Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 346/2018

Miðvikudaginn 28. nóvember 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. september 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. ágúst 2018 og 20. september 2018 á umsóknum kæranda, annars vegar um endurhæfingarlífeyri og hins vegar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins frá X 2017 til X 2018. Kærandi sótti um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 1. ágúst 2018. Með ákvörðun, dags. 2. ágúst 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki þóttu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu 18 mánuðina, vegna sérstakra ástæðna, þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun taldist ekki nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 22. ágúst 2018. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. september 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. september 2018. Með bréfi, dags. 27. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. október 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún krefjist þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsóknum hennar um endurhæfingarlífeyri annars vegar og örorkulífeyri hins vegar verði felldar úr gildi.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé með [...] sem sé ólæknandi sjúkdómur, auk ýmissa andlegra geðvandamála. Forsaga málsins sé sú að kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri síðan X 2017. Samkvæmt sérhæfðu mati VIRK frá því í X 2017 hafi kærandi ekki þótt vinnufær og að hún væri ekki á leið á vinnumarkaðinn á næstunni. Í kjölfarið hafi kærandi, ásamt heimilislækni sínum, fyrst sótt um örorkumat til Tryggingastofnunar sem hafi synjað umsókn hennar þar sem að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá hafi hún sótt um endurhæfingarlífeyri að nýju og hafi endurhæfingin falist í einkaþjálfun og lyfjameðferð á líftæknilyfinu [...].

Kærandi hafi sótt um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri en Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni þann 2. ágúst 2018 þar sem að hún hafi verið búin með X mánaða rétt sinn. Kærandi hafi þá sótt um örorku en Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Eftir símtal við stofnunina hafi kæranda verið ráðlagt að sækja aftur um endurhæfingarlífeyri. Kæranda sé hreinlega kastað á milli, synjun á endurhæfingarlífeyri með þeim rökum að hún sé búin með þau réttindi og að endurhæfingaráætlun hafi ekki verið nægilega ítarleg, en hún sé ekki nógu veik til að fá samþykkta örorku.

Kærandi sé launalaus og andlega búin á því út af þessum skrípaleik. Hún sé X ára, verkjuð alla daga sem hái getu hennar á öllum sviðum, hún reyni að stunda hreyfingu og líkamsrækt til að styrkja líkama og [...] en hún hafi litla sem enga orku eftir til að gera neitt annað. Kærandi þurfi að hvíla sig eftir minnstu athafnir eins og að ryksuga, elda mat, þurrka af, hún geti ómögulega skúrað gólf og margt fleira. Kærandi eigi erfitt með að sinna heimili sínu hjálparlaust, suma daga geti hún varla gengið upp tröppur. Allar þessar upplýsingar hafi Tryggingastofnun og kærandi viti hreinlega ekki hvert hún eigi að snúa sér en eitt sé víst að hún þurfi hjálp en það kosti peninga, þ.e. lækniskostnaður, lyf og fleira. Kæranda og heimilislækni hennar finnist þetta litað af fordómum, væri hún eldri væru meiri líkur á því að hún fengi grænt ljós á örorkulífeyri. Kærandi vilji ekki vera á örorku allt sitt líf, hún eigi sér drauma og markmið en það sé erfitt að stefna eitthvert þegar ekkert pláss sé fyrir hana í kerfinu og þá eigi hún enga peninga en hún vilji vera sjálfstæð manneskja.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati hjá stofnuninni þann 20. september 2018. Í ákvörðuninni hafi kæranda verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri. Þá sé einnig verið að kæra synjanir stofnunarinnar á umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni, síðast 2. ágúst 2018. Kærandi hafi lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt.

Kærandi hafi síðast sótt um örorkumat með umsókn þann 22. ágúst 2018 og hafi örorkumati verið synjað þann 20. september 2018 samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kæranda hafi því verið vísað að nýju á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Áður hafi kærandi lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri. Tryggingastofnun synjaði umsókn kæranda um áframhaldandi endurhæfingartímabil, dags. 1. ágúst 2018, vegna sérstakra aðstæðna þar sem endurhæfingaráætlun hafi ekki þótt nægjanlega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og ekki heldur vera til þess fallin að hafa starfshæfni hennar að markmiði.

Í gögnum málsins komi fram að læknisfræðilegur vandi kæranda, sem sé X ára gömul, sé að hún þjáist af langvarandi þunglyndi, félagsfælni, neikvæðri sjálfsmynd og kvíða ásamt áfallastreitu [...]. Einnig komi fram að kærandi þjáist af vefjagigt og stoðkerfisvanda [...]. Á grundvelli gagna málsins töldu tryggingalæknar Tryggingastofnunar við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri þann 20. september 2018 að reglur og lög um endurhæfingarlífeyri gætu enn átt við í tilviki kæranda. Kæranda hafi því verið bent á að sækja um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri, sbr. bréf, dags. 20. september 2018. Í bréfinu hafi meðal annars komið fram að nokkuð ljóst væri af gögnum málsins að meðferð fyrir kæranda í heilbrigðiskerfinu væri ekki lokið og að engin raunhæf starfsendurhæfing hafi verið reynd. Í því sambandi hafi henni verið bent á að VIRK endurhæfing væri ekki eina úrræðið sem væri í boði. Í málinu liggi einnig fyrir bréf frá VIRK þar sem starfsendurhæfing fyrir kæranda sé metin ótímabær þar sem umsækjandi teljist einfaldlega of veik.

Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri byggist á 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Auk þessa byggist afgreiðsla umsókna á öðrum ákvæðum laga um félagslega aðstoð og ákvæðum í lögum um almannatryggingar eftir því sem við eigi hverju sinni.

Samkvæmt framangreindri 7. gr. laga um félagslega aðstoð eigi Tryggingastofnun að tryggja að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Þá sé skýrt í ákvæðinu að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags 2. ágúst 2018, hafi verið synjað þar sem við skoðun málsins hjá Tryggingastofnun hafi ekki þótt rök fyrir því að meta áframhaldandi endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi hvorki verið talin nægilega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi hafi verið talið að verið væri að vinna með aukna starfshæfni að markmiði. Þá hafi verið bent á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris taki ekki eingöngu mið af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær heldur þurfi starfsendurhæfing að vera hafin. Kærandi hafi á þeim tíma því ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu áframhaldandi endurhæfingarlífeyris vegna sérstakra aðstæðna, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat þann X 2018 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. X og X 2018, svör við spurningalista vegna færnisskerðingar, dags. X 2018, og umsókn um örorku, dags. 22. ágúst 2018. Þá hafi eldri gögn verið til staðar hjá stofnuninni vegna fyrri umsókna.

Á grundvelli þeirra gagna hafi Tryggingastofnun talið það vera í fullu samræmi við gögn málsins að synja kæranda um örorkumat þar sem engin raunhæf endurhæfing hafi verið reynd í hennar tilviki. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingaúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að sú ákvörðun að synja kæranda um örorkumat og vísa í áframhaldandi endurhæfingu hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

Einnig skuli tekið fram að umsækjandi þurfi að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi viðeigandi fagaðila í samræmi við vanda umsækjandans þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Á þeim forsendum hafi umsóknum kæranda um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri á grundvelli sérstakra aðstæðna verið synjað.

Jafnframt telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat. Þá sé bent á að þrátt fyrir að starfsendurhæfingarmat frá VIRK endurhæfingu hafi legið fyrir þá eigi það ekki að vera til marks um hvenær endurhæfing teljist fullreynd í tilviki kæranda. Til aukins stuðnings sé bent á að í fyrsta lagi sé VIRK endurhæfing ekki eina meðferðarúrræðið sem í boði sé og í öðru lagi þá hafi VIRK ekki veitt kæranda raunhæfa endurhæfingu heldur hafi VIRK talið í ljósi þeirra aðstæðna sem umsækjandi sé í, með tilvísun í læknisvottorð, að endurhæfing á þeirra vegum væri ekki raunhæf að svo stöddu.

Að lokum telji Tryggingastofnun ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsóknir kæranda í samræmi við innsendar endurhæfingaráætlanir, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðunum sínum. Jafnframt skuli áréttað að ákvarðanirnar sem kærðar hafi verið í þessu máli hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að tveimur ákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins, þ.e. ákvörðunum um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því annars vegar hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Hins vegar lýtur ágreiningur málsins að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrðið um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila.

Fyrir liggur í málinu læknisvottorð C, dags. X 2018, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[…]

Lumbago chronica

Fibromyalgia

Almenn kvíðaröskun

Félagsfælni“

Þá segir meðal annars í sjúkrasögu:

„X ára gömul […], sem hefur liðið fyrir félagsfælni og neikvæða sjálfsmynd [...]. Var í viðtölum hjá sálfræðingi X vegna þess. Síðari helming ársins X vaxandi þunglyndiseinkenni. Einnig kvíðaköst, oft án sérstakrar ástæðu, en sérstaklega þó ef hún [...]. Lyfjameðferð frá X og stuðningsviðtöl. Þraukaði um tíma við vinnu í [...], en hafði ekki orku í neitt annað eftir vinnu. […] Bakslag í veikindunum í X og hún var óvinnufær X mánuði. [...]. Í framhaldinu send tilvísun í endurhæfingu á D og viðtöl hjá sálfræðingi á E. X kom svo upp [...], þannig að henni var vísað á á bráðamóttöku [...] Landspítalans. Í framhaldi af viðtölum við geðlækni og sálfræðingi þar, var ákveðið að A yrði […] í reglubundnum viðtölum hjá sálfræðingi á [...] fremur en að bíða eftir plássi á D. Byrjaði í þessari meðferð í X og skilaði ágætum árangri. Hún fór svo að vinna […] X. Var síðan í fullri vinnu þar frá X til X, varð fyrir alvarlegu áfalli […]. A varð alveg óvinnufær í kjölfarið. Fékk áfallahjálp í byrjun og síðan meðferð hjá sálfræðingi. Þurft að vera í F frá X, af þessum sökum […]. Hún fór að vinna við [...] frá X og síðan í [...] á G til X.

Í viðtali nú hefur lítið breyst frá útgáfu síðasta vottorðs þann X og því á þeim forsendum sótt um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. X 2018, vegna umsóknar um örorku. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær frá X en að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og endurhæfingu. Auk sjúkdómsgreininga sem fram koma í framangreindu læknisvottorði C eru samkvæmt þessu vottorði B einnig eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: Magamálsstol (lat. bulimia nervosa) og vélindabakflæði.

Þá segir í læknisvottorðinu meðal annars:

„A fékk sem sagt vottorð vegna umsóknar um framhald á endurhæfingarlífeyri X 18, en þeirri umsókn var hafnað, þar sem hún er þegar búin að vera með X mánuði á endurhæfingarlífeyri.

Enn er óljóst með endurkomu hennar á vinnumarkað. Hún er ekki vinnufær á almennum vinnumarkaði af ýmsum ástæðum eins og kemur fram í fyrri vottorðum, […]. Einnig liggur fyrir bréf frá VIRK, þar sem starfsendurhæfing er metin ótímabær, þar sem hún sé einfaldlega of veik. Til viðbótar því sem tekið er fram í vottorði C hefur A glímt við þunglyndi og átröskun. Hún er búin að vera í sambandi við H og kemst líklega þar inn í [...] í X, ef allt gengur upp. Hún er núna einnig slæm af bakflæðiseinkennum. Hún er líka í rannsóknum / uppvinnslu vegna [...].

Af þessum sökum er því nú sótt um örorkulífeyri.“

Í endurhæfingaráætlun B læknis, dags. X 2018, kemur fram að endurhæfingaráætlunin samanstandi af líkamsrækt með einkaþjálfara og námskeiði að minnsta kosti fjórum sinnum í viku auk gönguferða, hugleiðslu og sértækrar lyfjameðferðar hjá [lækni] við [...].

Samkvæmt bréfi VIRK, dags. X, hætti kærandi í þjónustu VIRK þann X. Vísað er til sérhæfðs mat VIRK, dags. X, en þar segir í klínísku mati læknis:

„X ára gömul kona með langa sögu um kvíða- og þunglyndiseinkenni. Að baki margvísleg [...]. Frá X haft [...] sem áframhaldandi eru fyrir hendi. Unnið við ýmis störf […]. Löng saga um stoðkerfiseinkenni sem hafa farið versnandi […]. Greind með vefjagigt og [...] og í ljósti mikilla einkenna hennar hefur [læknir] ákveðið að hefja meðferð með líftæknilyfjum. Verið í þjónustu Virk frá X. Í rauninni ekki að færast nær vinnumarkað, mikil einkenni til staðar, bæði andleg og líkamleg.

Fyrir liggur mat I sem hluti af þessu mati. Í niðurstöðum hans segir m.a. „Að framansögðu má vera ljóst að andlegur vandi er það flókinn og afgerandi að frekari starfsendurhæfing telst ekki raunhæf að svo stöddu, […] sem eru fyrir hendi á E. A er með alvarlega […]og einkenni persónuleikaröskunar sem hún þarf meðhöndlunar við. Eini staðurinn […] er H og er með mælt með að vísa málinu þangað og skoða með endurkomu til VIRK að meðhöndlun lokinni.“

Undirritaður er sammála mati I. Ljóst er að andlegir erfiðleikar hennar eru hamlandi og sterk einkenni persónuleikaröskunar fyrir hendi. Styð að málefnum hennar verði vísað á H til sérhæfðrar meðferðar en langvarandi [...] fyrir hendi. Að mati undirritaðs ekki tilbúin í starfsendurhæfingarferli. Met því starfsendurhæfingu ekki raunhæfa á þessum tímapunkti. Mikilvægt að verði áframhaldandi eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins meðan á bið eftir meðferð stendur, bæði með m.t.t. andlegra og líkamlegra einkenna. […]“

Samkvæmt sérhæfðu mati VIRK þá uppfyllir kærandi greiningarviðmið MINI fyrir geðlægð, almenna kvíðaröskun, ævireynslu af áfallastreituröskun, lotugræðgi og [...]. Nánari athugun á kæranda samkvæmt DASS-kvarða leiddi eftirfarandi í ljós:

„A er með miðlungs einkenni þunglyndis (16 stig), miðlungskvíða (12 stig) og mjög alvarlega streitu (39 stig). Hún mælist ekki með einkenni áfallastreitu í dag og þá eru einkenni félagskvíða væg. Hún er hinsvegar klárlega með veikleika í sjálfsmynd og […]. Þjónustuþörf metin miðlungs alvarleg skv. CORE. Skimun á persónuleikavandamálum með SCID gaf til kynna blandaða mynd og verða að teljast mjög sterkar vísbendingar um undirliggjandi persónuleikaröskun.“

Í tengslum við umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur lagði kærandi fram spurningalista vegna færniskerðingar þar sem hún svaraði spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verði ráðið að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja og orkuleysis. Þá greinir kærandi frá því að hún eigi við gerðræn vandamál að stríða og þá segir í nánari lýsingu á því:

„Þunglyndi, kvíði félagsfælni og átröskun. Þetta hef ég glímt við frá því X. Ég hef [...]. Þetta er dagleg barátta.“

Tryggingastofnun synjaði kæranda um endurhæfingarlífeyri með ákvörðun, dags. 2. ágúst 2018. Í ákvörðun stofnunarinnar segir að það sé mat stofnunarinnar að endurhæfingaráætlun hafi ekki talist nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst sé hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað og af þeim sökum hafi ekki verið rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu X mánuðina vegna sérstakra ástæðna.

Samkvæmt gögnum málsins felst endurhæfing kæranda í líkamsrækt með einkaþjálfara og námskeiði minnst fjórum sinnum í viku, gönguferðum, hugleiðslu auk sértækrar lyfjameðferðar hjá [lækni] við [...].

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst að kærandi glími við líkamleg og andleg veikindi sem orsaki skerta vinnugetu. Að mati nefndarinnar er endurhæfing kæranda, sem lagt var upp með í fyrrgreindri endurhæfingaráætlun, hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um. Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt í tilviki kæranda.

Að því er varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri þá er stofnuninni heimilt samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd í tilviki kæranda. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði B, dags. X 2018, segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá X en að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og endurhæfingu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af fyrrgreindri skýrslu VIRK að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé ekki raunhæf í tilviki kæranda að svo stöddu. Samkvæmt mati VIRK er möguleiki fyrir kæranda á starfsendurhæfingu hjá H og að henni lokinni gæti VIRK komið að starfsendurhæfingu hennar. Að mati úrskurðarnefndar hefur ekki verið reynd nægilega markviss starfsendurhæfing í tilviki kæranda. Þá telur úrskurðarnefnd velferðarmála að hvorki verði ráðið af eðli veikinda kæranda né sjúkrasögu hennar að áframhaldandi endurhæfing geti ekki komið að gagni. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna frekar á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með hliðsjón af öllu framangreindu eru ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri og tengdar greiðslur, staðfestar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri og tengdar greiðslur, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir