktur hafi verið örorkustyrkur. Kærandi hafði áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið X til X, eða í samtals X mánuði.

Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir umsókn, dags. 5. mars 2019, læknisvottorð B, dags. X 2019, starfsgetumat VIRK, dags. X 2018, svör kæranda við spurningalista, mótteknum X 2019, og skoðunarskýrsla, dags. X 2019.

Í læknisvottorði, dags. X 2019, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu asthmi, axlarmeinsemdir, bakverkur, cervical disc disorder with radiculopathy, fibromyalgia, lumbago due to displacement of intervertebral disc og essential (primary) hypertension.

Um fyrra heilsufar segi í vottorðinu: „Greindist með fybromyalgiu af C gigtlækni árið X, þá X ára með X ára sögu um dreifða verki, stirððleika, þreytu, miklar svefntruflanir. Verst af verkjunum í kringum mjaðmir. Miklar svefntruflanir og hafði þá þega misst mikð úr vinnu. Brjósklos í hálsi og lendarhryggsverki. Frá vinnu meirihluta tímans vegna verkja, síþreytu og depurðarer en í dag komin í X% vinnu og treystir sér ekki til að vinna meira. Er að bíða eftir að D meti [...] m.t.t. aðgerðar. Búin með prógram hjá VIRK og á síðasta tíma X.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segi í vottorðinu: „Afar slæm í [...] með verki og hreyfiskert. Getur illa setið lengi og þarf því reglulega að standa hér upp í viðali. Hvellaum yfir báða trochanter sem og defreyfðir triggerpunktar yfir lendhrygg.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. X 2018, sé niðurstaðan sú að kærandi hafi hlotið töluverða starfsendurhæfingu og hafi náð nokkrum árangri en ekki fullri starfsgetu. Hún sé nokkuð hömluð af einkennum sem enn eigi eftir að greina og hugsanlega meðhöndla innan heilbrigðiskerfis og hafi starfsendurhæfing því verið talin fullreynd.

Í svörum við spurningalista lýsi kærandi heilsuvanda sínum sem asthmi, axlarmein, verkir í mjöðmum og baki, brjósklos í hálsi, vefjagigt. Í líkamlega hluta staðalsins hafi kærandi lýst færniskerðingu í liðunum að sitja á stól, að standa upp af stól, að beygja sig eða krjúpa, að standa, að nota hendur, að teygja sig eftir hlutum og hafa stjórn á þvaglátum. Í andlega hlutanum greini kærandi ekki frá færniskerðingu.

Í skýrslu E skoðunarlæknis, dags. X 2019, hafi kærandi fengið sjö stig í líkamlega hluta staðalsins fyrir að geta ekki setið (án óþæginda) nema 30 mínútur og þrjú stig fyrir geta ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um, eða samtals 10 stig. Í andlega hluta staðalsins hafi hún fengið samtals tvö stig, annars vegar eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og hins vegar eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. 

Beiðni um rökstuðning hafi borist 10. apríl 2019 og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 3. maí 2019.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og samþykkja örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. apríl 2019, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi læknisvottorð B, dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar séu eftirfarandi:

„[Asthma

Axlarmeinsemdir

Bakverkur

Cervical disc disorder with radiculopathy

Fibromyalgia

Lumbago due to displacement of intervertebral disc

Essential (primary) hypertension]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Greindist með fibromyalgiu […] árið X, þá X ára með X ára sögu um dreifða verki, stirðleika, þreytu, miklar svefntruflanir. Verst af verkjum í kringum mjaðmir. Miklar svefntruflanir og hafði þá þegar misst mikið úr vinnu. Brjósklos í hálsi og lendhryggsverki.Frá vinnu meirihluta tímans vegna mikilla verkja, síþreytu og depurðar en er í dag komin í X% vinnu og treystir sér ekki til að vinna meira. Er að bíða eftir að D meti [...] m.t.t aðgerðar. […]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Afar slæm í [...]. Getur illa setið lengi og þarf því reglulega að standa hér upp í viðtali. [Hvellaum] yfir báða trochanter sem og [dreyfðir] triggerpunktar yfir lendhrygg.“

Samkvæmt vottorðinu hefur kærandi verið óvinnufær að hluta frá X og að ekki megi búast við að færni hennar muni aukast með tímanum.

Í starfsgetumati VIRK, dags. X 2018, segir meðal annars í samantekt og álit:

„Það sem helst hamlar hana núna eru verkir á mjaðmasvæði [...]. Búið er að mynda [...]. Hún bíður nú eftir símtali frá D til nánari skoðunar og meðferðar á [...]. Hún fær [...] en þessir verkir koma upp úr þurru og vara mislengi. Ekki er að fullu ljós ástæða þessara einkenna.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með asthma, axlarmein, verki í mjöðmum og baki, brjósklos í hálsi og vefjagigt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi erfitt með að sitja lengi, hún þurfi að hreyfa sig eða standa upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól þannig að það sé svolítið misjafnt, það gangi stundum mjög vel en á milli þurfi hún að styðja sig við. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún sé með stirðleika. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hún eigi ekki í vandræðum með það ef hún geti verið á hreyfingu en hún eigi erfitt með að vera kyrr lengi, aðallega út af mjöðmum og hálsi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga þannig að svo sé ekki nema í verkjaköstum í mjöðmum og hálsi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að svo sé ekki nema í verkjaköstum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hún sé með [...] og vissar hreyfingar gangi illa og þá finni hún einnig verulega fyrir því á nóttunni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það gangi ekki vel með hægri að teygja sig upp, aftur og við toghreyfingar eða ýta. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að svo sé ekki ef hlutir séu léttir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að hún sé sífellt á klósettinu, ef hún […] ferðast þá finni hún helst út staðsetningu klósetta áður en hún fari þar sem hún eigi erfitt með að halda í sér.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar þann X 2019. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur og að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…] Situr í stól í 40 mín en er talsvert að hreyfa sig og verkar með verki. Stendur upp úr stól án þess að styðja sig við. Góðar hreyifingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2. kg. lóð frá gólfi án erfiðleika og heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Tekur upp af borði smápening og handfjatlar án vandkvæða með hægri og vinstri hendi. Göngulag eðlilegt og gönguhraði. Gengur upp og niður stiga án vandkvæða. Hvílir þó hendi á handrið án þess að halda í meira eins og til öryggis.“

Um atferli kæranda í viðtali segir í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og segir skipulega frá. Gefur góðan kontakt. Lundafar telst vera eðlilegt. Vonleysi inn á milli en neitar dauðahugsunum.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu segir:

„Greind með vefjagigt […] X ára gömul. Þá X ára saga um dreifða stoðkerfisverkir og stirðleika, þreytu og svefntruflanir. Verst af verkjum í kringum mjaðmir. Hafði misst mikið úr vinnu. Greind með brjósklos í hálsi og einnig lendhryggsverkir [...]. Verið að fá verkjaköst. Frá vinnu vegna mikilla verkja , síþreytu og depurðar en er nú komin í X% vinnu og treystir sér ekki í meira nú. Reynt að vera í X% starfi. Er að bíða eftir að D meti [...] m.t.t. aðgerðar. Búin með prógram hjá Virk og útskrifuð þaðan. Andlega verið hraust Ekki saga um þunglyndi eða kvíða og frekar glaðlynd að eigin sögn. Vonleysi inn á milli vegna heilsuleysis. Finnst að geta verið í vinnu eitthvað gefa henni mikið.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„[…] Vinnur X […] Verið X dagar í mánuði sem að hún hefur ekki komist í vinnu vegna verkja. Er í [...] X daga í viku og sjúkraþjálfun X í viku. […] Gengið bærilega með heimilisstörf. skiptir því niður og gerir það þá daga sem að hún er ekki í vinnu. Finnst best að vera á ferðinni. […] Fer í göngutúra ca X í viku á veturna en flesta daga yfir sumarið. Ef slæm þá X mínútur en annar ekki undir X mín. Eldar og finnst betra að vera á hreyfingu en verst að sitja. Í vinnu þá [...]. […] Er að leggja sig yfir daginn en það fer eftir því hvernig hún sefur á nóttunni. […] Er að vakna vegna verkja nú mjöðmum [...].“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Að mati skoðunarlæknis ergir kærandi sig ekki yfir því sem hafði angrað hana áður en hún varð veik. Í rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi kannist vel við það. Að mati úrskurðarnefndar gefur framangreint til kynna að kærandi ergi sig yfir því sem hafi ekki angrað hana áður en hún varð veik. Ef fallist yrði á það, fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem það gefur einungis eitt stig samkvæmt staðlinum.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir