JK - Ræður: Aðalfundur Læknafélags Íslands 12. okt. 2001

Aðalfundur Læknafélags Íslands
Ræða Jóns Kristjánssonar
12. október 2001


Góðir aðalfundarfulltrúar.
Mér er það sérstakt ánægjuefni að ávarpa þennan fyrsta aðalfund Læknafélags Íslands á nýrri öld, - á nýrri öld sem vafalaust á eftir að verða enn viðburðarríkari á ykkar sviði, en sú sem liðin er, og þótti hún þó einkennast af hraðri framþróun, breytingum og í raun byltingum á sviði læknisfræðinnar.

Það er stundum sagt að vika sé langur tími í pólitík, en þegar ég hugsa til allra þeirra miklu breytinga sem orðnar eru á læknisþjónustu sérstaklega, eða þjónustu við sjúka almennt, þá verður niðurstaðan sú, að vika sé enn lengri á vettvangi læknisfræðinnar. Bæði í pólitík og á sviði læknisfræðinnar, eða í heilbrigðisþjónustunni, reyna menn sem best þeir geta að sjá fyrir breytingar og setja sér markmið til að stefna að til framtíðar og þess vegna samþykkti Alþingi í vor heilbrigðisáætlun til langs tíma og ætla ég að fjalla nokkuð um það efni hér á eftir en fyrst nokkur orð um það sem kallað hefur verið samninganefndarfrumvarp ríkisstjórnarinnar og er þá átt við þær breytingar á lögum um heilbrigðisþjónustu sem fela í sér að heilbrigðisráðherra skipi eina samninganefnd sem semja skal um greiðslur fyrir ferliverk og verk unnin á læknastofum undir merkjum einkarekstrar.

Ég hef orðið var við að menn reyna að snúa út úr þessu frumvarpi og afflytja markmiðin viljandi eða óviljandi og því tel ég rétt að fara yfir forsendur frumvarpsins.

Í heilbrigðisáætlun til ársins 2010 sem samþykkt var á Alþingi hinn 20. maí 2001 er m.a. fjallað um forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu og byggt á niðurstöðum nefndar um forgangsröðun og segir meðal annars í þessari samþykkt Alþingis:

"Heilbrigðisþjónusta á Íslandi hefur lengst af einkennst af valddreifingu og sjálfstæði stofnana. Það stafar sjálfsagt af því að faghópar, frjáls félagssamtök, styrktarfélög og heimamenn á hverjum stað hafa ráðið miklu um uppbyggingu og þróun þjónustunnar. Ráðuneyti heilbrigðismála var til að mynda ekki stofnað fyrr en árið 1970. Í þessu skipulagi fólst að frumkvæðið var venjulega hjá mörgum aðilum og þeim sem nutu heilbrigðisþjónustunnar stóð næst að hafa áhrif á framkvæmd hennar. Meginveikleiki þessa fyrirkomulags var hins vegar skortur á samhæfingu í uppbyggingu og rekstri heilbrigðisþjónustunnar. -Tilraunir til markvissrar stefnumótunar í heilbrigðismálum hafa átt erfitt uppdráttar því að stjórn málaflokksins hefur verið dreifð og ósamhæfð."

Eins og áður greindi hefur mikil vinna verið lögð í stefnumörkun og áætlanagerð á síðustu árum og ýmislegt hefur breyst varðandi stjórn málaflokksins, svo sem flutningur sjúkrahúsa og heilsugæslu til ríkisins. Þegar kemur að sérfræðilæknisþjónustu, sem ýmist er veitt af læknum á eigin stofu, eða á göngudeild sjúkrahúss, er stjórn hennar hins vegar enn "dreifð og ósamhæfð"

Möguleikar heilbrigðisyfirvalda til að stýra þjónustunni eru að ýmsu leyti takmarkaðir. Þjónustan hefur því oft ráðist af öðru en markmiðum heilbrigðisyfirvalda, jafnvel þegar um er að ræða þjónustu sem að verulegu leyti er greidd af ríkinu.

Fyrirkomulag sérfræðiþjónustu utan stofnana hefur þannig að talsverðu leyti ráðist af fjölda sérfræðinga á viðkomandi sviðum og því hvort þeir sjálfir kjósa að veita þjónustuna innan eða utan stofnana. Erfitt hefur því reynst að framfylgja markmiðum heilbrigðisyfirvalda varðandi forgangsröðun.

Eins og nú háttar er það heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra sem gerir samninga við sjúkrahús um ferliverk, samninganefnd Tryggingastofnunar við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn um vinnu á stofum og samninganefnd ríkisins um laun heilbrigðisstarfsmanna á sjúkrahúsum.

Þið vitið það og ég veit það að ekki hefur verið nægilegt samræmi í þessum samningum. Læknar hafa getað flutt sig á milli samninga eftir því hvar þeir fá best greitt fyrir vinnu sína. Þetta hefur m.a. leitt til þess að erfitt hefur reynst að halda utan um útgjöld vegna samninga við lækna.

Í frumvarpinu er því gert ráð fyrir að ein samninganefnd skipuð af heilbrigðisráðherra semji um greiðslur fyrir ferliverk og vinnu á stofum. Einnig er nauðsynlegt að náið samráð sé haft við samninganefnd ríkisins, þegar um er að ræða samninga við aðila sem vinna samkvæmt báðum samningunum. Tilgangurinn er að gera heilbrigðisyfirvöldum kleift að vinna að markmiðum heilbrigðisáætlunar m.a. varðandi forgangsröðun verkefna og hvar heilbrigðisþjónusta skuli veitt.

Til að ná þessu markmiði eru lagðar til breytingar á lögum um heilbrigðisþjónustu þess efnis að ráðherra marki stefnu um forgangsröðun verkefna í heilbrigðisþjónustu og að ráðherra sé heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja stefnu um forgangsröðun, stuðla að aukinni hagkvæmni og tryggja gæði heilbrigðisþjónustu.

Þá er gert ráð fyrir að í stað þess að tryggingaráð skipi samninganefnd vegna samninga við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn sé nefndin skipuð af ráðherra og að nefndinni verði jafnframt falið að semja um ferliverk á sjúkrahúsum. Gert er ráð fyrir að í samninganefndinni verði tveir tilnefndir af Tryggingastofnun og verði annar þeirra varaformaður, einn tilnefndur af fjármálaráðherra, en aðrir skipaðir af ráðherra án tilnefningar. Þá er gert ráð fyrir að starfsmenn Tryggingastofnunar vinni fyrir nefndina og að bætt verði við starfsmönnum til þess að gera stofnuninni kleift að leggja fram nauðsynlega vinnu vegna samningsgerðar.

Loks eru lagðar til breytingar á almannatryggingalögum, sem leiða af framangreindri breytingu laga um heilbrigðisþjónustu. Þannig er lagt til að í 39. gr. laga um almannatryggingar verði vísað til laga um heilbrigðisþjónustu varðandi samninga um greiðslu fyrir heilbrigðisþjónustu. Þá eru ákvæði um daggjöld gerð skýrari og heimildir Tryggingastofnunar til eftirlits með greiðslum samkvæmt samningunum styrktar.

Þetta er í stuttu máli efni frumvarpsins sem stjórnarflokkarnir hafa báðir samþykkt og sem ég býst við að víðtæk sátt verði um á Alþingi. Markmiðið er fyrst og fremst að fella í einn farveg samskipti heilbrigðis-og fjármálaráðuneytisins við samtök lækna um heilbrigðisþjónustu og kjör með öllu sem því fylgir. Það er af og frá að halda því fram í frumvarpinu felist viðleitni til að draga úr umsvifum á einu sviði og hampa öðru.

Alþingi hefur ákveðið með fjárlögum, með lögum um fjárreiður ríksins, með lögunum um heilbrigðisþjónustu og með samþykkt heilbrigðisáætlunar til ársins 2010 hvernig heilbrigðisþjónustan skuli vera og hverju skuli til kosta. Framkvæmdavaldinu voru hins vegar hvorki fengin vopn né verjur, hvorki tól né tækin til að geta hrundið í framkvæmd vilja Alþingis. Frumvarpinu er ætlað að bæta hér úr.

Góðir fundarmenn.

Eins og ég sagði hér áðan var í maí í vor var samþykkt á Alþingi heilbrigðisáætlun til ársins 2010. Það sem er athyglisvert við þessa samþykkt Alþingis sem okkur ber öllum að fara eftir er tvennt: Í fyrsta lagi eru hin efnislegu markmið metnaðarfull og í öðru lagi tókst að skapa um þess áætlun og markmiðin afar breiða pólitíska og faglega samstöðu þeirra sem komu að undirbúningi málsins.

Auðvitað er það svo að árið 2010 er langt undan, og í ljósi þess sem hér var í upphafi sagt um tímann, þá má gera ráð fyrir að heilbrigðisáætlunin taki einhverjum breytingum, eins og raunar var gert ráð fyrir við samþykkt hennar, en ég þykist nokkuð viss um að markmiðin sem allt verkið hvílir á verði í stóru dráttum hin sömu í bráð og lengd. Þetta segi ég vegna þess að þótt breytingar og hröð framþróun bylti læknisfræðinni þá er eitt sem aldrei má breytast en það er þetta sérstaka samband sem hefur verið og verður alltaf á milli sjúklingsins og læknisins.

Segja má að megin þættir heilbrigðisáætlunarinnar sem Alþingi samþykkti séu sex. Við tölum um í þessu sambandi um samábyrgð og jafnrétti, bætt heilsufar, forvarnir og heilsuvernd, þverfaglegar aðgerðir, árangurríska heilbrigðisþjónustu, og rannsóknir í þágu heilbrigðis.

Undir hverjum þessara þátta eru okkur svo sett 21 markmið þar sem nánar er útfært hvernig höfuð markmiðinu verður náð en það er heilbrigði fyrir alla. Í íslensku heilbrigðisáætluninni renna með öðrum orðum saman metnaðarfull alþjóðleg markmið, eins og Alþjóða heilbrigðismálastofnunin hefur sett þau fram, og þau bestu áform og hugmyndafræði, sem þið, og ekki síður forverar ykkar í læknastétt, hafið mótað í fámenninu hér norður við ysta haf.

Ég minntist á hefðina, og ég minntist á hugmyndafræðina, og það er vel þess virði að staldra við og reyna að gera sér grein fyrir hver hefðin og hugmyndafræðin í íslenskri heilbrigðisþjónustu er. Forveri minni í embætti sagði eitt sinn að sér hefðu borist bestu meðmælin með íslenskri heilbrigðisþjónustu þegar sjúklingur hafði samband við hana af gefnu tilefni og sagði: Ég vil hvergi veikjast nema á Íslandi.

Þessi sjúklingur var að tala um náið samband sitt við lækna - hann var að tala um viðmótið og þjónustuna, sem hann mætti, þegar hann þurfti á heilbrigðisþjónustu að halda. En hvað er það sem felst í hinni íslensku leið?

Heilbrigðisþjónustuna á að vera réttlát. Leiðin að læknum greið og öllum auðveld. Heilbrigðisþjónustuna byggð á samábyrgð þegnanna og að mestu kostuð af almannafé og einstaklingarnir sem hafa mesta þörf fyrir heilbrigðisþjónustu skulu ganga fyrir.

Þetta eru hinir siðfræðilegu þættir sem íslensk heilbrigðisþjónusta byggist á. Þetta er raunveruleikinn. Þetta er hefðin. Það er þetta sem yfirgnæfandi meirihluti þegna þessa lands vill halda í og þróa áfram. Og þessi siðfræðilegi grunnur er ekkert sem ég er að finna upp, eða ráðuneytið. Þetta er sameiginleg niðurstaða fulltrúa allra stjórnmálaflokka, allar fagstétta, siðfræðinga og hagsmunaaðila sem köfuðu ofan í grundvallaratriðin í íslensku heilbrigðisþjónustunni og sett fram hugmyndir sínar í skýrslu sem ber heitið Forgangsröðun í heilbrigðismálum og heilbrigðisáætlunin hvílir að verulegu leyti á.

Ágætu aðalfundarfulltrúar.

Allt grípur þetta með einum eða öðrum hætti inn í umræður um rekstrarform í heilbrigðisþjónustunni sem margir í ykkar félagi hafa eindregnar skoðanir á og er það vel því frjó lýðræðisleg umræða um þjónustu á borð við heilbrigðisþjónustu er nauðsynleg í okkar samfélagi og þá eiga allar hliðar málsins að vera upp á borðinu.

Heilbrigðis-og tryggingamálaráðherra á hverjum tíma hlýtur fyrst og fremst að hafa í huga almannaheill þegar heilbrigðisþjónustan er annars vegar og þá er ég að tala um grundvallaratriði þau sem ég drap á hér áðan. Að þjónustan byggist á réttlæti, jöfnuði þjóðfélags og aldurshópa, samábyrgð og greiðri leið og jafnri að læknum.

Fyrir skemmstu skilaðu norrænir menn og vísir tillögum og greinargerð um það hvernig norræna velferðarkerfið gæti þróast á næstu áratugum. Velferðarþjónustan kemur þar nokkuð við sögu og þegar hluti hugmyndanna var fyrst kynntur var meðal annars rætt um sérstöðu heilbrigðisþjónustunnar.

Þar var meðal annars bent á fjóra þætti sem menn kjósa oft að gleyma þegar rætt er um markaðslausnir á þessu viðkvæma sviði samfélagsþjónustunnar.

Hún hljómar afskaplega vel í eyrum okkar nú kenningin um markaðslausnir í heilbrigðisþjónustunni þar sem frjálsi læknirinn býður fram þjónustu sína og frjálsir sjúklingar kaupa þessa þjónustu á markaðnum. Vandinn við þetta er að samband sjúklingsins og læknisins er ekki markaðssamband í eiginlegum skilningi og getur ekki orðið það sögðu hinir vísu menn. Sjúklingurinn er nefnilega veikur og háður veikindum sínum og stendur alls ekki jafnvægis sérfræðingnum lækninum sem í krafti þekkingar gæti vitað hvaða þjónustu hann þyrfti að veita.

Í öðru lagi greiðir sjúklingurinn ekki fyrir þjónustuna sem hann er að fá með beinum hætti heldur óbeinum í gegnum skattana.

Í þriðja lagi er þjónustan sjaldnast við föstu fyrirframgefnu verði eins og tíðkast um vörur, og í fjórða lagi er sjaldnast hægt að ákveða fyrirfram hvaða þjónustu sá sem stendur frammi fyrir lækni sínum þarf.

Þetta eru nokkur þeirra grundvallaratriða sem ég sakna oft úr umræðunni um rekstrarform. Ég sakna þess að menn skuli ekki ræða kosti og galla þessa valddreifða fljótandi kerfis þar sem gert er ráð fyrir sjúklingum sem kaupanda og lækninum sem seljanda læknisþjónustu.

Eða þá að ræða með opnum huga hina hlið málsins, sem helst aldrei má nefna, það er að segja tryggingahliðina. Það er ekki síður nauðsynlegt því alls staðar þar sem þessum einkarekstri heilbrigðisþjónustu hefur verið sleppt lausum hefur orðið til sérhæfð tryggingastarfsemi og stór-fyrirtæki í heilbrigðisþjónustunni sem fara með aðalhlutverkin á þessu sviði heilbrigðisþjónustunnar.

Þessi nýi heimur sem menn vilja oft ekki ræða þýðir í raun að reikningurinn fyrir veitta heilbrigðisþjónustu er ekki sendur til Tryggingastofnunar, eða ríkisins, heldur til þriðja aðila sem er tryggingafélagið. Svona kerfi kalla menn almennt "cost-plus" kerfi sem byggist á því að þeir sem hafa ráð á því tryggi sig með háum tryggingagreiðslum, en hinir sem engin efni hafa og telja sig ekki hafa ráð á tryggingunum fá ekki þessa þjónustu, nema að samhliða þessu "cost-plus" kerfi verði til annað opinbert kerfi sem þá rekið er á öðrum forsendum.

Það liggur fyrir að svona kerfi er dýrara, en sú dýra heilbrigðisþjónusta, sem við rekum hér og annars staðar á Norðurlöndum, án þess að þau skili betri árangri t.d. í meðalævilengd, eða ungbarnadauða svo dæmi sé tekið. Fyrir svo utan að einkarekstur af þessu tagi getur farið að stangast á við þann siðfræðileg grunn sem við höfum byggt á heilbrigðisþjónustu dagsins í dag.

Það má heldur ekki gleyma í þessu sambandi að þótt okkur sé tamt að tala um sjúklinga sem einn hóp þá eru þeir sem sækja þjónustu lækna margsamsettur hópur. Ég sagði frá því í sjónvarpsumræðum fyrir skemmstu að rúmur helmingur þeirra sem nýtir sér þjónustu sérfræðilækna á einkastofum eru börn, aldraðir og öryrkjar. Sama mynstur sýnist mér vera hjá þeim sem þurfa á sjúkrahúsþjónustu að halda.

Nú má alls ekki skilja orð mín svo að ég sé einhver andstæðingur einkarekstrar í sjálfu sér. Það er ég alls ekki, enda stuðningsmaður þess að mörgu leyti ágæta fyrirkomulags sem er nú ríkjandi hjá okkur í heilbrigðisþjónustunni. Þar er að finna umfangsmikinn einkastofurekstur sem þrífst ágætlega sýnist mér, við hlið heilsugæslunnar og sjúkrahúsanna, en ég er með orðum mínum að árétta að ég er andsnúinn einkarekstri þar sem hætta er á að hagsmunum tiltekinna þjóðfélagshópa sé fórnað á altari sérhagsmuna.

Að mínum dómi verður að skipuleggja heilbrigðisþjónustuna þannig að fyrst og síðast sé gengið út frá hagsmunum þeirra sem þurfa á þjónustunni að halda. Ég fullyrði að það er enginn pólitískur vilji fyrir því að breyta íslenskri heilbrigðisþjónustu þannig, að sá meirhluti skjólstæðinga ykkar sem ég nefndi hér að framan þurfi að fara að kaupa sér einkatryggingar til að fá nauðsynlega heilbrigðisþjónustu. Það gangast mér hins vegar prýðilega pólitískt að þessi mál skuli nú vera í brennipunkti því ég finn vel hvaða hljómgrunn sjónarmiðin sem ég hef gert hér að umræðuefni eiga meðal almennings.

Ágætu ársfundarfulltrúar.

Maður verður fljótt var við á alþjóðavettvangi að íslensk heilbrigðisþjónusta er hátt skrifuð. Læknisþjónustan sem hér er veitt er hátt skrifuð vegna þeirra kunnáttu og þekkingar sem hér er að finna og hún er hátt skrifuð vegna þjónustunnar sem hér er veitt. Þessu hef ég kynnst bæði á vettvangi Norðurlandanna og á vettvangi Alþjóða heilbrigðismálastofnunarinnar á stuttum starfstíma mínum í embætti. Og það er oftar litið til Íslands í þessu sambandi en margan grunar.

Ég varð þess til dæmis áþreifanlega var á ársfundi WHO fyrir skemmstu að margar þjóðir líta til okkar vegna þess frumkvæðis sem hér var tekið þegar ákveðið var að setja lögin um gagnagrunn á heilbrigðissviði. Og af því minnst er á það mál þá er það sérstakt ánægjuefni að forystumönnum Læknafélagsins og Íslenskrar erfðagreiningar skuli hafa tekist að grafa stríðsöxina og ná samkomulagi sem hlýtur að tryggja snurðulausa uppbyggingu gagnagrunns á heilbrigðissviði. Uppbygging gagnagrunnsins og rannsóknirnar sem Íslensk erfðagreining hefur stundað um árabil hafa að sönnu umbylt íslenska rannsóknasamfélaginu og einmitt á sviði læknisfræðinnar hefur þessi hluti starfsumhverfisins ykkar og annarra vísindamanna aldrei verið eins spennandi og nú. Þetta er afar ánægjuleg þróun og sérstaklega ánægjulegt að sjá að gróska á þessu sviði atvinnulífsins fer almennt mjög vaxandi.

En það er ekki aðeins að störf lækna séu mikilvæg í vísindalegu tilliti. Þegar allt kemur til alls þá eru læknar metnir og raunar heilbrigðisþjónustan öll eftir því hvernig mönnum tekst til þegar þeir eru með sjúklingi sínum. Það samband, sem byggist á flókinni þekkingu, reynslu og hinum mannlega þætti, ræður kannske mestu um það hvernig þjónustu við veitum. Þetta bið ég ykkur hafa hugfast.

Það þarf að ríkja sátt um nokkur þau grundvallaratriði sem heilbrigðisþjónustan íslenska hvílir á og ég hef hér gert að umtalsefni með öðru. Öll vitum við, og þið betur en ég, að heilbrigðisþjónustan - samband ykkar við sjúklinga - er afar sérstakt samband sem bæði heilbrigðisyfirvöld og þið verðið að gæta vel að og í þessum efnum erum við í sama báti - hagsmunagæslumenn sjúklinga.

Það þurfum við að ætíð að hafa hugfast.