Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 537/2023

Miðvikudaginn 31. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 6. nóvember 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. október 2023 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 30. mars 2021, vegna meðferðar á Landspítala þann 12. júní 2020. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 31. október 2023, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 21. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst þann 4. desember 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 6. desember 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti kæranda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hlaust af læknismeðferð.

Í kæru kemur fram að atvik málsins séu nánar tiltekið þau að þann 12. júní 2020 hafi kærandi farið á Landspítalann. Við innstillingu fyrir geislameðferð hafi kærandi átt erfitt með að koma vinstri handlegg í þá stellingu á bekknum sem þurft hafi. Hjúkrunarfræðingur hafi því tekið þá ákvörðun að þvinga handlegg kæranda niður til að koma honum í rétta stellingu. Við það hafi kærandi slasast á vinstri öxl. Kærandi hafi leitað aftur á Landspítalann þann 23. júní 2020, þar sem hún hafi lýst verk í öxlinni eftir meðferðina. Kærandi hafi einnig leitað til bæklunarlæknis þann 7. október 2020 vegna sömu einkenna ásamt skertri hreyfigetu í öxlinni.

Kærandi hafi einnig verið til meðferðar hjá tveimur sjúkraþjálfurum vegna þeirra afleiðinga meðferðarinnar sem hún hafi hlotið á Landspítalanum þann 12. júní 2020.

Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 31. október 2023, hafi kæranda verið tilkynnt að kröfu hennar um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu væri hafnað með þeim rökum að skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt og að 2. og 3. tölul. ættu ekki við.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi komið fram að niðurstaðan hafi verið sú að meðferð sú sem kærandi hafi fengið þann 12. júní hafi verið í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Þá hafi kærandi sögu um vandamál í vinstri öxl og líklega megi rekja einkenni hennar til aðgerða sem hún hafi gengist undir og eldra umferðarslyss sem hún hafi orðið fyrir.

Kærandi mótmæli afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og vilji í því samhengi koma eftirfarandi á framfæri,

Kærandi byggir kröfu sína um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna læknismeðferðar skv. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga en þar segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhverra þeirra atvika sem talin séu upp í 2. gr. Samkvæmt orðanna hljóðan sé samkvæmt greininni slakað á kröfum um orsakatengsl ef vafi leiki á um þau, sbr. Hrd. 388/2012, en í dóminum séu þessi sjónarmið staðfest. Kærandi byggi annars vegar á 1. tölul. 2. gr. laganna, en þar falli undir tjón sem komast hefði mátt hjá ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Hins vegar byggi kærandi einnig á 4. tölul. 2. gr. laganna, sem taki til tjóns sem leiðir af sýkingu eða fylgikvilla sem stafi af rannsókn eða meðferð sem sé meira en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust.

Samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laganna heyri undir lögin þau tjón sem verði vegna mistaka við rannsókn eða meðferð á sjúklingi. Hér sé átt við þau tjón sem hefði mátt koma í veg fyrir ef meðferð hefði verið hagað eins vel og vandlega og kostur hafi verið við hinar raunverulegu aðstæður. Kærandi telji ljóst að tjón hennar eigi undir þennan lið, enda komi skýrt fram í meðfylgjandi greinargerð C, dags. 24. september 2021, að við meðferðina þann 12. júní 2020 hafi komið í ljós að hreyfigeta kæranda í vinstri öxl hafi verið skert og að henni hafi gengið erfiðlega að koma vinstri handlegg í þar til gerðar stoðir. Kærandi telji ljóst að einkenni hennar megi rekja til meðferðarinnar sem hún hafi hlotið þann 12. júní 2020, enda komi skýrt fram í fyrrnefndri greinargerð að handleggur kæranda hafi verið þvingaður í viðeigandi stöðu. Kærandi bendi á í þessu samhengi að komast hefði mátt hjá heilsutjóni hennar ef starfsmenn Landspítalans hefði hlustað á hana við meðferðina, þ.e. að hún gæti ekki komið handleggnum aftar, áður en gripið hafi verið til þess að þvinga handlegginn í stellinguna.

Kærandi byggi einnig á 4. tölul. sömu greinar en markmið þess töluliðs sé að ná til þess heilsutjóns sem falli utan 1. til 3. tölul. en sé þess eðlis að ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis milli þess hve tjón sé mikið, hve veikindi sjúklings hafi verið alvarleg og afleiðinganna af rannsókn eða meðferð sem almennt megi búast við. Kærandi telur ljóst að einkenni hennar geti einnig átt undir 4. tölul. en samkvæmt meðfylgjandi læknabréfi D, dags. 19. ágúst 2021, hafi kærandi glímt við mikil einkenni vegna meðferðarinnar sem hún hafi hlotið þann 12. júní 2020. Eftir meðferðina hafi hún mjög skerta hreyfigetu og mikla verki í vinstri öxl. Hafi hún vegna þessa einkenna verið til meðferðar hjá bæklunarlæknum og tveimur sjúkraþjálfurum. Kærandi telji hafið yfir allan vafa að um sé að ræða fylgikvilla þeirrar meðferðar sem hún hafi hlotið þann 12. júní 2020 sem sé langt umfram það sem almennt megi búast við.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eiga þeir rétt til bóta sem verði fyrir m.a. líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telji að líkamstjón hennar, megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna þar sem handleggur hennar hafi verið þvingaður í viðeigandi stöðu. Ljóst sé að kærandi hafi orðið fyrir heilsutjóni af völdum fylgikvilla sem ósanngjarnt verði að telja að hún þurfi að þola bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laganna.

Að lokum mótmæli kærandi þeim staðhæfingum Sjúkratrygginga Íslands að hún hafi fyrri sögu um einkenni frá vinstri öxl. Hún hafi vissulega lent í umferðarslysi árið 2015 þar sem hún hafi hlotið áverka á hálshrygg með leiðniverki niður í handlegg en hún hafi ekki hlotið einkenni frá vinstri öxl í kjölfar umferðarslyssins. Í þessu samhengi telji kærandi nauðsynlegt að bera saman myndir úr segulómun árið 2015 annars vegar og 2020 hins vegar.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar og meðfylgjandi gagna telji kærandi sig uppfylla skilyrði 1. og 4. tölul. 2. gr. laganna þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns. Leiða megi að því líkum að hefði verið staðið rétt að læknismeðferð eða annarri læknismeðferð beitt hefði mátt komast hjá tjóni. Kærandi geti ekki fallist á framangreind rök Sjúkratrygginga Íslands um að varanleg einkenni sé einungis að rekja til aðgerða og eldra umferðarslyss sem hún hafi orðið fyrir.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem farið hafi fram á Landspítalanum þann 12.6.2020. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Þá hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, nr. 111/2000.

Sjúkratryggingar Íslands taki undir með kæranda að í lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 sé slakað á kröfum um orsakatengsl, Aftur á móti þurfi samt sem áður að vera meiri líkur en minni á að afleiðingarnar megi rekja til sjúklingatryggingaratburðar. Í því máli sem kært hafi verið sé, líkt og fram komi í ákvörðun, ólíklegt að sú tilfærsla að leggja handlegg upp fyrir höfuð með stuðning undir hafi valdið þeim vandamálum sem kærandi búi við í dag. Til þess að valda verulegum skaða á öxl þurfi mikinn áverka og séu að mati Sjúkratrygginga Íslands engar líkur til annars en að ef til þess hefði komið hefði kærandi kvartað strax og skýring verkja hefði þá verið ljós.

Varðandi athugasemdir kæranda um greinargerð meðferðaraðila, dags. 24. september 2023, þá vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að í henni komi hvergi fram að handleggur kæranda hafi verið þvingaður í viðeigandi stöðu, Þvert á móti segir að „Þeir geislafræðingar sem tóku á móti kæranda muna eftir að henni gekk sérlega illa að liggja með vinstri handlegg ofan við höfuð, en hvoruga þeirra rekur minni til að brugðist hafi verið við aðstæðum með óeðlilegum hætti, þ.e. að þvinga handlegg í ákveðna legu.“ Þá segi einnig í umræddri greinargerð meðferðaraðila að erfitt sé að draga aðra ályktun en að verkurinn sé líkleg afleiðing aðgerðanna tveggja og samvaxta/bólgu og að mögulega spili eldri aftanákeyrsla inn í. Með vísan í framangreint árétti Sjúkratryggingar Íslands því það sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun að það sé mat Sjúkratryggingar Íslands að þau einkenni sem kærandi búi við megi rekja til grunnástands axlar umsækjanda en ekki til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í hinni kærðu ákvörðun. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafa verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu og fari fram á að hún verði staðfest. Í hinni kærðu ákvörðun segi svo:

„MÁLAVEXTIR

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum kom umsækjandi til undirbúnings geislameðferðar þann 12.06.2020, í greinargerð meðferðaraðila kom fram að í þeirri heimsókn var ljóst að hreyfigeta umsækjanda í vinstri öxl var skert og henni gekk erfiðlega að koma vinstri handlegg í stoðir á skáborði. Þá kom fram að vinstri handleggur lá ekki í stoðunum heldur á upphækkun. Ljóst sé því að geislafræðingar hafi reynt að koma handleggnum fyrir án þess að leggja hann í réttar skorður og notað upphækkun eða stuðning undir vegna hreyfiskerðingar í öxl.

Þann 23.06.2020 sagði í göngudeildarskrá að umsækjandi hafi verið að glíma við verki í vinstri öxl, þá hafi umsækjandi ekki getað sagt nákvæmlega hvenær þeir byrjuðu. Fram kom að umsækjandi hafi lent í umferðarslysi 4 árum fyrr, þar sem hún fékk áverka á hálshrygg og hafi eftir það verið með verki í hálsi og vinstri öxl sem leiddu niður í vinstri hendi. Mat lækna var að líklega væru verkirnir afleiðing aðgerðanna tveggja vegna krabbameins og samvaxta/bólga vegna þeirra en möguleiki væri að bílslys sem hún lenti í hafi spilað inni í.

Þann 25.06.2020 var því lýst í meðferðarseðli að umsækjandi þyrfti að fara aftur í innstillingu til þess að koma henni betur fyrir vegna verkja í vinstri öxlinni, og var því þá lýst að vegna verkja í vinstri öxl gat umsækjandi ekki komið handlegg fyrir í réttar stoðir og var þá hætt við meðferð og umsækjandi fékk nýjan tíma í innstillingu.

Þann 21.07.2020 sagði í sjúkraskrá að umsækjandi hafi komið aftur í innstillingu og það hafi gengið vel. Þann 06.08.2020 sagði í göngudeildarskrá að umsækjandi hafi upplifað að vinstri öxl hefði verið þvinguð í stellingu við innstillingu fyrir geislameðferð og hafi síðan verið afar slæm af verk og með skerta hreyfigetu í öxlinni, þurft á sjúkraþjálfun og verkjalyfjum að halda og að bati hafi verið mjög hægfara.

Í kjölfarið var beiðni um myndrannsókn skrifuð fyrir umsækjanda og þann 18.08.2020 fór umsækjandi í segulómskoðun af vinstri öxl á LSH þar sem merki sáust um áverka eða álag á öxlina. Samkvæmt læknabréfi þann 07.10.2020 mat bæklunarskurðlæknir hana með öll einkenni frosinnar axlar.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Að mati SÍ verður af gögnum málsins ekki annað séð en að sú meðferð sem umsækjandi fékk á LSH þann 12.06.2020, hafi verið hagað í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Fyrir liggur að umsækjandi gekkst undir aðgerðir vegna krabbameins í vinstra brjósti auk geislameðferðar. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum var umsækjandi með sögu um vandamál í vinstri öxl og við undirbúning geislameðferðar gekk erfiðlega að koma vinstri handlegg í stoðir á skáborði. Að mati SÍ var því óhjákvæmilegt að hreyfa við handlegg umsækjanda til þess að unnt væri að veita meðferð við alvarlegum sjúkdómi hennar. Að mati SÍ er ólíklegt að sú tilfærsla að leggja handlegg upp fyrir höfuð með stuðning undir hafi valdið umsækjanda þeim vandamálum sem hún býr við í dag. Til þess að valda verulegum skaða á öxl þarf mikinn áverka og eru að mati SÍ engar líkur til annars en að ef til þess hefði komið, hefði umsækjandi kvartað strax og skýring verkja hefði þá verið ljós. Með vísan til þessa er það mat SÍ að þau einkenni sem umsækjandi býr við megi rekja til grunnástands axlar umsækjanda en ekki til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Með vísan til framangreinds eru skilyrði 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki uppfyllt. Þá eiga 2. og 3. tl. ekki við í málinu.

Samkvæmt 4. tl. 2. gr. laganna skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Þá skal við mat á því hvort heilsutjón fellur undir 4. tl. 2. gr. líta til þess hvort misvægi er milli annars vegar þess hversu tjón er mikið og hins vegar hve veikindi sjúklings voru alvarleg og þeim afleiðingum af rannsókn eða meðferð sem almennt mátti búast við. Fylgikvillinn þarf því bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að réttlætanlegt sé að fella hann undir 4. tl. 2. gr. laganna.

Að mati SÍ er þó möguleiki á að framangreind tilfærsla á hendi umsækjanda hafi valdið versnun á einkennum umsækjanda.í greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, segir um 4. tl. 2. gr. að ef augljós hætta er á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn er látinn afskiptalaus verða menn að sætta sig við verulega áhættu á alvarlegum eftirköstum meðferðar.í tilviki umsækjanda verður að hafa í huga að verið var að bregðast við lífshættulegum sjúkdómi og hefði hún ekki gengist undir aðgerð og geislameðferð hefði það ógnað lífi hennar og heilbrigði. Þá verður ekki séð að þau einkenni sem umsækjandi býr við í dag sem rekja má til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar séu þess eðlis að þau uppfylli alvarleikaskilyrði 4. tl. Með vísan til framangreinds eru skilyrði 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki uppfyllt.

NIÐURSTAÐA

Með vísan til þess sem að ofan greinir og fyrirliggjandi gagna málsins er það mat Sjúkratrygginga íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki er því heimilt að verða við umsókn umsækjanda um bætur úr sjúklingatryggingu.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem hún hlaut á Landspítala þann 12. júní 2020 séu bótaskyldar samkvæmt 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í greinargerð meðferðaraðila, C, deildarstjóra geislameðferðardeildar, dags. 24. september 2022, segir:

„Atburðarás

A mætir á Landspítalann til undirbúnings vegna geislameðferðar á brjóstvegg þann 12. júní 2020, eftir brjóstnám og uppbyggingu. Við geislameðferð á brjóstkassa liggja sjúklingar á skáborði með handleggi upp fyrir höfuð. Í undirbúningsheimsókn geislameðferðar taka geislafræðingar á móti sjúklingi og við sneiðmyndatæki deildarinnar er lega sjúklings ákveðin og teknar tölvusneiðmyndir í meðferðarlegu. Góð meðferðarlega er forsenda þess að hægt sé að veita sem besta geislameðferð með línuhraðli. Í þessari heimsókn verður ljóst að hreyfigeta A í vinstri öxl er skert, og henni gengur erfiðlega að koma vinstri handlegg í þar til gerðar stoðir á skáborði. Sést það á geislameðferðargögnum að vinstri handleggur liggur ekki í stoðunum, heldur á upphækkun.

Umræða

Fyrir kemur að sjúklingar eigi erfitt með þessa legu, sér í lagi stuttu eftir brjóstnám og/eða uppbygginu en í undirbúningsheimsókn finna geislafræðingar góða legu í samvinnu við sjúkling (t.d. upphækkun ef þarf) þannig að legan fari ekki yfir sársaukamörk. Þeir geislafræðingar sem tóku á móti A muna eftir að henni gekk sérlega illa að liggja með vinstri handlegg ofan víð höfuð, en hvoruga þeirra rekur minni til að brugðist hafi verið við aðstæðum með óeðlilegum hætti, þ.e. að þvinga handlegg í ákveðna legu.

A ræddi verkinn f upphandlegg við starfsfólk geislameðferðar eftir að meðferð hófst, sjá nótur 23.06.20 og 25.06.20 í sjúkraskrá. Þar er dregin sú ályktun að líklegt sé að verkurinn sé afleiðing aðgerðanna tveggja og samvaxta/bólgu og möguleiki á að eldri aftanákeyrsla spili inn í.

Lokaorð

Töluverður tími er liðinn frá meðferð A og geislafræðinga sem tóku á móti A umræddan dag rekur ekki minni til að þvingun hafi verið beitt við að koma handlegg í meðferðarlegu. Það er því erfitt að draga aðra ályktun en þá sem þegar er dregin í sjúkraská stuttu eftir umrædda heimsókn, þ.e. að verkurinn sé líkleg afleiðing aðgerðanna tveggja og samvaxta/bólgu og mögulega spili eldri aftanákeyrsla inn i.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Á gundvelli þeirra og atvikalýsingar er það mat úrskurðarnefndarinnar að ekki sé sennilegt eða líklegt að tjón hafi orðið á öxl við að koma kæranda í þá stellingu sem til þurfti vegna umræddrar meðferðar. Telja verður því að tjón kæranda sé ekki tengt atburðinum. Með vísan til þess er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Eins og að framan hefur verið rakið var kærandi í nauðsynlegri geislameðferð á Landspítala þann 12. júní 2020. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að tjón kæranda megi rekja til meðferðarinna eða hjáverka hennar, þ.m.t. erfiðra líkamsstellingar á meðan meðferð stóð. Bótaskylda verður því ekki byggð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu í þessu máli.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. október 2023, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson