Mál nr. 43/2024-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 43/2024

Miðvikudaginn 5. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 25. janúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratryggingar Íslands frá 13. nóvember 2023 um greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 6. október 2023, sótti kærandi um undanþágu Sjúkratrygginga Íslands vegna lýtalækninga sem krefjast fyrir fram samþykkis stofnunarinnar vegna svuntuaðgerðar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. nóvember 2023, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 væru ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. janúar 2024. Með bréfi, dags. þann sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. febrúar 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. febrúar 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á málinu þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið tillit til orsaka og ábyrgðar Landspítala og starfsfólks spítalans sem hafi komið að máli kæranda. Læknamistök hafi orðið til þess að kærandi hafi orðið lífshættulega veik með tilheyrandi afleiðingum. Aðgerðin hafi verið mun meira en einföld svuntuaðgerð og ástand kæranda hafi verið langt umfram eðlileg mörk.

Kærandi hafi eignast fyrsta barn sitt X og hafi sú meðganga verið mjög erfið og í lokin óbærileg. Hún hafi þróað með sér […] sem hafi ekki verið greind fyrr en viku eftir að barn hennar hafi fæðst. Hún hafi gengið með […] í X vikur og X daga með ógreinda […], þrátt fyrir að hafa stöðugt viðrað áhyggjur sínar við mæðravernd sem hafi sent hana í sykurþolspróf og bókað hana í viðtal hjá fæðingarlækni. Læknirinn hafi einungis skoðað hana utanklæða og hafi þar yfirsést ummerki […], þar á meðal um 20 kíló af bjúg og mikla mæði, þreytu og almenna vanlíðan. Þá hafi kærandi verið farin að taka eftir ákveðnum „loftbólum“ í slitunum, þar myndast hafi skrýtin hrúður inn í slitunum. Hún hafi tekið myndir af öllu, þrátt fyrir að ljósmæður hafi fullvissað hana að allt væri eðlilegt. Hún hafi fundið á sér að það væri eitthvað af. Þegar hún hafi mætt í gangsetningu, eftir að fæðingarlæknir hafi talið best að setja hana af stað, hafi verið erfitt að heyra hjartslátt barnsins. Í kjölfarið hafi ljósmæður skoðað hana betur og hreinlega orðið agndofa. Kæranda sé það minnisstætt að ein ljósmæðranna hafi sagst aldrei hafa séð svo mikinn bjúg. Í kjölfarið hafi annar læknir verið sóttur sem hafi skoðað hana betur og verið ljóst að ekki væri hægt að reyna vendingu, sökum bjúgs, þar sem barn kæranda hafi fært sig úr grindinni en hafði verið skorðað. Kærandi hafi verið í of miklum sársauka sem hafi verið kominn langt yfir eðlileg mörk. Í kjölfarið hafi hún verið send í bráðakeisara og send heim tveimur dögum síðar. […]

Ljósmæður hafi fullvissað kæranda um að bjúgurinn myndi fara þegar hún kæmi heim og næði að hreyfa sig meira. Hún hafi hinsvegar versnað og ekki getað fett og brett fæturnar og ekkert af því sem henni hafi verið ráðlagt hafi virkað. […]. Á þeim tímapunkti hafi kærandi átt erfitt með svefn, gang og setu þar sem lærin á henni hafi verið föst saman af bjúg. Hver einasta hreyfing hafi valdið henni mjög miklum sársauka. […] Í kjölfarið hafi kærandi legið inni á […]deild í rúma viku, á þremur mismunandi […]lyfjum og misst um 17 kíló.

Kærandi hafi fengið afsökunarbeiðni frá spítalanum á fundi sem henni hafi verið boðið á. Hún hafi verið á […]lyfjum áfram í um ár frá fæðingu. […] hafi sem betur farið til baka með réttri meðhöndlun en afleiðingar sitji enn eftir á sál og líkama. Afleiðingarnar sem hafi setið eftir og sitji enn eftir hafi orðið til þess að ákveðið hafi verið að hún skyldi fara í aðgerðina sem hún hafi sótt um undanþágu fyrir. Aðgerðin hafi hreinlega verið lífsnauðsynleg fyrir hana. Hún sé ung og líkami hennar óþekkjanlegur, langt umfram það sem eðlilegt teljist. Hún hafi verið orðin líkamlega veik vegna þess hve illa líkami hennar hafi verið farinn. Hún hafi verið í meðferð hjá kírópraktor í marga mánuði vegna verkja sem hafi hrjáð hana í baki, öxlum og hálsi því kviðvöðvar höfðu gliðnað svo í sundur að þeir hafi ekki getað stutt við neina hreyfingu sem hafi haft veruleg áhrif á bak og axlir. Þá hafi hún verið með naflakviðslit. Það hafi valdið miklum þrýstingi sem hafi gert hana andstutta og valdið miklum óþægindum og verkjum í daglegum athöfnum. Verkirnir og mæði hafi minnt hana á einkenni […] og valdið henni vanlíðan, hræðslu og sálrænum erfiðleikum.

Kærandi sé í […]námi og ætli sér að starfa sem […] í framtíðinni og treysti á kviðinn í […]. Starfið krefjist þess einnig að standa […] og vanlíðan og þrýstingur hafi gert henni erfitt fyrir. Hún hafi stöðugt þurft að reyna að vinna með útstæðum kviðnum sem hafi valdið miklum verkjum og óþægindum. Hún hafi einnig verið með mikla aukahúð sem hafi ekki verið hægt að gera „eðlilega“ í útliti, þrátt fyrir aðhaldsfatnað sem hafi einnig valdið miklum þrýstingi. Líkami hennar hafi verið orðinn þannig í laginu að hlutföllin hafi ekki passað og henni hafi fundist erfitt að klæða sig í föt. Húðin hafi verið sérstaklega viðkvæm og kærandi hafi verið með mikil óþægindi bæði í nára og á naflasvæðinu þar sem sveppasýking hafi þróast með tilheyrandi roða. Hún hafi reynt að nýta sér náttúrulega leiðir til að minnka raka, þar á meðal brjóstapúður. Það hafi verið stanslaus lykt af þeim svæðum sem hafi valdið henni mjög miklum óþægindum og henni hafi liðið talsvert illa og upplifað skömm í líkama sem hún hafi setið uppi með eftir mistök spítalans.

Kærandi hafi verið með talsvert mikinn kláða og roða í nára og hafi stanslaust þurft að vera í þröngum og háum nærbuxum til að halda húðinni saman svo nærbuxur myndu ekki skerast í og meiða hana.

Kærandi vilji leiðrétta misritun í eldri læknisfræðilegum gögnum þar sem segir að hún hafi fengið meðgöngueitrun. Hún hafi aldrei fengið meðgöngueitrun og hafi það nú verið leiðrétt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku stofnunarinnar til að greiða fyrir svuntuaðgerð á grundvelli heimilda sem komi fram í reglugerð nr. 722/2009. Beiðni kæranda hafi verið hafnað með bréfi, dags. 13. nóvember 2023, á þeirri forsendu að fyrirliggjandi gögn sýndu ekki fram á þau skilyrði sem sett séu í reglugerð nr. 722/2009 fyrir heimild til greiðsluþátttöku væru uppfyllt. Þessi ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Forsaga málsins sé sú að kærandi sæki um greiðsluþátttöku í svuntuaðgerð með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. nóvember 2023, með vísan í heimild til greiðsluþátttöku samkvæmt reglugerð nr. 722/2009.

Við yfirferð gagna sjáist að kærandi sé með mikið húðslit og umframhúð á kvið eftir meðgöngu. Í gögnum komi einnig fram að hluti ástæðunnar fyrir hinni miklu umframhúð sé tengd […] sem kærandi hafi veikst af á síðustu vikum meðgöngu og mikilli bjúgsöfnun tengdri […].

Sjúkratryggingar bendi á að skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 vegna svuntuaðgerðar séu óháð ástæðum svuntunnar og það skipti þannig ekki máli hvort hún sé tilkomin vegna endurtekinna meðgangna, veikinda eða miklu þyngdartapi, t.d. eftir efnaskiptaaðgerð.

Í þeim gögnum sem fylgi kæru sé skýrt að ábending sé til staðar fyrir svuntuaðgerð, hangandi húð, diastasi milli rectusvöðva og minnkaður bolstyrkur þess vegna, en þessar ástæður gefi ekki heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga samkvæmt reglugerðinni. Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í svuntuaðgerð samkvæmt reglugerð nr. 722/2009 séu eftirfarandi: „Verulega skert líkamsfærni vegna spikfells á kviði sem veldur tíðum, endurteknum eða viðvarandi sýkingum, kýlum, sárum eða exemum sem ekki hafa látið undan lyfjameðferð sem staðið hefur í a.m.k. 6 mánuði, þ.m.t. minnst tveir 10 daga kúrar af sýklalyfjum um munn ef um sýkingu er að ræða.“

Ekki séu til staðar gögn í umsókn eða kæru sem bendi til þess að framangreind skilyrði séu uppfyllt og þar af leiðandi hafi Sjúkratryggingar ekki heimild til að samþykkja greiðsluþátttöku í þeirri svuntuaðgerð sem sótt sé um.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. nóvember 2023 um að synja umsókn kæranda um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga vegna svuntuaðgerðar.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Í 2. mgr. ákvæðisins kemur fram heimild ráðherra til að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til hefur verið sett með framangreindri lagastoð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 eru tilgreindar þær lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til. Þar kemur fram að það séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð er ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lægfæring eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá er tekið fram að með skertri líkamsfærni sé átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem truflar athafnir daglegs lífs. Í 2. mgr. ákvæðisins kemur fram að sjúkratryggingar taki að auki til lýtalækninga vegna útlitseinkenna sem flokkast utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 koma fram í lið 68 skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í svuntuaðgerðum. Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku eru að líkamsfærni sé verulega skert vegna spikfells á kviði sem veldur tíðum, endurteknum eða viðvarandi sýkingum, kýlum, sárum eða exemum sem ekki hafa látið undan lyfjameðferð sem hefur staðið í að minnsta kosti sex mánuði, þar með talið minnst tveir tíu daga kúrar af sýklalyfjum um munn ef um sýkingu er að ræða.

Í umsókn, dags. 6. október 2023, um undanþágu vegna lýtalækninga sem krefjast fyrirfram samþykkis Sjúkratrygginga Íslands, segir:

„Aðgerðin er framkvæmd í kjölfar […] sem kom í ljós eftirá. Það varð mikil bjúgmyndun sem olli miklu lýti, diastasis recti, naflakviðsliti og lausri og ójafnri húð. Landspítalinn boðaði okkur í viðtal þar sem viðurkennt var að ekki var gripið nægilega fljótt inn í ferlið og ég látin ganga X + X vikur í þessu ástandi. Mæðraskrá fylgir með ásamt vottorði frá lækni. Aðgerðin er nauðsynleg bæði fyrir andlega líðan og líkamlega líðan þar sem allur þungi leggst á bak, háls og herðar vegna ástands kviðvöðvanna.“

Í aðgerðalýsingu B lýtalæknis, dags. X, kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu aðrar tilgreindar raskanir í húð og húðbeð og fitukyrkingur, ekki flokkaður annars staðar (e. Lipodystrophy, not elsewhere classified). Í almennri lýsingu segir:

„Myndað og teiknað á stofu

Diprivan, larynxmaski, 1000ml Kleins deyfilausn

fitusog:

stuttir skurðir í svuntuflipat. Fitusog hliðar og pubis 2500ml.

Svunta:

Legg skurð langt niðri ofan nára, dissikera og losa húð upp að rifbeinum.

Sauma rafiu í rektusfasciu með áframhaldandi 0 PDS í 2 lögum. narop í rafiu. 

Tek burtu húð eftir mælingu með flapmarker.

Næ húðköntum saman með stökum 3-0 Monocryl,  Sleppi út nafla, festi með stökum 3-0 Monocryl, húðsaumur í nafla með 5-0 Prolene  og húðsaumur m

subdermal 2-0 Quill, intracutan 3-0 Monocryl

dren 14 ch í hæn ára

opsitepsrey, teip, abs og magabelti

preparat 2500g

saumataka nafli 2v

aðgerðarbuxur 6v

magabelti amk 2v“

Í dagnótu B lýtalæknis, dags. X, segir svo um ástæðu aðgerðar:

„Ung kona sem þróaði með sér […], sem greindist seint. Sjaldgæfur fylgikvilli, sem olli því að hún safnaði á sig 20kg af bjúg, sem gerði að kviðurinn þandist enn meir, bæði húð og kviðveggur. Þurfti á […]lyfjum, m.a. […] að halda í u.þ.b. eitt ár eftir meðgönguna. Eftir að hafa grennst og losnað við ofangreindan bjúg eftir fæðinguna, er hún með talsvert hangandi svuntuhúð og diastasa milli rektusvöðva, sem hamlar við æfingar.. Minnkaður bolstyrkur og hangandi húð gefur tvöfalda ábendingu fyrir svuntuaaðgerð með tvöfaldri rafiu.“

Þá liggur fyrir sjúkraskrá kæranda vegna tímabilsins X til X.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að kærandi greindist með […] sem olli því meðal annars að hún safnaði á sig miklum bjúg. Þann X gekkst hún undir svuntuaðgerð meðal annars til þess að fjarlægja umfram húð.

Í reglugerð nr. 722/2009 kemur fram að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í svuntuaðgerð sé verulega skert líkamsfærni vegna spikfells á kviði sem veldur tíðum, endurteknum eða viðvarandi sýkingum, kýlum, sárum eða exemum. Samkvæmt upplýsingum í umsókn kæranda um undanþágu vegna lýtalækninga og fyrirliggjandi læknisfræðilegra gagna eru framangreind skilyrði vegna greiðsluþátttöku ekki uppfyllt. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga séu ekki uppfyllt. Því var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja umsókn kæranda.

Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á hún getur sótt um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu telji hún að hún hafi orðið fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á Landspítala, sbr. 1. gr. þeirra laga.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson