Úrskurðarnefnd velferðarmála

Endurupptekið mál nr. 341/2018

Miðvikudaginn 4. september 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. september 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. ágúst 2018 þar sem fyrra örorkumat var látið standa óbreytt.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. ágúst 2018, var umsókn kæranda um örorkulífeyri synjað með þeim rökum að fyrirliggjandi læknabréf gæfi ekki tilefni til breytinga frá fyrra mati. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála þann 23. september 2018, kærumál nr. 341/2018, og var sú ákvörðun staðfest af úrskurðarnefnd velferðarmála með úrskurði 21. nóvember 2018.

Í kjölfarið var kvartað til umboðsmanns Alþingis vegna úrskurðarins með bréfi, dags 4. apríl 2019. Með bréfi umboðsmanns Alþingis, dags. 26. júní 2019, óskaði hann eftir svörum nefndarinnar við tilteknum álitaefnum. Úrskurðarnefnd velferðarmála fór yfir gögnin í máli kæranda í kjölfar fyrirspurnar umboðsmanns Alþingis og ákvað að endurupptaka málið og rannsaka það nánar. Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 20. nóvember 2019 var ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri staðfest á ný. Kvartað var á ný til umboðsmanns Alþingis sem komst að þeirri niðurstöðu í áliti, dags. 3. júní 2021, í máli nr. 10816/2020 að hann hefði ekki forsendur til að gera athugasemdir við þá niðurstöðu úrskurðarnefndar að staðfesta hina kærðu ákvörðun Tryggingastofnunar.

Með bréfi, dags. 22. desember 2023, óskaði B, lögmaður, f.h. kæranda, eftir endurupptöku málsins. Með bréfi, dags. 17. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir afstöðu Tryggingastofnunar til beiðninnar um endurupptöku. Greinargerð barst frá stofnuninni með bréfi, dags. 6. mars 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 14. mars 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 26. mars 2024. Með bréfi, dags. 11. apríl 2024, tilkynnti úrskurðarnefndin Tryggingastofnun og kæranda að nefndin hefði ákveðið að endurupptaka málið og óskað var eftir greinargerð Tryggingastofnunar vegna endurupptökunnar. Með bréfi, dags. 16. maí 2024, samþykkti Tryggingastofnun örorkulífeyri vegna tímabilsins 1. júlí 2020 til 30. júní 2025. Með bréfi, dags 31. maí 2024, barst greinargerð frá Tryggingastofnun og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 4. júní 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. júní 2024 var einnig samþykktur örorkulífeyrir vegna tímabilsins 1. júní 2019 til 30. júní 2020. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 18. júní 2024, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 19. júní 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru vegna kærumáls nr. 341/2018 gerir kærandi kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku verði endurskoðuð og að fallist verði á fulla örorku.

Þar er greint frá því að kærandi sé með […]. Til að teljast 75% öryrki þurfi einstaklingur að fá fimmtán stig samkvæmt örorkumatsstaðlinum. […]. Það sé því kæranda óskiljanlegt hvers vegna hún hafi verið metin 50% öryrki.

Allir þeir sem kærandi þekki og hafi gengist undir X séu metnir með 75% örorku og því telji kærandi þessa niðurstöðu vera brot á jafnræðisreglu stjórnsýslulaga þar sem fram komi að við úrlausn mála skuli stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti.

Í athugasemdum við greinargerð Tryggingastofnunar í máli nr. 341/2018 ítrekar kærandi það sem áður hafði komið fram. Þá segir að samkvæmt læknisvottorði C, dags. 7. júní 2016, komi fram: „A hefur skerta vinnufærni vegna þess að hún […] og því fylgir ákveðin skerðing á lífsgæðum“. Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 14 september 2016, í liðnum […] Um misræmi sé að ræða annars vegar á milli framangreinds læknisvottorðs og hins vegar þess sem fram komi í skoðunarskýrslu. Það sé öllum ljóst sem glími við afleiðingar […]. Þá sé einnig um að ræða ósamræmi á milli læknismats á kæranda og öðrum sams konar sjúklingum. Kærandi vísar til fjögurra einstaklinga með nafni og segir að þau séu öll metin 75% öryrkjar.

Í beiðni um endurupptöku, dags. 22. desember 2023, segir að óskað sé eftir endurupptöku úrskurðar nefndarinnar þar sem fram hafi komið nýjar upplýsingar sem leiði í ljós að ákvörðun Tryggingastofnunar hafi ekki verið byggð á fullnægjandi lagagrundvelli og að jafnræðis hafi ekki verið gætt.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur árið 2016. Kæranda hafi verið synjað um örorkumat umrætt sinn en samþykkt að veita örorkustyrk þar sem kærandi teldist 50% öryrki.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis vegna örorkumatsins hafi kærandi fengið níu stig samkvæmt örorkumatsstaðli fyrir að […]. Í skýringum skoðunarlæknis við umræddan lið komi fram eftirfarandi:

„[…].“

Kærandi hafi á ný sótt um örorku og tengdar greiðslur á árinu 2018. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 27. ágúst 2018, hafi kæranda verið synjað um örorkumat, með þeim rökum að fyrirliggjandi læknabréf gæfi ekki tilefni til breytinga frá fyrra mati.

Kærandi hafi kært ákvörðun Tryggingarstofnunar til úrskurðarnefndar velferðarmála 23. september 2018. Með úrskurði nefndarinnar, dags. 21. nóvember 2018, í máli nr. 341/2018 hafi ákvörðun stofnunarinnar verið staðfest.

Í kjölfarið hafi kærandi kvartaði til umboðsmanns Alþingis með erindi, dags. 4. apríl 2019. Umboðsmaður hafi sent bréf til úrskurðarnefndar velferðarmála hinn 26. júní 2019 þar sem hann hafi krafið nefndina um svör vegna ýmissa þátta úrskurðarins. Í kjölfar þessa hafi úrskurðarnefndin ákveðið að endurupptaka málið. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi úrskurðað í enduruppteknu máli nr. 341/2018 hinn 20. nóvember 2019. Með úrskurðinum hafi verið staðfest ákvörðun Tryggingarstofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Kærandi hafi kvartað yfir niðurstöðu nefndarinnar til umboðsmanns Alþingis. Í kvörtuninni hafi einkum verið gerðar athugasemdir við skýrslu skoðunarlæknis, dags. 14. september 2016, sem hafi búið að baki hinu umþrætta örorkumati. Þá hafi kvörtunin beinst að því að úrskurðarnefnd velferðarmála hefði ekki gert athugasemd við þá framkvæmd að meta örorku með hliðsjón af notkun hjálpartækis. Loks að ekki hefði verið gætt að jafnræði.

Umboðsmaður hafi lokið málinu með áliti, dags. 3. júní 2021. Niðurstaða umboðsmanns hafi verið sú að ekki yrði annað ráðið en að mat á örorku kæranda hefði farið fram samkvæmt lögum og reglum um mat á örorku og að ákvörðun úrskurðarnefndarinnar hefði verið reist á læknisfræðilegum gögnum. Umboðsmaður hafi því ekki talið forsendur til að gera athugasemd við þá ákvörðun, en hafi í senn minnt á að það væru takmarkanir á því að umboðsmaður gæti endurmetið sérfræðilegt mat af þessu tagi.

Umboðsmaður hafi ekki heldur talið sig hafa forsendur til þess að fullyrða að framkvæmd Tryggingastofnunar og úrskurðarnefndar velferðarmála, að meta örorku með hliðsjón af hjálpartækjum, byggðist ekki á fullnægjandi grundvelli. Loks hafi umboðsmaður ekki heldur talið unnt að fullyrða að brotið hefði verið gegn jafnræðisreglu í málinu að virtum fyrirliggjandi gögnum málsins og þeim röksemdum sem hefðu verið lagðar til grundvallar í úrskurði nefndarinnar.

Taka verði fram í þessu samhengi að það að umboðsmaður hafi ekki haft forsendur til þess að fullyrða að framkvæmd Tryggingastofnunar væri andstæð lögum eða að brotið hefi verið gegn jafnræði, feli ekki í sér niðurstöðu um að framkvæmdin hafi verið lögmæt. Það feli einungis í sér að ekki hafi tekist að sýna fram á umrædda annmarka í málinu. Með þessari endurupptökubeiðni leitist kærandi við að færa fram slíka sönnun.

Í málinu hafi verið lögð fram örorkumöt þriggja einstaklinga sem allir hafi verið metnir til 75% örorku vegna X. Heimild til vinnslu persónuupplýsinga hafi verið fyrir hendi í öllum tilvikum og séu tvær yfirlýsingar þess efnis lagðar fram en hin þriðja hafi verið fengin munnlega.

Þrátt fyrir að einstaklingarnir séu persónugreinanlegir og að leyfi hafi verið gefið fyrir vinnslunni verði aðeins notast við upphafsstafi þeirra hér, enda sé auðkenning óþörf.

Fyrir liggi mat Tryggingastofnunar á örorku D frá 20. janúar 2014 ásamt læknisvottorði og spurningalista vegna færniskerðingar. Í rökstuðningi komi fram að D hafi fengið […]. Í ljósi þessa sé fallist á að D uppfylli hæsta örorkustig. Í spurningalista D vegna færniskerðingar svari hann á þann veg að hann hafi […].

Fyrir liggi jafnframt örorkumöt E frá 2017 ásamt skoðunarmatsskýrslu og örorkumöt frá 2019 og 2021. Líkt og ráða megi af skoðunarmatsskýrslu hafi E fengið 15 stig á örorkumatsstaðli fyrir að hafa […]. Þó svo að fleiri stig hafi verið gefin í örorkumatinu hefðu stigin sem að E hafi hlotið fyrir það eitt að […] dugað til þess að fá hámarksörorkumat.

Þá liggi fyrir örorkumöt F frá 2007 og 2014 ásamt læknisvottorðum. Í hinu síðarnefnda komi fram að G hafi sögu um […]. Búast megi við að það lagist þegar frá líði.

Nefndin hafi nýlega talið að önnur sambærileg tilvik séu tilefni til endurupptöku örorkumats, sbr. úrskurð nefndarinnar í máli nr. 598/2020.

Í fyrri úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í málinu og athugasemdum nefndarinnar til umboðsmanns hafi verið vísað til þess að samkvæmt upplýsingum frá Tryggingarstofnun hefði það ekki verið framkvæmdin hjá stofnuninni að líta svo á að það eitt og sér að vera með […]. Af þessum sökum hafi nefndin talið að ekkert lægi fyrir í málinu um að Tryggingarstofnun hefði ekki gætt að jafnræðisreglu.

Með vísan til þeirra nýju gagna sem að lögð hafa verið fram verði að telja að þessu hafi verið hnekkt. Hafi þannig verið lögð fram gögn sem sýni bersýnilega fram á að framkvæmdin sé þvert á móti sú að það að vera með X veiti almennt 15 stig þannig að örorka sé metin einungis á þeim grundvelli. Kærandi hafi einungis aflað þriggja mata og lagt fram í málinu. Þrátt fyrir þetta þekki hún til fjölda annarra einstaklinga, […] Kærandi hafi ekki leitast eftir að biðja fleiri einstaklinga um að ljá sér heimild til þess að leggja fram möt sín, enda sé um að ræða verulega persónulegar upplýsingar. Ljóst sé hins vegar að þær liggi fyrir hjá Tryggingastofnun.

Með framlögðum gögnum hafi hins vegar verið leitt í ljós að annað tveggja gildir; annað hvort að fullyrðingar Tryggingastofnunar hafi verið efnislega rangar þá eða að þær hafi verið byggðar á ófullnægjandi rannsókn. Hvoru tveggja feli í sér verulegan annmarka.

Hafi Tryggingastofnun staðið í þeirri meiningu að það eitt að vera með […] samkvæmt örorkumatsstaðli sé ljóst að stofnunin hafi ekki yfirsýn yfir eigin framkvæmd eða hafi ekki leitast við að afla slíkrar yfirsýnar. Hefði TR kannað eigin framkvæmd, hefði komið í ljós að það sé raunar alvanalegt að meta 75% örorku, einungis á grundvelli þess að einstaklingur sé með X.

Hafi niðurstaða Tryggingastofnunar aftur á móti verið undirbyggð slíkri rannsókn, en engu að síður verið færður fram sá rökstuðningur sem greint hafi verið frá, megi vera ljóst að niðurstaða Tryggingastofnunar sé efnislega röng.

Raunar megi færa rök fyrir því að niðurstaðan sé þá ekki einungis efnislega röng heldur sé málsmeðferð Tryggingastofnunar í brýnni andstöðu við lög. Í þessu samhengi verði að tiltaka að markmið stjórnsýslumáls sé að komast að réttri niðurstöðu í málinu. Hlutverk stjórnvalds í kærumáli sé þar af leiðandi ekki það að halda uppi vörnum vegna ákvörðunar sinnar líkt og málsaðili í einkamáli, heldur það að greina frá því hvers vegna niðurstaða þess hafi verið rétt. Komi í ljós undir rekstri máls að málsmeðferð hafi ekki leitt til réttrar niðurstöðu sé það hlutverk stjórnvaldsins að bregðast við, t.a.m. með afturköllun ákvörðunar og töku nýrrar ákvörðunar.

Hvernig sem Tryggingastofnun hafi leitt sig að hinni röngu niðurstöðu megi vera ljóst að hún hafi ekki verið reist á fullnægjandi grundvelli. Niðurstaðan sé ógildanleg þá og þegar af þeim ástæðum.

Á það skuli einnig bent að kærandi hafi áður lagt fram nafnhreinsað örorkumat aðila sem hafi fengið örorkumat vegna X en Tryggingastofnun hafi þvertekið fyrir að framkvæmdin hefði verið með þessum hætti. Hefði Tryggingastofnun veitt réttar upplýsingar til úrskurðarnefndarinnar og umboðsmanns Alþingis hefði verið unnt að fjalla um málið á lögmætum grundvelli og komast að efnislega réttri niðurstöðu.

Framlögð örorkumöt annarra einstaklinga með X leiði einnig í ljós að kæranda hafi verið mismunað í samanburði við aðra í sambærilegri stöðu, í andstöðu við jafnræðisreglu 65. gr. stjórnarskrárinnar, þ.m.t. þegar hún sé tekin saman með ákvæði 76. gr. stjórnarskrárinnar og jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Hér sé litið til þess að með því að kveða á um örorkumat í lögum nr. 100/2007 hafi löggjafinn lagt grundvöll að því hvernig réttindi einstaklinga til félagslegrar aðstoðar samkvæmt 76. gr. stjórnarskrárinnar verða ákvörðuð. Samkvæmt ákvæðum 76. og 65. gr. stjórnarskrárinnar sé gerð sú krafa að félagslegri aðstoð verði ráðstafað samkvæmt fyrirframgefnu skipulagi sem ákveðið sé á málefnalega hátt og á jafnræðisgrundvelli.

Mismunun á milli einstaklinga við veitingu félagslegra réttinda, sem ekki verði réttlætt með málefnalegum sjónarmiðum, feli þannig í sér ólögmæta mismunun og brot gegn síðastnefndum ákvæðum stjórnarskrárinnar.

Til viðbótar sé gerð sú krafa samkvæmt 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993 að við úrlausn mála skulu stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti.

Þegar ráðið sé fram úr hvort brotið hafi verið gegn greindum jafnræðisreglum verði fyrst að staðreyna hvort um sambærileg tilvik sé að ræða og hvort með þau hafi verið farið með ólíkum hætti. Með vísan til þess sem rakið hafi verið hér að framan svo og gögnum í máli kæranda sé óumdeilanlegt að kæranda hafi verið mismunað í samanburði við aðra umsækjendur í sambærilegri stöðu, þ.m.t. D, E og G.

Slík mismunun feli í sér brot gegn jafnræðisreglum 65. gr. stjórnarskrárinnar og 11. gr. stjórnsýslulaga, nema hún verði réttlætt með málefnalegum sjónarmiðum. Engin slík sjónarmið hafi verið færð fram í máli kæranda, enda hafi Tryggingastofnun hafnað að mismunun hafi átt sér stað, enda þótt sú sé raunin.

Í þessu samhengi skuli minnt á að örorkumöt þau sem lögð hafi verið fram til samanburðar í máli þessu hafi verið framkvæmd af ólíkum skoðanalæknum. Raunin sé þannig ekki sú að um sé að ræða undantekningartilvik, þar sem einn læknir komist að rangri niðurstöðu, eins og Tryggingastofnun hafi haldið fram.

Mikið frekar bendi þessi staðreynd málsins til þess að tilvik kæranda hafi verið undantekningartilvik þá eða að framkvæmdin sé handahófskennd. Hvort sem gildi sé ljóst að mismununin sé ekki málefnaleg. Að mati kæranda séu þannig engin hlutlæg og málefnaleg sjónarmið sem réttlæti þá mismunun sem kærandi hafi verið beitt.

Sé jafnframt höfð hliðsjón af því sem greint sé frá hér að framan verði einnig ályktað að fullnægjandi málsmeðferð hafi ekki verið viðhöfð að þessu leyti. Í ljósi samspils 65. og 76. gr. stjórnarskrárinnar og jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga hvíli sú skylda á Tryggingastofnun að rannsaka hvort eigi við að beita sömu sjónarmiðum í fyrirliggjandi máli og beitt hafi verið í samanburðartilvikunum, til þess að gæta jafnræðis, sbr. til hliðsjónar álit umboðsmanns Alþingis frá 6. nóvember 1997 í máli nr. 2074/1997.

Eigi að víkja frá því mati sem lagt hafi verið til grundvallar í samanburðartilvikunum, verði að rökstyðja hvaða málefnalegu sjónarmið búi þar að baki. Þar sem hvorki lög né aðstæður kæranda hafi breyst, auk þess sem hún sé í öldungis sambærilegri stöðu og D, E og F sé erfiðleikum bundið að sjá hver slík sjónarmið geti verið.

Í öllu falli megi með vísan til þess sem að framan greini, slá því föstu að slíkt tilviljanakennt og órökstutt frávik frá öðrum örorkumötum feli í sér brot gegn jafnræðisreglum 65. gr. stjórnarskrárinnar og 11. gr. stjórnsýslulaga.

Af skoðun á örorkumati kæranda og örorkumötum D, E og F blasi við að ósamræmi sé í afgreiðslu umsóknanna. Þetta ósamræmi megi þó ekki rekja til þess að lögum hafi verið breytt eða að aðstæður kæranda séu ólíkar D, E og F.

Hinn möguleikinn, sem gæti verið til skýringar þessarar mismununar, þ.e. annar en sá að framkvæmd TR sé einfaldlega handahófskennd og ólögmæt, sé sú að stjórnsýsluframkvæmdinni hafi verið breytt. Halda skuli til haga að enda þótt sú væri raunin fæli breytingin eftir sem áður í sér ólögmæta mismunun, gagnstæða jafnræðisreglum 65. gr. stjórnarskrárinnar og 11. gr. stjórnsýslulaga.

Stjórnvöldum sé almennt ekki heimilt að breyta stjórnsýsluframkvæmd nema að lagareglur hafi breyst. Þetta eigi sér í lagi við í tilvikum á borð við fyrirliggjandi tilvik, sem lagaáskilnaðarregla 76. gr. stjórnarskrárinnar og lögmætisregla stjórnskipunar- og stjórnsýsluréttarins taki til.

Af þessum reglum leiði að um skilyrði örorkulífeyris skuli vera mælt í lögum. Þau skilyrði sé ekki heimilt að þrengja í stjórnsýslufyrirmælum eða í framkvæmd stjórnvalda. Þessar reglur standi einnig í vegi því að stjórnsýsluframkvæmd verði breytt með íþyngjandi hætti, nema að sú lagaheimild sem ákvörðunin byggist á geti borið hina nýju framkvæmd.

Í fyrirliggjandi máli hafi þýðingu liður örorkustaðalsins þar sem fjallað sé um […]. Megi þannig vera ljóst að hafi framkvæmdinni verið breytt, rúmist sú breyting illa innan orðalags reglugerðarinnar.

Hvað sem því líði fáist ekki annað ráðið en að vikið hafi verið frá framkvæmd sem almennt hafi verið viðhöfð um árabil, að meta fólk með X í sambærilegri stöðu og kæranda til hámarksörorku á þeim grundvelli. Það sé ekki innan valdmarka Tryggingastofnunar að breyta skilyrðum fyrir stjórnarskrárvarinni félagslegri aðstoð með íþyngjandi hætti, án þess að til hafi komið lagabreyting.

Samkvæmt framansögðu sé það mat kæranda að ekki hafi verið fullnægjandi lagagrundvöllur til þess að breyta umræddri stjórnsýsluframkvæmd.

Kærandi byggi á því að eldri úrskurður úrskurðarnefndarinnar í málinu hafi byggt á ófullnægjandi og röngum upplýsingum um málsatvik, sbr. 1. tölulið 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Vísi kærandi til þess að Tryggingastofnun hafi veitt þær upplýsingar að það ekki verið framkvæmdin hjá stofnuninni að líta svo á að það eitt og sér að vera með X veitti 15 stig samkvæmt þeim lið örorkumatsstaðalsins sem hafi varðað […]. Þau gögn sem fram hafi verið lögð leiði í ljós að þessi staðhæfing sé ekki rétt.

Byggir kærandi þá á því að veigamikil rök séu fyrir endurupptökunni enda sé um að ræða stjórnarskrárvarin réttindi hennar til félagslegrar aðstoðar samkvæmt 76. gr. stjórnarskrárinnar. Slíkir hagsmunir einstaklings hljóti ávallt að teljast veigamiklir. Sé ekki fallist á að skilyrði 24. gr. stjórnsýslulaga séu fyrir hendi byggi kæranda á því að mál hennar skuli endurupptekið á ólögfestum grunni.

Að framan hafi verið leiddar líkur til þess að ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið andstæð lögum, en þar með gildi hið sama um úrskurð nefndarinnar.

Í athugasemdum kæranda frá 26. mars 2024 segir að Tryggingastofnun segi að þeir einstaklingar sem geti nýtt sér […]

Tryggingastofnun hafni öllum málsástæðum kæranda í greinargerð sinni. Eftir sem áður hafi stofnunin ákveðið að endurupptaka ákvörðun sína frá því 28. júní 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað en henni veittur örorkustyrkur. Stofnunin vísi til rannsóknarreglu sem rökstuðning fyrir endurupptökunni en hafi ekki bent á hverju hún telji að hafi verið áfátt í rannsókn sinni. Telji kærandi þannig miklar líkur á að sama niðurstaða fáist við endurupptöku.

Kærandi mótmæli þeirri staðhæfingu Tryggingastofnunar, að það að hafa […]

Kærandi telji túlkun Tryggingastofnunar þannig hvorki eiga sér stoð í lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar né reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Þvert á móti fari túlkunin gegn skýru orðalagi síðastnefndra réttarheimilda, en af þeim sé ljóst að andlag örorkumats sé líkamlegt ástand viðkomandi einstaklings, ekki geta hans til virkni með hjálpartækjum.

Vísi kærandi til þess að þágildandi b.-liður 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, nú 24. gr., hafi kveðið á um að þau sem metin væru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, ættu rétt til örorkulífeyris, að öðrum skilyrðum laganna fullnægðum. Ákvæðið hafi að meginstefnu tekið á sig núverandi mynd við lögfestingu breytingarlaga nr. 62/1999, sbr. 12. gr. þeirra. Í athugasemdum með ákvæðinu í frumvarpi komi fram að með því sé stefnt að breytingum á forsendum mats við ákvörðun á örorku þannig að matið byggist á læknisfræðilegum staðli.

Jafnframt komi fram að megintilgangur breytinganna sé að falla frá beinni tekjuviðmiðun, sem áður hafi verið lögð til grundvallar, og byggja örorkumat í stað þess alfarið á læknisfræðilegum forsendum. Örorkumatið eigi því að vera læknisfræðilegt. Í framhaldi komi eftirfarandi fram um örorku:

„Heilbrigðisstofnun Sameinuðu þjóðanna skilgreinir örorku (impairment) sem sérhvert frávik i sálrænu. líkamlegu eða líffræðilegu ástandi eða starfsemi. Bókin Guides to the evaluation of permanent impairment, sem gefin er út af bandarísku læknasamtökunum (American Medical Association), er oft notuð sem viðmið þegar metin er örorka. Þar er örorka (impair-ment) skilgreind sem frávik frá eðlilegu ástandi í líkamshluta eða líffærakerfi og varanleg örorka sem ástand sem hafi verið óbreytt það lengi að hámarksbata vefja sé náð og að ekki séu líkur á frekari bata þrátt fyrir meðferð. Miðað er við ástand sem hamlar athöfnum daglegs lífs, svo sem eigin umhirðu, að nærast, matreiða, tjá sig, standa, ganga eða sitja, annast heimili sitt og fjármál sín, ferðast, vinna fyrir sér og stunda félagsstörf og áhugamál.“

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 komi fram að tryggingayfirlæknir meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Umræddur staðall sé svo birtur sem fylgiskjal 1 við reglugerðina. Í upphafi staðalsins sem birtur sé í viðauka með reglugerðinni komi fram að fyrri hluti staðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Í fyrra hluta staðalsins sem sé titlaður „líkamleg færni“ sé fjallað um […]

Af framanröktu megi vera ljóst að örorkumat skuli vera læknisfræðilegt mat á líkamlegri getu, en með því skuli leiða í ljós hvort læknisfræðilega viðurkenndur sjúkdómur eða fötlun sé fyrir hendi. Andlag matsins geti þannig einvörðungu verið einstaklingurinn sjálfur og sálrænt, líkamlegt og líffræðilegt ástand hans. Það sé þannig með engu móti unnt að fallast á að […] Líkamleg stjórn sé þvert á móti engin, með tilheyrandi óþægindum og skerðingu á lífsgæðum.

Það falli þannig ekki innan orðalags þágildandi 18. gr. laga um almannatryggingar eða reglugerðar nr. 379/1999 að miða við getu með utanaðkomandi hjálpartæki. Hefði tilætlunin verið sú að leggja við skýringu Tryggingastofnunar hefði þurft að taka það skýrt fram í lögum nr. 100/2007 og útfæra svo í reglugerð nr. 379/1999. Enda yrði skilyrðum 76. gr. stjórnarskrárinnar um lagastoð og skýrleika lagaheimilda ekki fullnægt með öðrum hætti.

Burtséð frá framangreindu, telji kærandi að skýringar Tryggingastofnunar varpi ekki frekara ljósi á lögmæti framkvæmdar Tryggingastofnunar, m.a. hvort jafnræðis hafi verið gætt eða hvort stjórnsýsluframkvæmd hafi verið breytt og dregið úr réttindum með ólögmætum hætti. Staðreynd málsins sé sú að einstaklingar með X í sambærilegri stöðu við kæranda hafi fengið 15 stig á örorkumati og samkvæmt því verið metnir til 75% örorku. Þetta sé staðreynd þrátt fyrir að Tryggingastofnun hafi áður haldið fram að sú væri ekki raunin.

Áréttað sé að við fyrri endurupptöku málsins hafi Tryggingastofnun einnig haldið því fram að einstaklingar með X fengju ekki 15 stig í örorkumati. Um þau samanburðartilvik, sem kærandi hafi vísað til umrætt sinn, hafi stofnunin borið við að viðkomandi einstaklingar gætu verið með önnur heilsufarsvandamál jafnframt því að vera með X sem skýri hærri stigagjöf.

Í nýjustu greinargerðinni dragi Tryggingastofnun hins vegar í land og beri nú við að matið fari eftir því hversu vel X nýtist viðkomandi einstaklingum, hvort óþægindi séu af notkun hans o.s.frv.

Ljóst sé að hefði framkvæmd stofnunarinnar verið lögmæt væru skýringar hennar ekki síbreytilegar. Auk þess hafi skýringar Tryggingastofnunar ekki stoð í þeim gögnum sem liggi fyrir í málinu. Þess heldur skjóti þær frekar stoð undir málatilbúnað kæranda og leiði í ljós að jafnræðis og lögmætis hafi ekki verið gætt og málefnaleg sjónarmið ekki lögð til grundvallar.

Hið rétta sé að í þeim samanburðartilvikum sem kærandi vísi til og raunar í tilvikum fleiri einstaklinga sem kærandi þekki til, hafi einstaklingar fengið 15 stig í örorkumati fyrir að vera með S. Í sumum tilvikum hafi ekkert verið fjallað um óþægindi af X í örorkumati og í öðrum hafi það verið gert. Í engu mati fáist séð að um ræði þátt sem hafi áhrif á stigagjöf.

Kærandi haldi þannig fram að hin nýja túlkun Tryggingastofnunar sé í besta falli eftiráskýring. Gögn málsins og gögn þeirra einstaklinga sem að kærandi hafi lagt fram, beri ekki með sér að framkvæmd stofnunarinnar hafi verið með þeim hætti sem að stofnunin beri við, að örorkumat hafi farið eftir því hvort ami væri af X.

Samkvæmt gögnum málsins og öllu framangreindu sé ljóst að Tryggingastofnun leitist nú við að breyta framkvæmd örorkumats í tilvikum á borð við kæranda með því að þrengja skilyrði og minnka réttindi. Ljóst sé að slík breyting sé ekki á forræði Tryggingastofnunar heldur þyrfti til lagabreytingu. Hin breytta stjórnsýsluframkvæmd sé þannig ólögmæt.

Kærandi bendir á að hún hafi ama af X og komi það fram í gögnum málsins með sambærilegum hætti og í þeim samanburðarörorkumötum sem lögð hafi verið fram.

Í örorkumötum kæranda komi þannig fram að kærandi hafi ama af […]

Ef horft sé til samanburðarörorkumatanna sé í tilviki D fjallað um óþægindi svo sem kláða og sviða. Í tilviki F sé fjallað um svefntruflanir og tilfallandi X. Í tilviki E sé ekki að finna sérstakar upplýsingar um óþægindi af X.

Þannig sé ljóst að í samanburðarörorkumötunum sé fjallað um sambærileg atriði og í örorkumati kæranda, eða jafnvel enga umfjöllun að finna. Að því leyti sem mötin séu breytileg sé jafn mikill munur á samanburðarmötunum innbyrðis og á þeim og mati kæranda.

Ef framkvæmdin sé raunar með þeim hætti sem Tryggingastofnun beri við sé ljóst að kærandi fullnægi, með sama hætti og þeir einstaklingar sem hún beri sig saman við, skilyrðum þess að fá 15 stig vegna X, enda hafi hún sambærileg eða meiri óþægindi af X samkvæmt örorkumati.

Í hennar tilviki hafi þessi óþægindi hins vegar verið metin til 9 stiga samkvæmt örorkumatsstaðli, en veitt 15 stig í samanburðarörorkumötunum. Framangreint sýni enn betur fram á hvernig brotið hafi verið gegn jafnræðisreglu auk þess að sýna fram á að rannsókn hafi verið áfátt.

Í athugasemdum kæranda frá 18. júní 2024 segir að í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að  stofnunin hafi ákveðið að endurupptaka ákvörðun sína frá 23. september 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyrir. Fallist hafi verið á endurupptökuna eftir nánari rannsókn Tryggingastofnunar, sér í lagi m.t.t. læknisvottorðs vegna örorkuumsóknar kæranda umrætt sinn, frá 11. september 2020 sem hafi byggt á læknisskoðun 22. maí 2019. Þar hafi komið fram að […]

Kærandi hafi í kjölfarið farið aftur í örorkumat en niðurstaða matsins 18. apríl 2024 hafi verið að læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris væru fyrir hendi. Í ljósi þess að aukin óþægindi eða erfiðleikar hafi legið fyrir með vottorðinu frá 22. maí 2019 hafi verið ákveðið að miða upphafstíma örorkumats við 1. júní 2019.

Með framangreindu hafi Tryggingastofnun raunar viðurkennt að fullnægjandi rannsókn hafi ekki verið framkvæmd í fyrri örorkumötum kæranda, þ.m.t. því sem sé til skoðunar í máli þessu.

Kærandi beri við að fullnægjandi rannsókn hafi raunar enn ekki verið framkvæmd, enda hefði þá legið í augum uppi að ástand kæranda hefði verið það sama mun lengur en frá því í júní 2019, m.a. þann tíma sem umsókn kæranda um örorkumat sem synjað hafi verið með ákvörðun Tryggingastofnunar 27. ágúst 2018 taki til.

Gögn málsins beri þannig þvert á móti ekki með sér að nokkur breyting hafi orðið á heilsufari kæranda í júní 2019, heldur að heilsufar kæranda hafi verið sambærilegt allt það tímabil sem umsókn kæranda 2018 hafi náð til eða aftur til 30. júní 2016. Á það sé bent að Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda um örorkumat 2020, einmitt á þeim grundvelli að ástand hennar væri óbreytt frá örorkumatinu 2018. Umsókn kæranda hafi þá verið hafnað 2018 með vísan til þess að ástandið væri óbreytt frá örorkumatinu 2016.

Í læknisvottorði kæranda vegna umsóknarinnar frá 12. júlí 2018, komi svo fram að […]

Samkvæmt framansögðu telji kærandi að með sama hætti og skilyrði greiðslu örorkulífeyris hafi verið fyrir hendi við skoðun 22. maí 2019 hafi þau jafnframt verið það við örorkumat 2018 og aftur til júní 2016 í samræmi við afturvirka umsókn umrætt sinn.

Beri því að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi eða breyta henni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í upphaflegri greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins vegna kæru í máli nr. 341/2018 kemur fram að kærð sé afgreiðsla stofnunarinnar á örorku.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr.  18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

b)    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Kærandi sé með mat í gildi frá 1. júlí 2016 til 1. október 2019 en læknisfræðileg skilyrði um hæsta örorkustig séu ekki uppfyllt og hafi örorkustyrkur því verið veittur.

Kærandi hafi upphaflega sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 9. júní 2016. Í læknisvottorði sem hafi fylgt þeirri umsókn, dags. 7. júní 2016, segi að kærandi sé almennt hraust fyrir utan veikindi tengd sínum sjúkdómi (CU). Kærandi hafi farið í […]. Líkamsskoðun sé án athugasemda. Læknirinn hafi metið kæranda vinnufæran. Í vottorðinu segi jafnframt orðrétt: ,,[Kærandi] hefur skerta vinnufærni vegna þess að [hún] getur ekki […].“

Í spurningalista með umsókn kæranda, dags. 9. júní 2016, skrifi kærandi eftirfarandi: ,[…]“. Kærandi hafi verið send í örorkumat. Samkvæmt skoðunarskýrslu, dags. 14. september 2016, hafi kærandi fengið […] sinnum. Skoðunarlæknir hafi skrifað eftirfarandi:

,,[…].“

Önnur stig hafi kærandi ekki fengið og hafi því verið metin með 50% örorku, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 29. september 2016, og bréf, dags. 15. nóvember 2016.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn 30. júní 2018. Í læknisvottorði, dags. 12. júlí 2018, segi að kærandi sé með […]. Í umræddu læknisvottorði komi fram að kærandi sé vinnufær. Í spurningalista vegna umsóknar um örorkulífeyri 30. júní 2018 skrifar kærandi: ,,[…].“ Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. ágúst 2018, komi fram að umsókn um örorku sé synjað þar sem umsækjandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat. Læknisvottorð gefi ekki tilefni til breytinga frá 50% örorku yfir í 75% örorku. Tryggingastofnun hafi sent kæranda rökstuðning 4. september 2018. Í því bréfi segi orðrétt: ,,Við matið er stuðst við þau gögn sem fyrir lágu. Ekkert kemur fram í læknisvottorði sem bendir til þess að ástand hafi breyst þannig að réttlæti hærra örorkustig.“

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir læknisvottorð H, dags. 12. júlí 2018, umsókn og svör við spurningalista, dags. 30. júní 2018, og gögn vegna umsóknar um örorku frá árinu 2016.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins. Tryggingastofnun líti svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir og hafi því verið talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar. Líkt og rakið hafi verið hér að framan komi fram í báðum læknisvottorðum kæranda að læknir telji hana vinnufæra, þrátt fyrir að vera með X. Engin breyting hafi orðið á ástandi kæranda frá fyrra örorkumati, samanber þau gögn sem liggi fyrir í málinu. Kærandi hafi vissulega […] með viðeigandi vandræðum sem kærandi þjáist ekki af.

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. 

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á örorku hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn.

Í afstöðu TR til endurupptökubeiðni segir að einstaklingar sem greindir séu með Xsbr. ICD 10, fái ekki allir sömu stigagjöf samkvæmt örorkustaðli enda geti aðrir þættir haft áhrif á færniskerðingu þeirra samkvæmt staðlinum. Afleiðingar læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar á færni hvers og eins séu metnar einstaklingsbundið og sjálfstætt.

Ýmsir læknisfræðilega viðurkenndir sjúkdómar eða fatlanir sem ómeðhöndlað gætu uppfyllt skilyrði örorkustaðalsins, séu þess eðlis að hægt sé að milda áhrif þeirra á færni einstaklinga með notkun hjálpartækja eða annarra úrræða. Stigagjöf á örorkustaðli taki mið af því.

Staðlinum sé ætlað að kanna færni til ýmissa þátta sem segi til um vinnufærni til almennra starfa. Ef hjálpartæki takmarki færniskerðingu sé vinnufærni til almennra starfa betri. Sú framkvæmd að meta örorku með hliðsjón af notkun hjálpartækis hafi verið við lýði allt frá því reglugerð nr. 379/1999 hafi tekið gildi. Staðallinn hafi verið gerður samkvæmt breskri fyrirmynd en aðlagaður að íslenskum aðstæðum og hafi allt frá upphafi notkunar hans verið litið til þeirra matsfræða sem hafi legið til grundvallar þeirri fyrirmynd. Samkvæmt þeim matsfræðum sé almenna reglan sú að ef umsækjandi um örorkulífeyri noti hjálpartæki eða önnur úrræði að staðaldri sem bæti færni viðkomandi samkvæmt þeim liðum staðalsins sem komi til skoðunar, skuli meta hvernig færnin sé með hliðsjón af notkun viðkomandi hjálpartækis/úrræðis. Einungis helstu atriði staðalsins komi fram í reglugerð nr. 379/1999 og Tryggingastofnun því falið mat við beitingu hans. Mikil matsfræði séu að baki reglugerðinni og fái skoðunarlæknar Tryggingastofnunar þjálfun í þeim matsfræðum í þeim tilgangi að tryggja samræmi. Þá sé notkun hjálpartækja sérstaklega tekin fram í ákveðnum tilvikum í spurningalistum Tryggingastofnunar til umsækjenda vegna færniskerðingar þar sem hjálpartækjanotkun sé algeng.

[…] Stigagjöf á örorkustaðli og niðurstöður örorkumata kæranda, dags. 29. september 2016 og 27. ágúst 2018, endurspegli það mat.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla stofnunarinnar í máli þessu hafi verið í samræmi við þágildandi lög um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 og að jafnræðisreglu stjórnarskrár og stjórnsýslulaga hafi verið gætt. Athugasemdir kæranda með endurupptökubeiðni dags. 22. desember 2023, og fylgigögn gefi að mati stofnunarinnar ekki tilefni til breytinga á þeirri niðurstöðu. Þá veiti jafnræðisreglan almennt ekki tilkall til neins sem ekki samrýmist lögum eða reglugerðum. Því sé ljóst að hafi stofnunin tekið ákvörðun sem ekki samrýmist lögum í öðru máli leiðir jafnræðisreglan ekki til þess að stofnuninni beri að taka sambærilega ákvörðun í þessu máli.

Kærandi hafi á ný sótt um örorkulífeyri eftir að úrskurðað hafi verið í máli E-341-2018. Með bréfi, dags. 23. september 2020, hafi færni kæranda verið metin óbreytt og umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 28. júní 2020, því synjað en henni veittur örorkustyrkur á sömu forsendum og áður. Við nánari skoðun telji sérfræðingar Tryggingastofnunar hins vegar að tilefni hafi verið til að rannsaka málið frekar áður en sú ákvörðun hafi verið tekin. Vegna þess hafi Tryggingastofnun ákveðið að endurupptaka þá ákvörðun og óska eftir frekari gögnum, sbr. bréf dags. 6. mars 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 31. maí 2024, segir að stofnunin hafi tekið ákvörðun um að samþykkja umsókn kæranda um örorkulífeyri þann 17. maí síðastliðinn. Sú ákvörðun hafi grundvallast á eftirfarandi:

Kærandi hafi sótt á ný um örorkulífeyri eftir að úrskurðað hafi verið í enduruppteknu máli nr. 341/2018. Með bréfi, dags. 23. september 2020, hafi færni kæranda verið metin óbreytt og umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 28. júní 2020, því synjað en henni veittur örorkustyrkur á sömu forsendum og áður. Þegar málið hafi komið aftur til kasta Tryggingastofnunar vorið 2024 hafi verið ákveðið að fara vandlega yfir málið frá grunni. Við þá skoðun hafi sérfræðingar Tryggingastofnunar komist að þeirri niðurstöðu að ástæða væri til að rannsaka málið frekar. Í því sambandi hafi einkum verið litið til læknisvottorðs, dags. 11. september 2020, byggðu á skoðun 22. maí 2019.

Í ljósi þess að í áðurnefndu læknisvottorði hafi komið fram upplýsingar um aukin óþægindi eða erfiðleika sem kærandi hafi af X, samanborið við þær upplýsingar sem hafi legið fyrir við fyrri möt, hafi sérfræðingar Tryggingastofnunar talið að tilefni hefði verið til að afla frekari upplýsinga um færniskerðingu kæranda á þeim tímapunkti. Sökum þess hafi Tryggingastofnun ákveðið að endurupptaka þá ákvörðun og óska eftir frekari gögnum, sbr. bréf dags. 6. mars 2024.

Kærandi hafi skilað inn nýju vottorði I læknis, dags. 7. mars 2024, sem hafi þótt gefa tilefni til að senda kæranda í örorkumat hjá skoðunarlækni.

Niðurstaða matsins, dags. 18. apríl 2024, hafi verið að læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris væru uppfyllt og að ástand kæranda hefði verið svipað a.m.k. tvö ár aftur í tímann.

Í kjölfarið hafi sérfræðingar Tryggingastofnanir skoðað að nýju eldra læknisvottorð, dags. 11. september 2020, og komist hafi verið að þeirri niðurstöðu að rétt væri að láta kæranda njóta vafans um hvenær færniskerðing kæranda hefði breyst til hins verra og endurupptaka eldri umsókn um örorkulífeyri, dags. 8. júní 2020.

Með tilliti til nýrra upplýsinga um færniskerðingu kæranda hafi það verið mat sérfræðings Tryggingastofnunar að kærandi uppfyllti skilyrði örorkulífeyris um að vera metin til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Gildistími örorkumatsins hafi verið frá 1. júlí 2020 til 30. júní 2025, sbr. bréf dags. 16. maí 2024, en við frekari skoðun í kjölfar þessarar greinargerðar hafi komið í ljós að læknisskoðunin sem hafi legið til grundvallar vottorðinu frá 11. september 2020 hafi verið framkvæmd 22. maí 2019. Því hafi sú ákvörðun verið tekin að miða upphafstíma örorkumats við 1. júní 2019, þ.e.a.s. fyrsta dag næsta mánaðar frá því að læknisskoðunin hafi farið fram (örorkulífeyri og tengdar greiðslur, þ.m.t. barnalífeyri). Bréf þess efnis verði sent kæranda í næstu viku og samtímis til úrskurðarnefndarinnar. Tryggingastofnun vilji þó taka skýrt fram að örorkulífeyrir sé veittur vegna fylgikvilla við […]

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. ágúst 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri með þeim rökum að fyrirliggjandi læknabréf gæfi ekki tilefni til breytinga frá fyrra mati. Undir rekstri málsins samþykkti Tryggingastofnun örorkulífeyri vegna tímabilsins 1. júní 2019 til 30. júní 2025 en kærandi telur að ástand sitt hafi verið óbreytt frá júní 2016. Ágreiningur máls þessa varðar því upphafstíma örorkumats kæranda.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt þágildandi 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast Tryggingastofnun.

Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig eftir færni sinni. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum hlutum staðalsins. Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er í undantekningartilvikum hægt að meta viðkomandi án staðals en svo var ekki í tilviki kæranda.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð H, dags. 12. júlí 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé „[…]“. Varðandi vinnufærni kæranda kemur fram að hún sé vinnufær. Þá segir í læknisvottorðinu:

„[…].“

Við örorkumatið lá einnig fyrir læknisvottorð C, dags. 7. júní 2016, sem var gefið út í tilefni eldra örorkumats. Þar segir að sjúkdómsgreining kæranda sé „[…]“. Þá segir að kærandi sé vinnufær og í nánara áliti læknis á vinnufærni kæranda segir:

„A hefur skerta vinnufærni vegna þess að […].“

Við fyrri endurupptöku málsins gaf úrskurðarnefnd velferðarmála kæranda kost á að leggja fram frekari læknisfræðileg gögn þar sem greint væri frá þeim vandræðum sem X ylli kæranda, sbr. bréf dags. 16. júlí 2019.

Kærandi lagði fram læknisvottorð H, dags. 26. ágúst 2019. Í vottorðinu segir meðal annars:

„[…].“

Kærandi sótti um örorkulífeyrið að nýju með umsókn, dags. 28. júní 2020. Meðfylgjandi umsókninni var læknisvottorð H, dags. 11. september 2020, sem byggt var á læknisskoðun 22. maí 2019. Í læknisvottorðinu koma fram sambærilegar upplýsingar og í vottorði hans frá 26. ágúst 2019.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð I, dags. 7. mars 2024, þar sem segir:

„A er X ára kona sem greindist með […].“

Skýrsla Í skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 14. september 2016. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún […].“ Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Í athugasemdum í skoðunarskýrslu segir:

„[…].“

Einnig liggur fyrir skýrsla J skoðunarlæknis, dags. 18. apríl 2024. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu þannig að hún hafi […] með eftirfarandi athugasemd:

„[…].“

Í skýrslunni kemur fram það mat skoðunarlæknis að ástand kæranda hafi verið svipað í að minnsta kosti tvö ár.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á upphafstíma örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Við fyrri endurupptöku málsins taldi úrskurðarnefndin tilefni til að rannsaka málið nánar og gefa kæranda kost á að leggja fram frekari læknisfræðileg gögn þar sem greint væri frá þeim vandræðum sem X ylli kæranda. Í kjölfarið lagði kærandi fram læknisvottorð H, dags. 26. ágúst 2019. Tryggingastofnun taldi ekki ástæðu til að breyta fyrra mati með vísan til þess vottorðs. Aftur á móti liggur fyrir að Tryggingastofnun hefur endurupptekið síðara mál kæranda með vísan til þeirra upplýsinga sem koma fram í læknisvottorði H, dags. 11. september 2020, sem fylgdi umsókn kæranda um örorkulífeyri. Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að í síðarnefndu vottorði H hafi komið fram upplýsingar um aukin óþægindi eða erfiðleika sem kærandi hafi haft af X, samanborið við þær upplýsingar sem hafi legið fyrir við fyrri möt. Í greinargerðinni er sérstaklega vísað til eftirfarandi texta í læknisvottorðinu:

„[…].“

Ljóst er að sami texti kom fram í læknisvottorði H, dags. 26. ágúst 2019, sem lagt var fram í tilefni endurskoðunar úrskurðarnefndarinnar á ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 27. ágúst 2018. Því fellst úrskurðarnefndin ekki á að Tryggingastofnun sé heimilt að synja kæranda um greiðslur lengra aftur í tímann á framangreindum grundvelli.

Í málinu liggja einnig fyrir upplýsingar um örorkumöt þriggja einstaklinga með X sem Tryggingastofnun hefur enga afstöðu tekið til þrátt fyrir að úrskurðarnefndin hafi sérstaklega óskað eftir því. Að mati úrskurðarnefndar gefa gögnin til kynna að einstaklingar sem glíma við sambærileg vandamál eða jafnvel minni en kærandi vegna X, hafi verið talin uppfylla skilyrði staðals.

Með hliðsjón af öllu framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að fella úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma örorkumats kæranda og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma örorkumats A, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir