Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 439/2019

Miðvikudaginn 29. janúar 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 21. október 2019, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. september 2019 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 1. júlí 2019, frá kæranda um að hún hefði orðið fyrir slysi við vinnu X 2019. Stofnunin hafnaði bótaskyldu með bréfi, dags. 23. september 2019. Í bréfinu segir að ekki sé að sjá að atvikið megi rekja til utanaðkomandi atburðar heldur megi slysaatburð rekja til innri verkanar. Umrætt tilvik falli því ekki undir slysatryggingar almannatrygginga. Með tölvubréfi 3. október 2019 óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með tölvubréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. október 2019, var synjað um endurupptöku málsins.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. október 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 6. nóvember 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir kæranda bárust með tölvubréfi 13. nóvember 2019 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 14. nóvember 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún krefjist endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að í fyrsta lagi hafi slysið gerst á dagvinnutíma. Í öðru lagi hafi slysið orðið vegna þess að kærandi hafi verið að sinna vinnu sinni af eljusemi og metnaði. Þá liggi í þriðja lagi fyrir allar upplýsingar um hvað hafi gerst. Enginn leiki sér að því að slíta hásin.

Í athugasemdum kæranda, dags. 13. nóvember 2019, segir að kærandi mótmæli harðlega þeirri staðhæfingu Sjúkratrygginga Íslands um að vinnuslys hennar sé eitthvað sem hægt sé að skrifa á innri líkamsverkan og þar af leiðandi eitthvað sem falli utan slysatryggingar almannatrygginga. Því til stuðnings vilji kærandi taka fram að hún hafi vissulega verið í vinnunni. Í öðru lagi hafi kærandi verið að svara í símann og það sé meðal þess sem falli undir starfsskyldur hennar. Í þriðja lagi hafi kærandi fallið í gólfið sem ekki sé hægt að útiloka að hafi einnig valdið slitinu á hásininni eða stuðlað að áverkanum. Séu Sjúkratryggingar Íslands ósammála þeirri staðhæfingu beri þeim að rannsaka það nánar eða fallast á að slysið megi einnig flokka sem vinnutengt slys, enda hafi kærandi verið að sinna starfsskyldum sínum á vinnutíma þegar slysið átti sér stað.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi þann 23. ágúst 2019 borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir 28. júní 2019. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. september 2019, hafi umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga verið hafnað á þeim grundvelli að skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga væru ekki uppfyllt. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. 

Slysatryggingar almannatrygginga falli undir ákvæði laga nr. 45/2015. Við úrlausn málsins hafi verið litið til I. kafla laganna en samkvæmt 5. gr. laganna séu launþegar slysatryggðir við vinnu. Í umræddu ákvæði komi einnig fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Þá segi að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hljótist af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan líkama manns sem valdi áverka og/eða einkennum. Þar af leiðandi falli ekki öll slys sem verði við vinnu undir slysatryggingar almannatrygginga heldur eingöngu þau sem falli undir framangreinda skilgreiningu laganna. 

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að skilyrði 5. gr. laganna hafi ekki verið uppfyllt þar sem ekki hafi verið um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á kæranda. Samkvæmt tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júlí 2019, hafi kærandi slasast við að hlaupa eftir löngum gangi til að svara í símann, en við hlaupið hafi hásin vinstri fótar slitnað. Með bréfi, dags. 6. september 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir nánari lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins sem hafi borist með tölvupósti þann 12. september 2019. Þar hafi meðal annars komið fram að kærandi hafi stokkið upp á tábergið þegar hún heyrði síma hringja og hlaupið af stað eftir löngum gangi „þegar eitthvað slitnar og ég er eins og skotin, lengra fór ég ekki.“

Í hinni kærðu ákvörðun hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt þar sem ekki væri að sjá að atvikið mætti rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar, eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás, heldur mætti rekja slysið til þess að kærandi hlaut hásinaráverka við að spretta niður eftir löngum gangi. Slysatburð hafi því verið að rekja til innri verkanar að mati Sjúkratrygginga Íslands, það er eitthvað sem hafi gerst innan líkamans sem valdi einkennum, og hafi Sjúkratryggingar Íslands talið að atvikið félli því ekki undir slysatryggingar almannatrygginga. Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki talið heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Varðandi frekari rökstuðning vísist í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru komi meðal annars fram að slysið hafi gerst á dagvinnutíma þegar kærandi hafi verið að sinna vinnu sinni af eljusemi og metnaði. Þá leiki sér enginn að því að slíta hásin. Ekki sé uppi ágreiningur um framangreint, en Sjúkratryggingar Íslands bendi á að ekki falli öll slys sem verði við vinnu undir slysatryggingar almannatrygginga heldur eingöngu þau sem falli undir skilgreiningu laganna, sbr. ákvæði 5. gr. laganna. Ljóst sé að mati Sjúkratrygginga Íslands að ekkert utanaðkomandi hafi valdið umræddu slysi, heldur hafi verið um innri verkan að ræða hjá kæranda en þekkt sé að hásinarslit komi til án sögu um utanaðkomandi áverka. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir 28. júní 2019.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júlí 2019, um slysið þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir svo:

„[…] Eftir nokkur skref, finn ég að eitthvað slitnar og sársaukinn óbærilegur. Ég gat ekki með nokkru mót stígið í fótinn, reyndi, en gekk alls ekki. Hásin vinstri fótar hafði slitnað. Vinnufélagi, […], keyrði mér síðan á X, þar sem ég fékk viðeigandi aðhlynningu.“

Í tölvubréfi kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2019, er að finna eftirfarandi lýsingu á slysinu:

„[…] var ekki komin ansi marga metra inn á ganginn, þegar eitthvað slitnar

og ég er eins og skotin, lengra fór ég ekki. Svona átti þetta slys sér stað, hvers vegna kann ég ekki að svara, en ég hef haltrað um síðan og er að reyna gera mitt besta dag frá degi […]“

Í bráðamóttökuskrá B læknanema og C bæklunarlæknis, dags. 28. júní 2019, segir meðal annars um slysið:

„[Kærandi] var í vinnunni í dag þegar hún þurfti að spretta niður eftir löngum gangi til að svara í síma. Skyndilega fann hún mikinn verk í vinstri kálfa og datt fram fyrir sig, sagði það vera eins og kálfinn virkaði ekki lengur. Verkurinn var strax það slæmur að hún gat ekki stigið í fótinn og hún svitnaði mikið, sennilega vegna verkja. Verkirnir hafa farið barnandi síðastliðinn klukkutíma.

Fyrra heilsufar:

[…] Fyrri saga um hásinaráverka fyrir um 10 árum. Man ekki á hvorum fæti það var.“

Samkvæmt sjúkraskrá fékk kærandi eftirfarandi greiningu í kjölfarið: Áverki á hásin, S86.0.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi hlotið áverka á hásin vinstri fótar þegar hún var á hlaupum eftir löngum gangi til að svara í símann. Þrátt fyrir að hlaup kæranda hafi leitt til skyndilegs áverka telur úrskurðarnefnd velferðarmála að líta verði til þess að ekki var um óvæntar ytri aðstæður að ræða. Að mati úrskurðarnefndar átti sér ekki stað frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi hljóp af stað eftir ganginum. Þegar af þeirri ástæðu er það niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                               Rakel Þorsteinsdóttir