JK - Framsöguræða um breytingu á lögum um heilbrigisþjónustu og almannatryggingar - okt. 2001

Frumvarp til breytinga á lögum um heilbrigisþjónustu og almannatryggingar
Framsöguræða Jóns Kristjánssonar
Alþingi, október 2001


Hæstvirtur forseti.

Ég mæli hér fyrir frumvarpi til laga um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu nr. 97/1990 með síðari breytingum og lögum nr. 117/1993 um almannatryggingar með síðari breytingum.

Heilbrigðisáætlun til ársins 2010 var samþykkt með öllum greiddum atkvæðum á Alþingi hinn 20. maí 2001. Í áætluninni er m.a. fjallað um forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu og er þar byggt á niðurstöðum nefndar um forgangsröðun.

Í heilbrigðisáætlun segir m.a. á bls. 21 um uppbyggingu og þróun heilbrigðisþjónustunnar:
"Heilbrigðisþjónusta á Íslandi hefur lengst af einkennst af valddreifingu og sjálfstæði stofnana. Það stafar sjálfsagt af því að faghópar, frjáls félagssamtök, styrktarfélög og heimamenn á hverjum stað hafa ráðið miklu um uppbyggingu og þróun þjónustunnar. Ráðuneyti heilbrigðismála var til að mynda ekki stofnað fyrr en árið 1970. Í þessu skipulagi fólst að frumkvæðið var venjulega hjá mörgum aðilum og þeim sem nutu heilbrigðisþjónustunnar stóð næst að hafa áhrif á framkvæmd hennar. Meginveikleiki þessa fyrirkomulags var hins vegar skortur á samhæfingu í uppbyggingu og rekstri heilbrigðisþjónustunnar.
Tilraunir til markvissrar stefnumótunar í heilbrigðismálum hafa átt erfitt uppdráttar því að stjórn málaflokksins hefur verið dreifð og ósamhæfð."

Mikil vinna hefur verið lögð í stefnumörkun og áætlanagerð á sviði heilbrigðisþjónustu á síðustu árum og ýmislegt hefur breyst varðandi stjórn málaflokksins, svo sem flutningur sjúkrahúsa og heilsugæslu til ríkisins. Þegar kemur að sérfræðilæknisþjónustu, sem ýmist er veitt af læknum á eigin stofu eða á göngudeild sjúkrahúss, er stjórn hennar hins vegar enn "dreifð og ósamhæfð".

Möguleikar heilbrigðisyfirvalda á stýringu þessarar þjónustu eru að ýmsu leyti takmarkaðir. Magn þjónustunnar og tegund hefur því oft ráðist af öðru en markmiðum heilbrigðisyfirvalda, jafnvel þegar um er að ræða þjónustu sem að verulegu leyti er greidd af ríkinu. Fyrirkomulag sérfræðiþjónustu utan stofnana hefur að talsverðu leyti ráðist af fjölda sérfræðinga á viðkomandi sviðum og því hvort þeir kjósa að veita þjónustuna innan eða utan stofnana. Erfitt hefur því reynst að framfylgja markmiðum heilbrigðisyfirvalda varðandi forgangsröðun.

Megintilgangur þessa frumvarps er að gera heilbrigðisyfirvöldum kleift að framfylgja þeirri stefnu sem mörkuð er í heilbrigðisáætlun til ársins 2010, en eins og áður greindi hefur tekist víðtæk samstaða um hana. Í þessu sambandi vil ég benda á að það hefur lítinn tilgang að samþykkja stefnu í heilbrigðismálum ef heilbrigðisyfirvöld hafa ekki þau tæki sem þarf til að framfylgja þeirri stefnu.

Eins og nú háttar gerir heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra samninga við sjúkrahús um ferliverk, samninganefnd Tryggingastofnunar við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn um vinnu á stofum og samninganefnd ríkisins um laun heilbrigðisstarfsmanna á sjúkrahúsum. Ekki hefur verið nægilegt samræmi í þessum samningum og hafa læknar því t.d. getað flutt sig á milli samninga eftir því hvar þeir fá best greitt fyrir vinnu sína. Þetta hefur m.a. leitt til þess að erfitt hefur reynst að halda utan um útgjöld vegna samninga við lækna.

Í frumvarpi þessu er því gert ráð fyrir að ein samninganefnd skipuð af ráðherra semji um greiðslur fyrir ferliverk og vinnu á stofum. Einnig er nauðsynlegt að náið samráð sé haft við samninganefnd ríkisins þegar um er að ræða samninga við aðila sem vinna samkvæmt báðum samningunum.

Mikilvægt er að fagleg rök og hagkvæmni ráði því hvar þjónusta er veitt en ekki ákvarðanir einstakra heilbrigðisstarfsmanna eða hópa. Sama gildir í tilvikum þar sem sérhæfð starfsemi er þess eðlis að heppilegra er að hún fari fram á sjúkrahúsum eða hagkvæmara að hún sé á einum stað. Þá er nauðsynlegt vegna kennslu- og fræðahlutverks sjúkrahúsa að þar fari fram sem allra fjölbreyttust starfsemi. Þegar læknar eru í fullu starfi á sjúkrahúsi telja heilbrigðisyfirvöld æskilegra að þeim sé sköpuð aðstaða til að sinna ferliverkum inni á stofnuninni fremur en að þeir séu jafnframt með stofurekstur. Því þurfa sjúkrahúsin að geta byggt upp göngu- og dagdeildarþjónustu á sjúkrahúsum, þar sem hægt sé að sinna þeim ferliverkum sem heilbrigðisyfirvöld telja eðlilegt að séu unnin á sjúkrahúsum.

Tilgangur frumvarps þessa er eins og áður sagði að gera heilbrigðisyfirvöldum kleift að vinna að markmiðum heilbrigðisáætlunar m.a. varðandi forgangsröðun verkefna og hvar heilbrigðisþjónusta skuli veitt.

Til að ná þessu markmiði eru lagðar til breytingar á lögum um heilbrigðisþjónustu þess efnis að ráðherra marki stefnu um forgangsröðun verkefna í heilbrigðisþjónustu og sé heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja þeirri stefnu, stuðla að aukinni hagkvæmni og tryggja gæði heilbrigðisþjónustu.

Þá er gert ráð fyrir að í stað þess að tryggingaráð skipi samninganefnd vegna samninga við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn sé nefndin skipuð af ráðherra og henni jafnframt falið að semja um ferliverk á sjúkrahúsum. Greiðslur samkvæmt samningum um heilbrigðisþjónustu utan stofnana skipta milljörðum og verður að telja eðlilegra að samninganefnd sem gerir samninga um þessa þjónustu sé skipuð af þeim ráðherra sem ábyrgð ber á málaflokknum, en ekki af stjórn einnar af undirstofnunum ráðuneytisins. Gert er ráð fyrir að í samninganefndinni verði tveir tilnefndir af Tryggingastofnun og verði annar þeirra varaformaður, einn tilnefndur af fjármálaráðherra, en aðrir skipaðir af ráðherra án tilnefningar. Þá er gert ráð fyrir að starfsmenn Tryggingastofnunar vinni fyrir nefndina og starfsmönnum verði fjölgað til þess að gera stofnuninni kleift að leggja fram nauðsynlega vinnu vegna samningsgerðar.

Loks eru lagðar til breytingar á almannatryggingalögum sem stafa af framangreindri breytingu laga um heilbrigðisþjónustu. Þannig er lagt til að í 39. gr. laga um almannatryggingar verði vísað til laga um heilbrigðisþjónustu varðandi samninga um greiðslu fyrir heilbrigðisþjónustu. Þá eru ákvæði um daggjöld gerð skýrari og heimildir Tryggingastofnunar til eftirlits með greiðslum samkvæmt samningunum styrktar.

Ég mun nú rekja nánar helstu breytingar sem felast í frumvarpinu.

Í 1. gr. frumvarpsins er lagt til að þremur nýjum málsgreinum verði bætt við 42. gr. laga um heilbrigðisþjónustu og verða þær 3.-5.málsgrein.

3. mgr. er þess efnis að ráðherra marki stefnu um forgangsröðun verkefna í heilbrigðis þjónustu og sé heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja stefnu um forgangsröðun, stuðla að aukinni hagkvæmni og tryggja gæði heilbrigðisþjónustu. Eins og áður sagði er mikilvægt að fagleg rök og hagkvæmni ráði því hvar þjónusta er veitt en ekki ákvarðanir einstakra heilbrigðisstarfsmanna eða hópa og vegna kennslu- og fræðahlutverks sjúkrahúsa er nauðsynlegt að þar fari fram sem allra fjölbreyttust starfsemi. Þá er nauðsynlegt er að tryggja að heilbrigðisyfirvöld geti stýrt því hve mikla heilbrigðisþjónustu af til tekinni tegund þau vilja kaupa, fyrir hvaða verð og hvar slík heilbrigðisþjónusta skuli veitt. Ráðherra þarf því, með vísan til framangreinds, að geta hafnað greiðsluþátttöku í þjónustu sem fer í bága við framangreind markmið.

Í 4. mgr. er lagt til að í stað þess að tryggingaráð skipi samninganefnd vegna samninga við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn sé nefndin skipuð af ráðherra. Nefndin skal einnig annast samninga við fyrirtæki, þ.e. einkafyrirtæki sem veita heilbrigðisþjónustu sem ákveðið hefur verið að taka þátt í að greiða. Þá skal hún annast samninga við opinberar stofnanir, en þar er aðallega um að ræða sérfræðiþjónustu án innlagnar, þ.e.a.s. svonefnd ferliverk. Þessir samningar yrðu þá á sömu hendi og ætti það að tryggja betur samræmi milli þeirra. Einnig er mikilvægt að samninganefndin hafi náið samráð við samninganefnd ríkisins þegar um er að ræða samninga við aðila sem vinna samkvæmt báðum samningunum. Gert er ráð fyrir að í samninganefndinni verði tveir fulltrúar tilnefndir af Tryggingastofnun og verði annar þeirra varaformaður, einn tilnefndur af fjármálaráðherra, en aðrir skipaðir af heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra án tilnefningar. Tala nefndarmanna er ekki bundin, en ráða má af ákvæðinu að nefndarmenn skuli ekki vera færri en fimm. Hins vegar er ráðherra heimilt að skipa fleiri nefndarmenn. Þá er gert ráð fyrir að starfsmenn Tryggingastofnunar vinni fyrir nefndina og starfsmönnum fjölgað til þess að gera stofnuninni kleift að leggja fram nauðsynlega vinnu vegna samningsgerðar. Greiðslur samkvæmt samningum um heilbrigðisþjónustu utan stofnana skipta milljörðum og er því mjög mikilvægt að vandað sé til þessarar vinnu og að nefndin fái nauðsynlega sérfræðiaðstoð. Í frumvarpinu er áréttað að samninganefndin skuli við ákvarðanir leggja áherslu á gæði þjónustunnar og hagkvæmni og er gert ráð fyrir að þjónustan verði boðin út samkvæmt lögum um opinber innkaup þegar það á við.

Loks er lagt til að við bætist ný málsgrein, 5. mgr., þar sem áréttað er að ráðherra geri verksamninga samkvæmt ákvæðum laga nr. 88/1997, um fjárreiður ríkisins, og að ríkisstofnunum í A-hluta sé heimilt að gera samninga um afmörkuð rekstrarverkefni samkvæmt ákvæðum sömu laga.

Í 2. og 3. grein frumvarpsins eru lagðar til breytingar á lögum um almannatryggingar sem leiða af þeim breytingum í 1. grein frumvarpsins.

Í 4. gr. er auk breytinga sem leiða af 1. grein lagt til að sérákvæði um röntgengreiningu og geislameðferð verði fellt brott, enda er eðlilegt að líta svo á að röntgengreining falli undir rannsókn og geislameðferð undir meðferð og sérákvæði því óþarft. Hér er því ekki um efnisbreytingu að ræða. Þá er lagt til að ráðherra geti ákveðið hámark þess gjalds sem sjúkratryggður einstaklingur greiðir og er gert ráð fyrir að það taki einnig til tannlækninga. Slík heimild er í núgildandi lögum þegar um er að ræða læknisþjónustu og lyf og er talið eðlilegt að hún gildi einnig um tannlækningar.


Í 5. gr. er lagt til að í stað núgildandi ákvæðis þar sem gert er ráð fyrir að aðalreglan sé sú að ráðherra setji gjaldskrá um greiðslur sjúkratrygginga vegna tannlæknaþjónustu er lagt til að aðalreglan verði sú að samninganefnd samkvæmt 1. gr., semji um greiðsluþátttöku vegna tannlæknaþjónustu en ráðherra setji gjaldskrá ef samningar takast ekki.

Í 6. gr. er lagt til að í 1. mgr. 39. gr. laga um almannatryggingar verði vísað til laga um heilbrigðisþjónustu um skipan samninganefndar, sbr. 1. gr. frumvarps þessa. Samninganefndin gerir samninga við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn um greiðsluþátttöku vegna heilbrigðisþjónustu og við stofnanir og fyrirtæki fyrir sambærilega þjónustu, en Tryggingastofnun semji um aðra þjónustu.

Í 2. mgr. 39. gr. núgildandi laga er ákvæði um daggjöld og segir þar "daggjöld sjúkrahúsa" þó ákvæðið taki nú eingöngu til dvalarheimila aldraðra, hjúkrunarrýma á öldrunarstofnunum og hjúkrunarheimila sem ekki eru á föstum fjárlögum. Þykir því skýrara að tilgreina þetta ná kvæmlega í lögunum. Þá er lagt til að tekið verði fram í lögunum að daggjöld vegna hjúkrunarrýma á öldrunarstofnunum og daggjöld hjúkrunarheimila skuli ákveðin með hliðsjón af mati á hjúkrunarþyngd samkvæmt svonefndu RAI-mati og er það í samræmi við núverandi framkvæmd. Áfram er gert ráð fyrir að daggjöld skuli ákveðin þannig að samanlagðar tekjur stofnunar standi undir eðlilegum rekstrarkostnaði á hverjum tíma. Samkvæmt núgildandi ákvæðum 39. gr. skulu daggjöld einnig taka mið af þeirri þjónustu sem ráðherra hefur ákveðið að stofnunin veiti. Nú er kveðið á um þessa þjónustu í lögum um málefni aldraðra og reglugerðum á grundvelli þeirra og er gerð tillaga um að ákvæðinu verði breytt í samræmi við það. Þá er jafnframt gert ráð fyrir ákvæði um að ráðherra skuli í reglugerð kveða nánar á um framkvæmd mats á hjúkrunarþyngd.

Samkvæmt 3. mgr. 39. gr. laganna er gert ráð fyrir að sjálfseignarstofnanir eða einkaaðilar geti ákveðið daggjöld, sem innheimt væru hjá sjúklingi og Tryggingastofnun greiddi síðan sjúklingi tiltekna upphæð upp í kostnaðinn. Hér er um að ræða fyrirkomulag sem er íþyngj andi fyrir sjúkling, bæði þyrfti sjúklingur að leggja út fyrir kostnaðinum og greiðslur til hans frá Tryggingastofnun ríkisins yrðu skattskyldar, enda hefur þessi heimild ekki verið notuð um áratugaskeið. Því er lagt til að þessi málsgrein verði felld niður.

Í 7. grein frumvarpsins eru lagðar til breytingar á 41. gr. laga um almannatryggingar til samræmis við breytingar sem gerðar eru á skipan samninganefndar. Gert ráð fyrir að Tryggingastofnun ríkisins geri áfram samninga um þjónustu sem henni ber að veita og fellur ekki undir verksvið samninganefndar skv. 39. gr. laganna, svo sem um þau hjálpartæki sem stofnunin tekur þátt í að greiða og samninga við sjúkrahús erlendis þegar sjúklingar eru sendir á vegum "siglinganefndar", sbr. 35. gr. laganna, til læknismeðferðar erlendis. Ákvæði um útboð eru óbreytt en um þau gilda jafnframt ákvæði laga um opinber innkaup.

Í 2. mgr. er áréttað að lög um fjárreiður ríkisins gildi um samninga Tryggingastofnunar um afmörkuð rekstrarverkefni.

Í 8. gr. frumvarpsins eru ákvæði þess efnis að heilbrigðisstarfsmönnum sé skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem stofnunin þarf til að hún geti ákveðið réttar bætur til umsækjenda og gengið úr skugga um að reikningar til stofnunarinnar séu í samræmi við samninga og veitta þjónustu. Jafnframt er tekið fram að sé um að ræða upplýsingar úr sjúkraskrám skuli þær einungis veittar læknum eða eftir atvikum tannlæknum stofnunarinnar.

Í kostnaðarmati frumvarpsins er áætlað að verði það óbreytt að lögum aukist útgjöld ríkisins um 11–12,5 m.kr. á ári. Hér er um að ræða kostnað vegna breytinga á samninganefnd og er þá gert ráð fyrir að nefndarmönnum fjölgi um tvo, verkefni aukist um fjórðung og að ráðnir verði tveir sérfræðingar til Tryggingastofnunar til starfa með nefndinni.

Hæstvirtur forseti. Ég hef nú í nokkuð ítarlegu málið fjallað um frumvarp til
laga um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu og lögum um almannatryggingar.

Eins og áður hefur komið fram hefur verið unnin mikil vinna á sviði stefnumótunar í heilbrigðisþjónustu og heilbrigðisáætlun til ársins 2010 var samþykkt samhljóða á hæstvirtu Alþingi sl. vor. Megintilgangur þessa frumvarps er að gera heilbrigðisyfirvöldum kleift að framfylgja þeirri stefnu sem mörkuð hefur verið í heilbrigðisáætlun og að fagleg rök og hagkvæmni ráði ákvörðunum í heilbrigðismálum.

Vegna umræðu um frumvarpið vil ég að lokum taka fram að samþykkt frumvarpsins felur í sjálfu sér ekki í sér neinar breytingar á rekstrarformi heilbrigðisþjónustu eða hvar hún skuli veitt. Tilgangur þess er eingöngu að gera heilbrigðisyfirvöldum kleift að stýra heilbrigðisþjónustu í samræmi við þá stefnu sem mörkuð er hverju sinni með fagleg sjónarmið að hagkvæmni að leiðarljósi.

Ég tel því afar brýnt að frumvarp þetta nái fram að ganga á haustþingi og leyfi mér, virðulegi forseti, að leggja til að frumvarpinu verði vísað til háttvirtrar heilbrigðis- og tryggingamálanefndar og til annarrar umræðu.

____________
Talað orð gildir