Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 205/2019

Miðvikudaginn 9. október 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 23. maí 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. apríl 2019 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hann rann [...] og datt illa og fékk við það verk í öxl, síðu og mjöðm. Tilkynning um slys, dags. 26. mars 2018, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 3. apríl 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. maí 2019. Með bréfi, dags. 28. maí 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. júní 2019, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2019, voru útreikningar í hinni kærðu ákvörðun stofnunarinnar leiðréttir og var ákvörðunin send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 19. september 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála úrskurði um hækkun á mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda.

Kærandi hafi sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Með bréfi, dags. 3. apríl 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt að samkvæmt mati stofnunarinnar teldist varanleg örorka kæranda vegna slyssins vera 14%. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands byggi á tillögu C læknis að örorkumati vegna slyssins, dags. X 2019. Eftir að hafa svo beitt hlutfallsreglu teljist varanleg örorka kæranda 10%.

Í tillögu C sé miðað við að kærandi hafi hlotið skaða á vinstri öxl með hreyfiskerðingu ásamt verkjum og aflleysi í vinstri griplim. Jafnframt hafi hann verið með verki neðan til í mjóbaki [...] ásamt því að vera aumur við þreifingu og snúningshreyfingar á hrygg og í öllum brjóstkassa. Við ákvörðun læknisfræðilegrar örorku miði C við lið VII.A.a.4. og lið VI.A.c. og telji hana vera 14%, en eftir að Sjúkratryggingar Íslands hafi beitt hlutfallsreglu fari hún úr 14% og niður í 10%.

Kærandi geti ekki fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar. Kærandi fari því fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins.

Kærandi byggi á því að einkenni hans í öxl og mjóbaki séu töluvert verri en lýst sé í tillögu C. Þá byggi kærandi einnig á því að þau einkenni sem lögð séu til grundvallar tillögu C séu metin of lágt miðað við miskatöflur örorkunefndar. Bendi kærandi til dæmis á að liður VII.A.X í miskatöflunum sé einn og sér 25%, en samt komist C að því að örorka kæranda fyrir þann lið sé einungis 10%. Einnig bendi kærandi á það að liður VI.A.c. (mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli) í miskatöflunum sé einn og sér allt að 8%, en samt komist C að því að örorka kæranda fyrir þann lið sé einungis 4%. 

Kærandi geti ekki fallist á framangreint mat Sjúkratrygginga Íslands og telji að afleiðingar slyssins hafi verið mun meiri. Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið nægilegt tillit til varanlegra afleiðinga slyssins. Kærandi telji einnig að einkenni hans séu vanmetin í tillögu C. Kærandi telji að minnsta kosti alveg ljóst að afleiðingarnar séu meiri og verri en 14% mat Sjúkratrygginga Íslands.

Einnig sé bent á matsgerð D læknis vegna sama slyss en hann hafi metið varanlega örorku 30%.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna geti kærandi ekki fallist á að hann hafi einungis hlotið 14% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins og telji hana vera töluvert hærri. Fari kærandi því fram á úrskurð nefndarinnar um hækkun á mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Kærandi áskilji sér rétt til þess að leggja fram frekari gögn máli sínu til stuðnings á síðari stigum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist 27. mars 2018 tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. X, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. október 2018, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 10% vegna umrædds slyss að teknu tilliti til hlutfallsreglu, með vísan til tillögu C, dags. X 2019, þar sem örorkan hafi verið metin 14%. Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 14% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til matsgerðar D, dags. X 2018, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin 30%.

Í tillögu C, dags. X 2019, komi meðal annars fram í niðurstöðukaflanum:           

„Í slysinu sem hér er til umfjöllunar, þann X, hlaut hann skaða á vinstri öxl með hreyfiskerðingu en ekki síst verkjum og aflleysi í vinstri griplim. Jafnframt þessu verkir neðan til í mjóbaki með verkjum [...]. Hann er mjög aumur við þreifingu og snúningshreyfingar á hrygg og í öllum brjóstkassa en aðspurður hvaða einkenni sem hann er með nú hann reki til slyssins þann X telur hann fram verk og hreyfiskerðingu í vinstri öxl og neðst í mjóbaki.

Ef skoðuð er tafla um miskastig sem gefin var út af Örorkunefnd 2006, kafli VII.A.a.3. má meta daglegan áreynsluverk með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður til 10% miska. Hann er ekki einungis með áreynsluverk, heldur stöðugan verk í öxlinni sem versnar við álag, kemur í veg fyrir að hann geti unnið nokkuð upp fyrir sig eða haldið á neinu sem nemur. Öxlin heldur fyrir honum vöku á nóttunni. Af þessum sökum finnst undirrituðum rétt að hafa hliðsjón af grein VII.A.a.4. í fyrrnefndri töflu en sú grein gefur möguleika á því að meta daglegan áreynsluverk með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í allt að 45 gráður til 25% miska. Þarna mætti meta miska matsþola vegna slyssins þann  X til 17% miska því hreyfiskerðingin er ekki mikil. Nú er það hinsvegar svo að matsþoli var samkvæmt fylgiskjali 4 þjakaður í vinstri öxlinni eftir fyrra slys. Hann hafði verið hjá E bæklunarskurðlækni og hafði verið gerð ómskoðun af vinstri öxl þann  X 2015 sem sýndi „[...].“ Með tilliti til þessa þykir undirrituðum rétt að meta miska vegna vinstri axlar í slysinu sem hér er til umfjöllunar 10%.

Matsþoli kveðst vera með verk neðst í mjóbaki sem hann hafi fengið í slysinu  X. Við skoðun á baki er hann verulega stífur í hálshrygg, hugsanlega afleiðing gamals […]. Hann er aumur yfir öllu baki við þreifingu og hreyfingar og jafnframt með minnkaða hreyfingu í mjóbaki. Ef skoðuð er fyrrnefnd tafla um miskastig, kafli VI.A.c. má meta mjóbaksáverka eða tognun með miklum eymslum til allt að 8% miska. Samkvæmt fylgiskjali 11. lenti matsþoli í slysi þann Y þar sem hann [...]. Hann kveðst einnig síðan hafa lent í [slysi]. Með tilliti til þessa þykir undirrituðum rétt að meta miska vegna mjóbaksverkja matsþola, vegna slyssins þann  X , 4%. Heildarmiski vegna slyssins þann  X  er því metinn 14% og slysaörorka vegna sama slyss jafnframt 14%.“

Í álitsgerð E, dags. X 2018, komi meðal annars fram:

„Á matsfundi kvartar hann [tjónþoli] fyrst og fremst um óþægindi á vinstra axlarsvæði, hreyfiskerðingu og kraftleysi, en einnig óþægindum frá mjaðmagrind, aðallega hægra megin en einkenni í hægri síðu hafa jafnað sig.

Matsmaður telur meiri líkur en minni á því að öll óþægindi hans á vinstra axlarsvæði og hægra megin á mjaðmasvæði verði rakin til afleiðinga slyssins sem hér er fjallað um en ekki er hægt að fullyrða um að aukning hafi orðið á fyrri einkennum frá baki.

…

Um er að ræða eftirstöðvar áverka á vinstri öxl sem er með fráfærslu í 50° og telst varanleg læknisfræðileg örorka vegna axlarinnar hæfilega metin 25% með tilliti til miskataflna Örorkunefndar, liður VII.A.a. Vegna einkenna frá hægri mjöðm má leggja til grundvallar miskatöflur Örorkunefndar, lið VI.A.a. og telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5%. Þannig telst heildar varanleg læknisfræðileg örorka vera hæfilega metin 30%.“

Við samanburð á ofangreindum matsgerðum sé ljóst að C meti áverka vegna vinstri axlar 17% þar sem hreyfiskerðing sé ekki mikil, en vegna upplýsinga í vottorði E, dags. X 2018, lækki matið í 10%. Í vottorðinu komi fram að ómskoðun af vinstri öxl, gerð  X 2015, eða fyrir slysið, hafi sýnt [...]. Við skoðun hjá E hafi hann verið með svokallaða pseudoparesu, þ.e. hann hafi ekki getað hreyft vinstri handlegginn vegna verkja í vinstri öxl og hafi verið ákveðið að gera aðgerð sem hafi verið framkvæmd X.

D telji meiri líkur en minni á því að öll óþægindi tjónþola á vinstra axlarsvæði megi rekja til slyssins og meti þau til 25%. Þá nefni tjónþoli ekki einkenni í hægri mjöðm á matsfundi með C, sem fram hafi farið X 2019, en skoðun hjá D hafi farið fram töluvert fyrr, eða X 2018.

Með vísan til alls ofangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé réttilega metin 14% vegna slyssins.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir  X. Með ákvörðun, dags. 9. apríl 2019, og leiðréttri ákvörðun, dags. 12. september 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 10%.

Í bráðamóttökuskrá F læknis og G sérfræðilæknis, dags. X, segir um slys kæranda:

„[Kærandi] leitar á bmt. í dag eftir að hafa fallið [...]. Hann segist hafa [...] á hausinn en óljóst hvernig hann lenti. Hann kennir til í vinstri öxl, hægri síðu og hægri mjöðm og nára. Hann hefur töluverða heilsufarssögu og er m.a. [..].

Hann neitar verkjum annars staðar. Segist hafa verið slappur sl. daga en engin aukin [...] eftir fallið.“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: Injury of muscle(s) and tendons(s) of the rotator cuff of the shoulder, S46.0. Superficial injury of other and unspecified part of thorax, S20.8. Tognun og ofreynsla á mjöðm, S73.1.

Í matsgerð D endurhæfingarlæknis, dags. X 2018, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„„Um er að ræða [...] karlmann [...]. Situr kyrr í viðtali. Gefur góða sögu. Grunnstemning telst eðlileg. Hann kveðst vera Xcm á hæð og X kg að þyngd. Hann hreyfir sig lipurlega. Gengur óhaltur. […].

Við skoðun á hálsi er um að ræða hreyfiskerðingu en samhverf án sérstakra óþæginda.

Það eru væg þreifieymsli í herðasvæði vinstra megin.

[...]

Hann er með lítil óþægindi í hægri öxl við hreyfingar en óþægindi í endastöðu hreyfinga í vinstri öxl. Þreifieymsli yfir lyftihulsu og væg klemmueinkenni. Það er töluvert kraftleysi við hreyfingar í vinstri öxl og einnig aðeins veiklað grip í vinstri hendi. Taugaskoðun er eðlileg í griplimum en hann lýsir dofa frá vinstra axlarsvæði út á vinstri upphandlegg án skýrrar útbreiðslu.

Við skoðun á [...]. Óþægindi [...]. Væg þreifieymsli [...], síðan eru eymsli [...]. Þessi óþægindi eru einnig til staðar [...] en mun vægari.

[...].“

Í forsendum matsins segir meðal annars:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að [kærandi] hefur við slysið þann  X  hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu.

[…]

Á matsfundi kvartar hann fyrst og fremst um óþægindi frá vinstra axlarsvæði, hreyfiskerðingu og kraftleysi en einnig óþægindum frá mjaðmagrind, aðallega hægra megin en einkenni í hægri síðu hafa jafnað sig.

Matsmaður telur að meiri líkur en minni séu á því að öll óþægindi hans á vinstra axlarsvæði og hægra megin mjaðmasvæði verði rakin til afleiðinga slyssins sem hér er fjallað um en ekki er hægt að fullyrða um að aukning hafi orðið á fyrri einkennum frá baki.

[…]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar áverkalýsingu hér að ofan, umræðu um orsakasamhengi og niðurstöðu læknisskoðunar. Um er að ræða eftirstöðvar áverka vegna axlarinnar hæfilega metin 25% með tilliti til miskataflna Örorkunefndar, liður VII.A.a. Vegna einkenna frá hægri mjöðm má leggja til grundvallar miskatöflur Örorkunefndar, lið VI. B.a. og telst varanleg læknifræðileg örorka hæfilega metin 5%. Þannig telst heildar varanleg læknisfræðileg örorka vera hæfilega metin 30%.“

Í tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. C 2018, segir svo um skoðun á kæranda C 2019:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja. Það er engin verkjahegðun, gefur greinargóða sögu og hefur góða nærveru og eðlilegt geðslag.

[...]

[…]

[...].“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Um er að ræða X ára gamlan mann sem hefur […]. Hefur [...]. Hann kveðst hafa lent í [slysi]. Auk þess er slys þann Z þar sem hann hlaut meðal annars [...]

Í slysinu sem hér er til umfjöllunar, þann  X , hlaut hann skaða á vinstri öxl með hreyfiskerðingu en ekki síst verkjum og aflleysi í vinstri griplim. Jafnframt þessu verkir neðan til í mjóbaki með verkjum á [...]. Hann er mjög aumur við þreifingu og snúningshreyfingar á hrygg og í öllum brjóstkassa en aðspurður hvaða einkenni sem hann er með nú hann reki til slyssins þann  X  telur hann fram verk og hreyfiskerðingu í vinstri öxl og neðst í mjóbaki.

Ef skoðuð er tafla um miskastig sem gefin var út af Örorkunefnd 2006, kafli VII.A.a.3. má geta daglegan áreynsluverk með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður til 10%. Hann er ekki einungis með áreynsluverk, heldur stöðugan verk í öxlinni sem versna við álag, kemur í veg fyrir að hann geti unnið nokkuð upp fyrir sig eða haldið á neinu sem nemur. Öxlin heldur fyrir honum vöku á nóttunni. Af þessum sökum finnst undirrituðum rétt að hafa hliðsjón af grein VII.A.a.4. í fyrrnefndri töflu en sú grein gefur möguleika á því að meta daglegan áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í allt að 45 gráður til 25% miska. Þarna mætti meta miska matsþola vegna slyssins þann  X  til 17% miska því hreyfiskerðingin er ekki mikil. Nú er það hinsvegar svo að matsþoli var samkvæmt fylgiskjali 4 þjakaður í vinstri öxlinni eftir fyrra slys. Hann hafði verið hjá E bæklunarskurðlækni og hafði verið gerð ómskoðun af vinstri öxl þann  X 2015 sem sýndi „[...]“. Með tilliti til þessa þykir undirrituðum rétt að meta miska vegna vinstri axlar í slysinu sem hér er til umfjöllunar 10%.

matsþoli kveðst vera með verk neðst í mjóbaki sem hann hafi fengiuð í slysinu  X . Við skoðun á baki er hann verulega stífur í hálshrygg, hugsanlega afleiðing gamals[…]. Hann er aumur yfir öllu baki við þreifingu oh hreyfingar jafnframt með minnkaða hreyfingu í mjóbaki. Ef skoðuð er fyrrnefnd tafla um miskastig, kafli VI. A.c. má meta mjóbaksáverka eða tognun með miklum eymslum til allt að 8% miska. Samkvæmt fylgiskjali 11. lenti matsþoli í slysi þann Y þar sem hann [...]. Hann kveðst einnig síðan hafa lent í [slysi]. Með tilliti til þessa þykir undirrituðum rétt að meta miska vegna mjóbaksverkja matsþola vegna slyssins þann  X , 4%. Heildarmiski vegna slyssins þann  X  er því metinn 14% og slysaörorka vegna sama slyss jafnframt 14%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi [...] datt og fékk við það verk í öxl, síðu og mjöðm. Í matsgerð D læknis, dags. X 2018, eru afleiðingar slyssins taldar vera eftirstöðvar áverka á vinstri öxl sem væri með fráfærslu í 50°  og einkenni frá hægri mjöðm. Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis, dags. X 2019, var kærandi ekki aðeins með áreynsluverk í öxlinni vegna slyssins heldur stöðugan verk sem versnaði við álag, auk verkjar neðst í mjóbaki.

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að varanleg einkenni kæranda vegna slyssins  X séu verkir og skert hreyfigeta í vinstri öxl sem og verkir í lendhrygg með vægri hreyfiskerðingu. Fyrir slysið var kærandi með merki um bólgu í öxlinni og sögu um áverka á háls og bak. Varanleg einkenni frá hálsi eru talin afleiðingar fyrri slysa en ekki þess slyss sem hér um ræðir. Nokkuð ber í milli í lýsingum matsmanna á einkennum kæranda og virðast einkenni frá öxl hafa verið meiri við skoðun hjá D X 2018 en hjá C sem skoðaði kæranda X 2019, það er X mánuði síðar. Ætla verður að lýsing einkenna við það tækifæri gefi réttari mynd af varanlegu ástandi kæranda. Þá var hann með stöðuga verki í öxlinni og skerta hreyfigetu þannig að fráfærsla takmarkaðist við 90°. Lýsing þeirra einkenna kemur að mati úrskurðarnefndar best heim við lið VII.A.a.3. í miskatöflum örorkunefndar, daglegan áreynsluverk með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90°. Er sá liður metinn til 10% örorku. Úrskurðarnefnd tekur við mat sitt tillit til þess að kærandi er með stöðuga verki í öxlinni en ekki aðeins áreynslubundna verki eins og miðað er við í umræddum lið töflunnar, sem og næsta lið á eftir, VII.A.a.4. Á móti kemur að fyrir slysið var kærandi með bólgu í öxlinni og verður að ætla að hluti einkenna stafi af því en sé ekki eingöngu til kominn við slysið. Um einkenni kæranda frá lendhrygg telur úrskurðarnefnd að liður VI.A.c.2. eigi við, mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli. Þann lið má meta til allt að 8% örorku en í ljósi sögu um fyrri áverka á þetta svæði telur úrskurðarnefnd þann hluta varanlegrar örorku, sem rekja megi til slyssins X, hæfilega metinn til 4% örorku.

Samtals telur úrskurðarnefnd því að kærandi búi við varanlega læknisfræðilega örorku sem nemur 14% vegna slyssins X. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi áður verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna tveggja slysa. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda. Samanlögð læknisfræðileg örorka kæranda vegna þeirra slysa er 28% að virtri hlutfallsreglu og var kærandi því 72% heill þegar hann lenti í slysinu. Samkvæmt hlutfallsreglunni leiðir 14% varanleg læknisfræðileg örorka af 72% til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar er því sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé 10%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir