Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 542/2021

Miðvikudaginn 15. desember 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. október 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. september 2021 þar sem umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2020. Niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra greiðslna fyrir árið 2020 leiddi í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 268.970 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kæranda var tilkynnt um framangreinda ofgreiðslu með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. maí 2021. Úrskurðarnefnd velferðarmála barst beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiddra bóta með rafrænni kæru 13. júlí 2021. Nefndin framsendi beiðni kæranda til Tryggingastofnunar ríkisins til afgreiðslu með bréfi, dags. 15. júlí 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. september 2021, var umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiddra bóta synjað á þeim forsendum að alveg sérstakar aðstæður hafi ekki verið taldar vera fyrir hendi í málinu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. október 2021. Með bréfi, dags. 19. október 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins vegna kærunnar ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 16. nóvember 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. nóvember 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú krafa að felld verði niður ofgreiðslukrafa, dags. 20. maí 2021. Kærandi hafi ekki vitað af eingreiðslu sem hún hafi fengið í júní 2020 fyrr en hún hafi verið lögð inn á reikning hennar. Þá hafi kærandi strax breytt tekjuáætlun sinni og hafi starfsmaður Tryggingastofnunar ríkisins sagt að þetta yrði lítið mál þar sem um eingreiðslu hefði verið að ræða en ekki mánaðarlegar greiðslur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu sem hafi myndast í kjölfar uppgjörs tekjuársins 2020. Umsókn um niðurfellingu hafi upphaflega borist með framsendingu úrskurðarnefndar á máli nr. 356/2021.

Í 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé kveðið á um tilhögun útreiknings tekjutengdra bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins sé vísað til laga nr. 90/2003 um tekjuskatt, varðandi hvað skuli teljast til tekna. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Bótaþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. sömu laga og 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags, en þar komi fram að bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Að sama skapi sé bótaþega skylt að tilkynna Tryggingastofnun um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur.

Í 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem fram komi í skattframtölum.

Á skýran hátt sé tekið fram í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 að meginreglan sé sú að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laga um almannatryggingar, sem sé svohljóðandi: „Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Undantekningu frá þessari meginreglu sé að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndist við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segi: „Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Krafa sú sem deilt sé um í þessu máli sé tilkomin vegna uppgjörs tekjuársins 2020. Kærandi hafi fengið örorkulífeyrisgreiðslur og tengdar greiðslur frá 1. janúar til 31. maí 2020. Kærandi hafi svo fengið greiddan ellilífeyri frá 1. júní til 31. desember 2020.

Í upphafi árs 2020 hafi kæranda verið send tekjuáætlun þar sem gert hafi verið ráð fyrir því að hún hefði á árinu 3.172.064 kr. í lífeyrissjóðstekjur og 7.584 kr. í vexti og verðbætur. Ekki hafi verið gert ráð fyrir öðrum tekjum. Á grundvelli þessarar tekjuáætlunar hafi kærandi fengið greitt frá 1. janúar til 31. ágúst 2020.

Við reglubundið eftirlit Tryggingastofnunar í ágúst 2020 hafi komið í ljós misræmi á milli tekjuáætlunar kæranda og upplýsinga úr staðgreiðsluskrá Skattsins. Tryggingastofnun hafi búið til nýja tillögu að tekjuáætlun á grundvelli upplýsinga úr staðgreiðsluskrá og hafi kæranda verið sent bréf, dags. 12. ágúst 2020, þar sem tilkynnt hafi verið um hina nýju tillögu að tekjuáætlun. Samkvæmt henni hafi verið gert ráð fyrir að lífeyrissjóðstekjur á árinu yrðu 8.841.764 kr. en aðrar tekjur óbreyttar. Kærandi hafi fengið greitt samkvæmt þessari áætlun í september 2020.

Kærandi hafi skilað inn nýrri tekjuáætlun þann 28. ágúst 2020 og hafi forsendum Tryggingastofnunar verið breytt í samræmi við það með bréfi, dags. 8. september 2020. Í þeirri áætlun hafi verið gert ráð fyrir að lífeyrissjóðstekjur kæranda yrðu 3.960.000 kr. og vextir og verðbætur yrðu 24.920 kr. Kærandi hafi fengið greitt í samræmi við þessa áætlun frá 1. september til 31. desember 2020.

Við bótauppgjör ársins 2020 hafi komið í ljós að endanlegar tekjur kæranda á árinu 2020 hafi verið 3.996.340 kr. í lífeyrissjóðstekjur og 20.972 kr. í vexti og verðbætur.

Tryggingastofnun sé skylt lögum samkvæmt að framkvæma endurreikning ár hvert þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali bótaþega, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og hafi einnig verið staðfest af dómstólum.

Niðurstaða endurreiknings tekjutengdra bóta ársins 2020 hafi verið sú að kærandi hafi verið ofgreidd í öllum bótaflokkum. Kærandi hafði fengið 2.226.070 kr. greiddar á árinu en hefði með réttu átt að fá 1.572.764 kr. Þessi mismunur hafi leitt til ofgreiðslu að fjárhæð 268.970 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu.

Tryggingastofnun hafi borist umsókn kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfum með framsendingu úrskurðarnefndar á máli nr. 356/2021 þann 15. júlí 2021. Samráðsnefnd Tryggingastofnunar um meðferð ofgreiðslna hafi tekið málið fyrir á fundi og hafi umsókninni verið synjað með bréfi, dags. 28. september 2021.

Við afgreiðslu á beiðni kæranda um niðurfellingu hafi, ásamt fyrirliggjandi gögnum, meðal annars verið skoðuð ástæða ofgreiðslunnar, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir, að viðbættum þeim upplýsingum sem aflað hafi verið úr tölvukerfi stofnunarinnar um fjárhag og félagslega stöðu.

Í 55. gr. laga um almannatryggingar sé fjallað um innheimtu ofgreiddra bóta. Ákvæðið sé ekki heimildarákvæði um innheimtu heldur sé lögð sú skylda á Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali bótaþega, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og hafi einnig verið staðfest af dómstólum. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé undanþáguheimild og sem slíkt skuli skýra það þröngt. Í þessu ákvæði felist að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina, og hins vegar á því hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann hafi tekið við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfi að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við.

Umrædd krafa hafi orðið til við endurreikning ársins 2020. Ekki sé deilt um að krafan sé réttmæt. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs. Eins og meðfylgjandi gögn beri með sér, sé ljóst að ástæða ofgreiðslunnar hafi verið röng tekjuáætlun. Aðallega hafi verið um að ræða vanáætlaðar lífeyrissjóðsgreiðslur. Þessar tekjur hafi ekki komið fram í tekjuáætlun kæranda. Lífeyrisþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. laganna.

Skilyrði reglugerðarinnar um góða trú verði að skoða í ljósi ábyrgðar lífeyrisþega á því að gefa réttar tekjuupplýsingar hverju sinni. Miðað við gögn málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi hafi reynt að leiðrétta tekjuáætlun sína þegar ljóst hafi verið að hún hafi ekki verið rétt.

Samráðsnefnd hafi metið fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda á grundvelli upplýsinga sem stofnunin hafi aðgang að. Við skoðun þeirra hafi það verið mat nefndarinnar að ekki hafi verið tilefni til að fella niður kröfuna. Við mat á fjárhags- og félagslegum aðstæðum kæranda hafi verið ljóst að núverandi tekju- og eignastaða væri ágæt miðað við greiðslubyrði og aðra stöðu. Kærandi hafi einnig áður fengið samþykkta niðurfellingu að hluta. Það hafi því verið mat Tryggingastofnunar að ekki væri hægt að líta svo á að hún uppfyllti skilyrði undanþáguákvæðis 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Samráðsnefnd hafi hins vegar talið ástæðu vera til þess að koma til móts við kæranda og hafi samþykkt dreifingu kröfunnar á 36 mánuði frá 1. október 2021 vaxtalaust, en að jafnaði sé gert ráð fyrir að kröfur séu greiddar upp á 12 mánuðum. Í dag standi krafan í 232.857 kr. og greiði kærandi 6.849 kr. á mánuði.

Tryggingastofnun hafi skoðað gögn málsins en telji ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðun sinni um synjun á niðurfellingarbeiðni kæranda.

Rétt sé að vekja athygli á því að tillaga Tryggingastofnunar að tekjuáætlun, sem hafi verið send þann 23. janúar 2020 og tillaga Tryggingastofnunar að tekjuáætlun sem hafi verið send þann 12. ágúst 2020, séu báðar ranglega dagsettar þann 28. ágúst 2020. Það virðist tengjast afgreiðslu stofnunarinnar á tekjuáætlun kæranda þann sama dag.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. september 2021 á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2020.

Samkvæmt 39. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 40. gr. laga um almannatryggingar.

Í 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 7. mgr. 16. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Kærandi fékk greiddan örorkulífeyri frá 1. janúar 2020 til 31. maí 2020 og ellilífeyri frá 1. júní 2020 til 31. september 2020. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2020 með bréfi, dags. 20. maí 2021. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hennar hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 268.970 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að lífeyrissjóðstekjur í skattframtali kæranda voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni beri að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun ríkisins hefur hafnað því að heimild tilvitnaðs reglugerðarákvæðis eigi við í tilviki kæranda.

Í máli þessu lýtur ágreiningurinn að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu á endurgreiðslukröfu sem hafði myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2020.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að greiðslur örorku- og ellilífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 39. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið upplýst um þessa skyldu sína. Kærandi byggir á því að hún hafi ekki átt von á umræddri eingreiðslu frá lífeyrissjóði og að hún hafi í kjölfarið breytt tekjuáætlun sinni. Af staðgreiðsluskrá verður ráðið að kærandi fékk eingreiðslu frá lífeyrissjóði í júní 2020. Samkvæmt gögnum málsins skilaði kærandi ekki inn nýrri tekjuáætlun fyrr en 28. ágúst 2020 og þá í kjölfar þess að Tryggingastofnun breytti tekjuáætluninni með bréfi, dags. 12. ágúst 2020. Með hliðsjón af framangreindu er ekki fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Í umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu kemur fram að ástæða beiðninnar séu erfiðar fjárhagslegar aðstæður. Meðaltekjur kæranda á árinu 2020 voru samkvæmt staðgreiðsluskrá 464.092 kr. á mánuði. Þá voru meðaltekjur kæranda fyrstu tíu mánuði ársins 2021 samkvæmt staðgreiðsluskrá 428.821 kr. á mánuði. Einnig verður ráðið af gögnum málsins að eignastaða kæranda hafi verið jákvæð á árinu 2020. Úrskurðarnefndin lítur einnig til þess að 1. febrúar 2017 felldi Tryggingastofnun niður kröfu á hendur kæranda að fjárhæð 93.296 kr. vegna erfiðra fjárhagslegra aðstæðna. Jafnframt lítur úrskurðarnefndin til þess að Tryggingastofnun hefur dreift eftirstöðvum kröfunnar á 36 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á 12 mánuðum eins og meginreglan er samkvæmt 3. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar. Mánaðarleg greiðslubyrði af kröfunni nemur því 6.849 kr. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Þá er ekkert í gögnum málsins sem bendir til erfiðra félagslegra aðstæðna. Einnig lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 55. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé tilefni til niðurfellingar endurgreiðslukröfunnar á grundvelli 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. september 2021 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir