Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 378/2024

Miðvikudaginn 23. október 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 18. ágúst 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. maí 2024 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 15. mars 2024, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. maí 2024, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að það væri álit siglinganefndar að ekki væri til staðar frekari réttur til greiðsluþátttöku í fósturvísagreiningu þar sem að þau fjögur skipti í tæknifrjóvgun sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í hafi nú þegar verið fullnýtt. Það sé álit nefndarinnar að fósturvísagreining sé hluti tæknifrjóvgunarferlinu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. ágúst 2024. Með bréfi, dags. 20. ágúst 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. september 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. september 2024. Þann 29. september 2024 barst frá kæranda ódagsett bréf C, kvensjúkdóma- og fæðingalæknis hjá D. Það var sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. október 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi fari fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði hina kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru segir að sá grundvallarmisskilningur virðist ríkja hjá Sjúkratryggingum Íslands og siglinganefnd að um frjósemisaðgerð sé að ræða og því beri að fylgja þeim formálum sem frjósemisaðgerðir á Íslandi lúta.

Kærandi og maki hennar eigi ekki við frjósemisvanda að etja heldur sé um erfðasjúkdóm að ræða sem geri hann þar að lútandi mun skyldari þeim hjáveitu- og magaminnkunaraðgerðum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt fyrir í B en séu einnig framkvæmdar á einkastofu á Íslandi.

Sparnaður Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði við heilbrigt barn samanborið við barn með  […] sjúkdóminn sé um 3 milljónir á mánuði. Að geta barn án […] sé þjóðhagslega hagkvæmt.

Þann 11. október 2017 hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt greiðslur fyrir meðferð, ferðakostnað og rannsókn. Hvergi í þeirri samþykkt sé getið um fjölda meðferða og virðist sú ákvörðun dúkka upp hjá yfirmönnum alþjóðasviðs eftir að starfsmaður hafi verið staðinn að lygum er varði takmarkanir á læknismeðferðum vegna Covid-19. Heilsugæslulæknir þeirra hafi ráðlagt þeim að fara gegn þessum lygum sem hafi vafalaust valdið mörgum skjólstæðingum skaða og vafalítið kostað mannslíf. Eftir að hafa borið þessar ásakanir á yfirmann alþjóðasviðs Sjúkratrygginga Íslands og yfirmann þess starfsmanns sem hafi borið lygarnar á borð þá hafi andstaða Sjúkratrygginga Íslands í þeirra garð verið algjör og hafi birst þeim fyrst með svarbréfi um þessa síðustu meðferð árið 2021.

Kærandi og maki hennar fari fram á það að hefja ferli tafarlaust og að það verði gert í gegnum  D. Traust þeirra í garð E og F sé ekkert eftir að þau hafi brugðist þeirri grundvallarupplýsingaskyldu sem og Sjúkratryggingar Íslands að greina þeim frá takmörkuðum fjölda skipta sem þau hafi átt rétt til samkvæmt alþjóðadeild Sjúkratrygginga Íslands.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 27. maí 2024, vegna umsóknar um greiðsluþáttöku vegna meðferðar erlendis.

Þann 19. september 2017 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn (læknisvottorð vegna læknismeðferðar erlendis), dags. 14. september 2017, undirritað af C, kvensjúkdómalækni þar sem greint hafi verið frá því að maki kæranda væri haldinn erfðasjúkdómnum […] . Sótt hafi verið um meðferð á G í H þar sem glasafrjóvgun með PGD (preimplantation genetic diagnosis) yrði framkvæmd. Með bréfi Sjúkratrygginga, dags. 12. október 2017, hafi umsókn kæranda verið samþykkt.

Þann 28. ágúst 2018 hafi stofnuninni borist önnur umsókn (vottorð) í tölvupósti frá C, þar sem greint hafi verið frá því að kærandi og maki hennar þyrftu á endurtekinni PGD meðferð að halda þar sem hin fyrri hafi ekki borið árangur. Umsóknin hafi verið samþykkt með bréfi Sjúkratrygginga dags. 11. september 2018.

Aftur þann 16. janúar 2019 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tölvupóstur frá C ásamt umsókn (vottorði) þar sem greint hafi verið frá því að kærandi ásamt maka hennar þyrftu á endurtekinni PGD meðferð að halda þar sem hinar fyrri hafi ekki borið árangur. Greint hafi verið frá því að parið væri búið að fara í tvær glasafrjóvgunarmeðferðir, þar sem ein uppsetning á fósturvísi hefði verið gerð án þungunar en í síðari meðferðinni hafi ekki orðið til neinir „heilbrigðir“ lífvænlegir fósturvísar. Umsóknin hafi verið samþykkt með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. janúar 2019.

Þann 19. mars 2019 hafi stofnuninni borist í tölvupósti fjórða umsóknin (vottorð) frá C þar sem greint hafi verið frá því að kærandi ásamt maka hennar þyrftu á endurtekinni PGD meðferð að halda þar sem fyrri meðferðir hefðu ekki borið árangur. Greint hafi verið frá því að parið væri búið að fara í þrjár glasafrjóvgunarmeðferðir. Ein uppsetning á fósturvísi hafi verið gerð án þungunar en ekki orðið til neinir „heilbrigðir“ lífvænlegir fósturvísar í síðustu meðferð. Umsóknin hafi verið samþykkt með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. mars 2019.

Þann 27. september 2019 hafi stofnuninni borist fimmta umsóknin (læknisvottorð vegna læknismeðferðar erlendis). Samkvæmt umsókninni, undirritaðri af E fæðinga- og kvensjúkdómalæknir hjá frjósemisstofunni F hafi parið þurft á PGD meðferð að halda, þau hefðu reynt áður en það ekki gengið. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. september 2019, hafi umsóknin verið samþykkt.

Þann 28. febrúar 2020 hafi stofnuninni síðan borist sjötta umsóknin (læknisvottorð vegna læknismeðferðar erlendis) frá E, dags. 21. febrúar 2020, þar sem greint hafi verið frá því að parið þyrfti á PGD meðferð að halda þar sem að maki kæranda bæri genafrávik sem valdi […] sjúkdómnum og að parið hefði áður farið í PGD meðferð til B en það ekki gengið. Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt fyrir meðferðina.

Þann 30. ágúst 2021 hafi stofnuninni borist sjöunda umsóknin (læknisvottorð vegna læknismeðferðar erlendis) frá E, dags. 25. ágúst 2021, þar sem greint hafi verið frá því að þörf væri á fósturvísagreiningu (PGT, pre-implantatory genetical testing) fyrir parið þar sem að maki kæranda væri með erfðasjúkdóm. Þau hefðu áður farið í slíka meðferð en það ekki gengið. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. október 2021, hafi umsókninni verið synjað á þeim rökum að ekki væri til staðar frekari réttur til greiðsluþátttöku í fósturvísagreiningu.

Þann 17. apríl 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist áttunda umsóknin (læknisvottorð vegna læknismeðferðar erlendis), dags. 15. mars 2024, undirrituð af I, sérfræðilækni á Landspítalanum. Í umsókn hafi verið greint frá því að eiginmaður kæranda væri með erfðasjúkdóminn […] . Þörf væri á fósturvísagreiningu fyrir hjónin en áður hefðu þau farið í fjórar uppsetningar og eggheimtur en það hefði ekki gengið. Umsóknin hafi verið tekin fyrir á fundi siglingarnefndar þann 5. maí 2024 og með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. maí 2024, hafi umsókninni verið synjað. Sú ákvörðun stofnunarinnar hafi nú verið kærð en þar segi:

„Ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 27.5.2024: Sjúkratryggingum (SÍ) barst umsókn dags. 15.3.2024 um greiðsluþátttöku læknismeðferðar þinnar á G, B. Umsóknin var tekin fyrir af Siglinganefnd þann 5.5.2024.

Er það álit Siglinganefndar að ekki sé til staðar frekari réttur til greiðsluþátttöku í fósturvísagreiningu þar sem að þau fjögur skipti í tæknifrjóvgun sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í hafa nú þegar verið fullnýtt. Er það álit nefndarinnar að fósturvísagreining sé hluti af tæknifrjóvgunarferlinu.

Umsókninni um frekari greiðsluþátttöku vegna fósturvísagreiningar og tæknifrjóvgunar er því synjað.“

Samkvæmt 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar greiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferð erlendis þegar sjúkratryggðum sé brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis og ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi. Stofnunin ákvarði hvort skilyrði 23. gr. sjúkratryggingalaga séu uppfyllt, sbr. 3. mgr. sömu greinar og geti notið liðsinnis sérfræðihóps, svokallaðar siglinganefndar, við mat á því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt og hvort unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi, sbr. 8. gr. laganna.

Ljóst sé að fósturvísagreining sé ekki framkvæmd á Íslandi en við mat á því hvort brýn nauðsyn á slíkri meðferð sé til staðar sé horft til nokkurra þátta. Þessir þættir séu meðal annars hvort umtalsverðar líkur séu á því að alvarlegur sjúkdómur komi fram hjá fóstri vegna genabreytingar og hvort líklegt sé að meðferðin beri árangur. Þá sé meðal annars skoðað hvort búið sé að reyna fósturvísagreiningu áður og hvort hún hafi verið reynd í mörg skipti, án árangurs. Sé búið að reyna fósturvísagreiningu í nokkur skipti án þess að heilbrigður fósturvísir fáist, dvíni líkur á því að það takist. Almenn greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í frjósemismeðferðum á Íslandi takmarkist við fjögur skipti, sbr. 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1239/2018. Sjúkratryggingar Íslands hafi litið svo á að fósturvísagreining sé hluti af tæknifrjóvgunarferlinu og þannig hafi greiðsluþátttaka stofnunarinnar, á grundvelli 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar, verið notuð sem viðmið þegar komi að afgreiðslu umsókna um greiðsluþátttöku vegna fósturvísagreiningar erlendis. Almennt hafi þannig verið miðað við að fósturvísagreining sé ekki reynd oftar en fjórum sinni án árangurs, nema sérstök læknisfræðileg rök mæli með því og sé það mat Sjúkratrygginga Íslands í hverju tilviki fyrir sig.

Eins og áður segi hafi umsókn kæranda, dags. 15. mars 2024, verið tekin fyrir á fundi siglinganefndar þann 5. maí 2024 þar sem farið hafi verið yfir hvort umsóknin uppfyllti skilyrði 23. gr. sjúkratryggingalaga. Í tilviki kæranda hafi fósturvísagreining verið reynd sex sinnum, og að mati Sjúkratrygginga Íslands séu ekki til staðar sérstök læknisfræðileg rök sem mæli með því að hún verði reynd oftar. Þar af leiðandi sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki um brýna læknismeðferð, í skilningi 23. gr. sjúkratryggingalaga, að ræða.

Hvað varði athugasemdir kæranda um lygar starfsmanna stofnunarinnar vegna takmarkana á læknismeðferðum erlendis vegna Covid-19 þá sé ekki ljóst til hvers verið sé að vísa. Sjúkratryggingar Íslands telji þó rétt að benda á að miklar takmarkanir hafi verið á læknismeðferðum erlendis þegar Covid-19 faraldurinn hafi gengið yfir. Enn fremur hafi verið takmarkanir á sjúkrahúsum sem hafi ekki tekið við sjúklingum erlendis frá, nema að um lífsbjargandi eða mjög brýnt aðkallandi meðferð væri að ræða.

Með vísan til alls þess er að framan greini sé óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. maí 2024, verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem ekki er unnt að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi þá greiði sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og aðra læknismeðferð erlendis sem ekki falli undir 33. gr. laganna, meðal annars þegar milliríkjasamningar sem Ísland sé aðili að eigi við. Reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir:

„Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina.

Meðferðin skal vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði við tilraunameðferð.

Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Þá er það skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða, sem oftast lýkur á skömmum tíma og varir í hæsta lagi örfáa mánuði í alvarlegustu tilvikunum. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma.“

Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010 að brýn nauðsyn sé á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi. Öll framangreind skilyrði þurfa að vera uppfyllt svo að unnt sé að samþykkja umsókn.

Í tilviki kæranda liggur fyrir að ekki er unnt að framkvæma fósturvísagreiningu á Íslandi. Álitaefnið snýr að því hvort brýn nauðsyn sé á slíkri meðferð þannig að sjúkratryggingum sé heimilt að greiða kostnað við hana.

Fyrir liggur að maki kæranda er haldinn erfðasjúkdómnum […]. Til þess að sjúkdómurinn berist ekki til barna þeirra er þörf á að framkvæma glasafrjóvgun með fósturvísagreiningu. Kærandi sótti fyrst um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga með umsókn, ritaðri af C kvensjúkdómalækni, dags. 14. september 2017, þar sem segir svo:

„Maki A, Í, er haldinn […] J sjúkdómi. Um erfðasjúkdóm er að ræða með alvarlegum einkennum. Þau hyggja á barneignir og ráðlagt að gera glasafrjóvgun með PGD (preimplantaion genetic diagnosis) til að koma í veg fyrir að börn þeirra erfi sjúkdóminn.“

Í umsókn, ritaðri af I, dags. 15. mars 2024, segir:

„Eiginmaður er með erfðasjúkdóm […] . Þörf er á fósturvísagreiningu. Áður reynt í H. Hefur farið í 4 uppsetningar og eggheimtur. Vísa í fyrri vottorð en í síðasta skipti fór hún í uppsetningu og það gekk ekki. Þarf að reyna aftur. Er hjá C kvennsjúkdómalækni en áður hjá F.“

Í ódagsettu bréfi C, kvensjúkdóma- og fæðingalæknis hjá D, sem barst úrskurðarnefndinni 29. september 2024, segir:

„Parið A og Í,  hafa verið skjólstæðingar mínir með hléum undanfarin ár eða frá árinu 2017.

Ljóst hefur verið frá því þau fóru fyrst að huga að barneignum að skynsamlegast væri fyrir þau að stefna ekki að því að geta barn á hefðbundinn hátt heldur nýta sér þá tækni sem til er til fósturvísagreiningar. Ástæða þessa er að Í er haldinn […] sjúkdómi sem er arfgengur […] sjúkdómur og honum fylgja alvarleg einkenni og meðferð erfið og afar kostnaðarsöm.  Til þess að tryggja það að afkomendur hans og A komi ekki til með að þjást af sama erfðasjúdómi þykir ráðlegast að gera glasafrjóvgun og velja svo þá fósturvísa til uppsetningar sem ekki bera sjúkdóminn.  Það má gera ráð fyrir að helmingur allra fósturvísa sem til verða úr þeirra kynfrumum beri sjúkdóminn og því ekki notaðir.

Parið glímir í raun ekki við neina ófrjósemi samanber það að A varð þunguð án utankomandi aðstoðar árið 2023 en sú meðganga endaði því miður með fósturláti á öðrum þriðjungi meðgöngunnar vegna sýkingar.

Siglinganefnd hefur áður samþykkt umsóknir þeirra um glasafrjóvgunarmeðferðir með fósturvísagreiningu en þær hefur hingað til þurft að sækja til útlanda og hefur parið farið til H í þeim erindagjörðum. Nú er svo komið að Siglinganefnd hafnar frekari umsóknum þeirra um greiðsluþátttöku en um mjög kostnaðarsamar aðgerðir er að ræða. 

Ekki er hægt að búast við sambærilegum árangri í glasafrjóvgunarmeðferðum með fósturvísagreiningu eins og hefðbundnum glasafrjóvgunum gerðum vegna ófrjósemi. Þegar gera þarf fósturvísagreiningu má gera ráð fyrir að tvöfalt lengri tíma taki til að ná árangri þar sem um helmingur fósturvísa sem til verður er ónothæfur og er fargað. Viðbúið er að gera þurfi nokkrar uppsetningar af fósturvísum áður en jákvæð niðurstaða fæst og barn fæðist í kjölfarið.  Hjá umræddu pari hafa verið gerðar fjórar uppsetning af „heilbrigðum“ fósturvísi og þetta því alls ekki fullreynt. Teljast verður líklegt að ef fleiri „heilbrigðir“ fósturvísar fáist og verði komið fyrir í leginu eigi þau góðar líkur á að eignast barn án sjúkdómsins.“

Sjúkratryggingar Íslands töldu skilyrði 23. gr. laga um sjúkratryggingar uppfyllt og samþykktu greiðsluþátttöku í sex slíkum meðferðum á árunum 2017-2020. Hjá kæranda hafi verið gerðar fjórar uppsetningar á heilbrigðum fósturvísi en þær báru ekki árangur. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að við mat á því hvort brýn nauðsyn sé á umræddri meðferð horfi stofnunin meðal annars til þess hvort umtalsverðar líkur séu á því að alvarlegur sjúkdómur komi fram hjá fóstri vegna genabreytingar og hvort líklegt sé að meðferðin beri árangur. Þá sé meðal annars skoðað hvort búið sé að reyna fósturvísagreiningu áður og hvort hún hafi verið reynd í mörg skipti án árangurs. Sé búið að reyna fósturvísagreiningu í nokkur skipti án þess að heilbrigður fósturvísir fáist dvíni líkur á því að það takist. Almennt miða Sjúkratryggingar Íslands við að fósturvísagreining sé ekki reynd oftar en fjórum sinni án árangurs, nema sérstök læknisfræðileg rök mæli með því, og hafa þar til viðmiðunar að almenn greiðsluþátttaka í frjósemismeðferðum á Íslandi takmarkast við fjögur skipti, sbr. 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1239/2018 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir sem veittar eru án samnings við Sjúkratryggingar Íslands.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Óumdeilt er að þörf er á glasafrjóvgun með fósturvísagreiningu í tilviki kæranda og maka hennar vegna erfðasjúkdóms makans. Kærandi hefur nú gengist undir slíka meðferð í sex skipti án þess að það hafi borið árangur og án þess að heilbrigðir lífvænlegir fósturvísar hafi náðst í öll skiptin. Ljóst er að almenn greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í frjósemismeðferðum miðast við fjögur skipti, sbr. reglugerð nr. 1239/2018, og líkur á því að glasafrjóvgun með fósturvísagreiningu beri árangur í tilviki kæranda fer minnkandi þar sem slík meðferð hefur þegar farið fram sex sinnum, þar af fjórum sinnum með uppsetningu heilbrigðs fósturvísis. Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé brýn nauðsyn á læknismeðferðinni í skilningi 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og skilyrði greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferðar erlendis séu því ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við læknismeðferð í B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson