Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 513/2023

Miðvikudaginn 13. desember 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. október 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. október 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 18. ágúst 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. október 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. október 2023. Með bréfi, dags. 26. október 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. nóvember 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. nóvember 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 23. nóvember 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. nóvember 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann sé búinn með 18 mánuði í endurhæfingu, hann hafi sótt um örorku en hafi verið synjað.

Í athugasemdum kæranda frá 23. nóvember 2023 kemur fram honum hafi verið hafnað hjá Reykjalundi vegna Covid-19 sem hafi verið að byrja þá, Reykjalundur hafi verið lokaður og hann hafi verið látinn fara í endurhæfingu. Síðustu 2-3 árin hafi kærandi lokið 18 mánuðum í endurhæfingu, stundum hafi hann verið mun verri eftir ræktina, enda sé hann með slæm liðamót.

Í byrjun október 2023 hafi kærandi farið til læknis og hafi verið tekin í þvagprufu til að kanna/sanna fíkniefnanotkun. Kærandi hafi farið til B íþróttabæklunarlæknis, þar hafi komið fram að það vanti bein beggja megin við neðsta hryggjaliðinn við spjaldhrygginn og hafi læknirinn viljað spengja kæranda ef sjúkraþjálfun myndi ekki duga. Kærandi sé með endalausa verki í hálsi. Honum vanti kortisol sem hafi áhrif á alla líkamsstarfsemina vegna höfuðmeiðsla og þess vegna þurfi hann að sprauta sig daglega með vaxtarhormónum. Kærandi sé hjá C innkirtlasérfræðingi vegna þess. Það sem hafi hamlað kæranda síðastliðin tvö til þrjú ár í endurhæfingu hafi til dæmis verið miklar kvalir, Covid-19 og þá hafi hann pissað blóði. Komið hafi í ljós nýrnasteinar, einn 8 mm, þrír 5-6 mm og margir litir og hafi hann farið í nýrnasteinbrjót á Landspítalanum. Í síðustu viku hafi kærandi farið aftur í myndatöku og sé hann aftur kominn með nýrnasteina. Kærandi hafi farið í aðgerð hjá D lýtalækni vegna stórs æxlis í bakinu. Það sé þunglyndi í ættinni, móðursystir kæranda sé með geðhvörf. Kærandi sé með þunglyndi, kvíða, ADHD og einhverfu.

Vandinn sé margslunginn og kærandi hafi því miður ekki tök á því að vinna. Í gær hafi kærandi farið til B læknis og á næstunni muni hann fara í myndatöku á mjóbaki og mjaðmakúlum. Öll endurhæfing seinustu ára hafi ekkert lagað og það sé mat kæranda að Tryggingastofnun hafi ekki átt að synja honum um örorku eftir að hann hafi uppfyllt öll skilyrði í sambandi við endurhæfingu seinustu árin. Kærandi sé nú kominn á endastöðina, algjörlega óvinnufær.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun um örorkumat, dags. 19. október 2023, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd og hafi kæranda verið vísað á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi á árunum 2020 til 2023 lokið samtals 18 mánuðum á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun. Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri 9. júlí 2020, sem hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd með bréfi, dags. 7. ágúst 2020. Umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 16. ágúst 2020, hafi verið samþykkt, dags. 9. október 2020, í þrjá mánuði. Kærandi hafi 10. desember 2020 sótt aftur um endurhæfingarlífeyri og 22. desember 2020 hafi tímabilið verið framlengt út 28. febrúar 2021. Kærandi hafi aftur sótt um framlengingu á endurhæfingarlífeyri 1. mars 2021, sem hafi verið synjað 12. mars 2021 á þeim grundvelli hann hafi ekki sinnt sem skyldi endurhæfingu á fyrra tímabili auk þess sem óljóst væri hvernig fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Í kjölfarið hafi borist læknabréf, dags. 25. mars 2021, auk þess sem óskað hafi verið eftir rökstuðningi vegna synjunarinnar, sem hafi verið veittur þann 8. apríl 2021. Kærandi hafi kært þá ákvörðun Tryggingastofnunar sem hafi verið staðfest með úrskurði í máli nr. 185/2021, dags. 29. september 2021.

Kærandi hafi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri 19. maí 2021, sem hafi verið samþykkt frá 1. júní 2021 til 31. ágúst 2021. Í kjölfarið hafi kærandi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri 18. ágúst 2021, sem Tryggingastofnun hafi samþykkt, dags. 17. september 2021, frá 1. september 2021 til 31. desember 2021.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 21. janúar 2022. Óskað hafi verið eftir frekari gögnum en þar sem þau hafi ekki borist hafi málinu verið vísað frá 21. mars 2022. Kærandi hafi sótt um örorku- og endurhæfingarlífeyri 15. maí 2022 en hafi skilaði inn gögnum vegna endurhæfingarlífeyris. Umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi verið synjað með bréfi, dags. 28. október 2022, á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun hafi ekki verið nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og hafi vart verið í gangi. Einnig hafi þótt óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 6. desember 2022, sem hafi verið synjað þann 12. janúar 2023 á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri 9. mars 2023, sem hafi verið samþykktur í fimm mánuði, 1. apríl 2023 til 31. ágúst 2023. Í kjölfarið hafi kærandi sótt um örorkulífeyri 4. október 2023, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 19. október 2023, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 19. október 2023, hafi verið kærð. Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Í tilviki kæranda hafi fylgt gögn með umsóknum sem send hafi verið inn á árunum 2020 til 2023. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá helstu gögnum sem fylgdu umsóknum á framangreindum árum.

Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorkulífeyri, dags. 19. október 2023. Í bréfinu sé vísað til þess að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Þá komi eftirfarandi fram:

„Fram koma upplýsingar um geðrænan vanda og fleira. Upplýst er að umsækjandi hafi látið af kannabisneyslu en hún hafi hamlað endurhæfingu.

Að mati Tryggingastofnunar meðferð/endurhæfing ekki fullreynd og teljist þá ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þinnar. Beiðni um örorkumat er því synjað.“

Kæranda hafi verið bent á reglur er varða endurhæfingarlífeyri.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annar sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Í læknisvottorði, dags. 4. október 2023, sem hafi fylgt með umsókn um örorkulífeyri, dags. 18. ágúst 2023, komi fram að kærandi sé hættur að nota kannabis. Í læknisvottorði, dags. 30. mars 2023, sem hafi fylgt með umsókn um endurhæfingarlífeyri, sé einnig talað um að kærandi hafi hætt kannabisneyslu. Þar sé einnig vísað til þess að ef hann sé hættur og fari eftir endurhæfingaráætlun með þeim stuðningi sem hann hafi þá geti hann átt möguleika á að komast út á vinnumarkað. Samkvæmt því vottorði hafi kærandi verið að taka meirapróf aftur. Í vottorðum sem hafi borist hafi verið talað um fyrri kannabisneyslu kæranda sem hamlandi þátt í endurhæfingu hans, hún hafi meðal annars leitt til þess að honum hafi verið hafnað í verkjateymi Reykjalundar. Í læknisvottorði frá 4. október 2023 segi að samkvæmt áliti E bæklunarskurðlæknis hafi hann talið að skýring á verkjum kæranda væri stífni og hafi hann ráðlagt sjúkraþjálfun, sund og æfingar. Þá segi í synjun um örorkulífeyri, dags. 19. október 2023, að fram komi upplýsingar um geðrænan vanda og fleira í vottorðum. Kærandi hafi prófað að fara til sálfræðings en hafi ekki fundist það gagnast. Að mati Tryggingastofnunar hafi endurhæfing ekki verið fullreynd, þar sem vísað hafi verið til þess að kannabisneysla hafi hamlað endurhæfingu kæranda. Þar sem kærandi hafi nú látið af þeirri neyslu sé talinn grundvöllur fyrir því að kærandi haldi áfram endurhæfingu áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og enn sé talið að hægt sé að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda að svo stöddu. Kærandi segi í kæru að hann hafi lokið 18 mánuðum af endurhæfingarlífeyri. Í læknisvottorði, dags. 4. október 2023, sé vísað til þess að sótt sé um tímabundna örorku þar sem kærandi sé búinn í endurhæfingu og ekki hafi náðst að koma honum út á vinnumarkaðinn.

Rétt sé að benda á að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá segi í 2. mgr. sömu greinar að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila. Kærandi hafi því aðeins lokið 18 mánuðum af endurhæfingarlífeyri, af 60 leyfilegum. Kærandi eigi því ólokið 42 mánuðum af mögulegum 60 á greiðslum endurhæfingarlífeyris.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn hans um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu ákvörðunar frá 19. október 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. október 2023, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 4. október 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„HYPOPITUITARISM

CALCULUS OF KIDNEYAND URETER

SEQUELAE OF UNSPECIFIED INJURY OF HEAD

HYPERCHOLESTEROLEMIA

EINHVERFA

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM KANNABISEFNA

BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN

BAKVERKUR“

Um fyrra heilsufar segir:

1) Verkir í mjóbaki: Amk 9-10 ára saga. Í eldri gögnum er talað um fibromyalgiu og festumein. Myndgreining 2017 sýndi fram á spondylosu á bilinu L5-S1, skrið á L5 u.þ.b 5 mm skv rtg mynd. Fengið álit E bæklunarskurðlæknis sem tók CT og skoðaði A og sá enga örugga listhesis né neural compression. Skýring á verkjum talin vera vera stífni og ráðlagði sjúkraþjálfun, sund og æfingar. A sagði E hafa hætt við að gera aðgerð en það hafi verið rætt. A hefur verið í sjúkraþjálfun af og til síðustu árin. Hefur undanfarna mánuði verið hjá G sjúkraþjálfara í H að sögn.

2) Kannabisneysla: A hefur neytt kannabis til margra ára, á tímabili dagleg neysla en minnkað hana undanfarið og segist nú alveg hættur. Segist hafa notað kannabis við verkjum. […] Hann sér kannabisneyslu ekki sem vandamál en segist samt vera hættur þar sem hann fær allstaðar höfnun.

Hann veipar hassið en hætti fyrir nokkrum vikum.

3) Kvíði. Hefur prufað sálfræðimeðferð nokkrum sinnum og fannst það ekki gagnast. Er nú á sertral og segir ganga betur hvað kvíða varðar.

4) ADHD. Hefur farið á lyf en þolað þau illa skv fyrri nótum.Greindur fyrir mörgum árum að sögn og var hjá I geðlækni síðast 2018. VAr á Concerta en þoldi ekki vegna aukaverkana, fékk hjartsláttaróreglu. Hætti. háir honum mikið við allt. Vantar einbeitingu. Er tilbúinn að prófa Elvanse og ég set inn 30mg og sæki um lyfjaskírteini.

5) Einhverfa. […] "Niðurstöður ADOS-2: Hegðunareinkenni koma fram í prófaðstæðum og eru yfir greiningarmörkum fyrir röskun a einhverfurófi. Í sambanburði við aðra með röskun á einhverfurófi eru einkennin sem komu fram við þessa athugun í meðallagi".

6) Skortur á vaxtarhormóni: Hefur verið hjá C innkirtlalækni. Hefur hafið meðferð með norditropin 0,1 mg daglega.

7) Hátt kólesteról. Sterk fjölskyldusaga um kransæðastíflu. Er á Lipistad af þeim sökum.

8) Höfuðverkur: A segist hafa fengið höfuðhögg mjög oft í gegnum tíðin, […]. Glími þess vegna við bæði króníska höfuðverki og hálsverki. Hefur farið til hnykkjara með ágætum árangri. Fengið álit J taugalæknis mtt botox meðferðar 2021 en hann sá ekki ástæðu til sérstakrar meðferðar vegna þessara verkja. […]

9) Nýrnasteinar. Fór í steinbrjótinn vorið 2022, þá 8 mm steinn í vi. nýra. TS í maí 2022 eftir meðferðina sýndi fjóra steina (mest 4 mm að stærð) / calyx á inferior hluta vi. nýra.Uppgötvaðist eftir blóðmigu. Er með þekkta steina og fór í steinbrjótinn í vor. Er hjá K urolog á gd LSH.“

Þá segir svo um heilsuvanda og færniskerðingu nú:

„Helsta vandamál hans eru bakverkri. Hann glímir daglega við bakverki. Verkir í mjóbaki helst en einnig verkur í hálshrygg. Hefur verið í sjúkraþjálfun. Fór í hlutastarf árið 2021 að kenna […] hjá L. Sat þá u.þ.b 3 klst á dag að […]. Var verulega verkjaður eftir daginn að sögn. Fær verki við að sitja lengi. Fær verki við líkamlega áreynslu og langar stöður einnig. Hann segist fara í ræktina reglulega og er í sjúkraþjálfun einnig í H. Fer til kírópraktórs einnig ca. 1-2x í mánuði. Segist vera aðeins minna verkjaður eftir meðferðna en er fljótur að fá verki aftur eftir álag og treystir sér ekki til að fara að vinna.

Segist reykja kannabis af og til. Nokkrum x í viku, stundum minna og stundum meira. Var áður í daglegri neyslu. Notar það við verkjum og segst líða betur af notkun.

Svefn mjög misjafn eftir dagsformum og plönum, erfitt að halda svefnrútínu. Á eriftt með að sofna, vakir oft lengi fram eftir og sefur þá lengi fram eftir morgni.

A og móðir hans sem er með í viðtalinu lýsa hamlandi einkennum einhverfu, ADHD og kvíða. Hefur áhrif á félagsleg samskipti. Finnst best að gera hlutina upp á eigin spýtur, erfitt að eiga í samstarfi með öðrum. Finnur minni kvíða eftir að byrjaði á sertral.

Höfuðverkjagjarn ef undir álagi.

A hefur farið tvisvar í VIRK endurhæfingu og sagt sig frá því í bæði skiptin. Fannst það ekki hjálpa sér neitt og fannst það ekki hentugt úrræði. Hann hefur einnig farið í gegnum endurhæfingu á vegum Hæfis 2021 og fannst það heldur ekki skila neinu. Hann hefur ekki viljað fá viðtal við sálfræðing, hefur aldrei fundist það gagnast. Árið 2021 var sótt um fyrir hann í verkjateymið á Reykjalundi en honum hafnað vegna neyslu kannabis. Kannabisneysla A heufr verið hamlandi þáttur í endurhæfingu. Sótt um örorkubætur 7 des 2022 þar sem A sagðist ekki sjá sig á vinnumarkaði. Þeirri beiði einnig hafnað..

[…]

Hann notaði kannabis til að minnka bakverkina en er hættur þeirri neyslu að sögn. .

Glímt við hamlandi einkenni einhverfu, ADHD og kvíða. Hefur áhrif á félagsleg samskipti. Finnst best að gera hlutina upp á eigin spýtur, erfitt að eiga í samstarfi með öðrum. Finnur þó minni kvíða eftir að byrjaði á Sertral.

Ekki er séð fram á að hann komist út á vinnumarkaðinn sem stendur og sótt er um tímabundna örorku.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Gefur skýra sögu. Hreyfir sig án vandræða, eðl gangur, sest í og úr stól án vandræða. Ekki bráðveikindalegur að sjá. Geðslag neutralt og geðbrigði samrýmast. Eðl affekt. Tal og talflæði eðl.

- Hálshryggur: Fremur stirður við höfuðhreyfingar. Verkir við að horfa til hliða bilateralt. Væg þrefieymsli yfir hnakkafestum og herðum.

- Bak: Eðl ROM. Væg þreifieymsli paraspinatl við lendhrygg beggja vegna. Eðl taugaskoðun neðri útlima. Lasek neg..“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2020 og að ekki megi búast við því að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Sæki um tímabundna örorku þar sem hann er búinn í endurhæfingu og ekki náðist að koma honum út á vinnumarkaðinn.“

Með umsókn kæranda um örorku fylgdi bréf M sjúkraþjálfara. Þar segir:

„A hefur hafið meðferð hjá M sjúkraþjálfara frá og með 8.3.2023. Meðferðaráætlun miðaðist við 2x í viku. Endurskoðað var hverju sinni hversu oft meðferð var í viku. Meðferð náðist illa vegna veikinda að tengja saman mánuði í samheldni en A var að glíma við heilsubresti reglulega. Meðferð var aðallega í formi þjálfunar og æfinga þar sem unnið var með því markmiði að auka úthald og styrk.

Meðferðaraðila er aldrei vel við að segja að meðferðarúrræði sem slík séu fullreynd en eins og verkjaástand A er þá er erfitt að setja annað fram eins og staðan er í dag.

Meðferðaraðili mælir þó með áframhaldandi virkjandi meðferðum því tímalínan er frekar stutt eins og staðan er í dag.“

Fyrir liggur einnig læknisvottorð N, dags. 30. mars 2023, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Þar kemur fram að kærandi sé óvinnufær en geti öðlast vinnufærni með þverfaglegri aðstoð. Í samantekt segir um framtíðarvinnufærni:

„Framtíðar vinnufærni: Ef A hefur sannarlega tekist að hætta kannabisneyslu líkt og hann segir og fer eftir endurhæfingaráætlun með þeim stuðningi sem hann hefur nú gæti hann átt möguleika á að komast út á vinnumarkað. Hann er nú að taka meira próf aftur og væri það hentugt starf fyrir hann að geta starfað að einhverju leyti við akstur.

Samantekt: X ára gamall kk sem hefur verið óvinnufær lengi, fof vegna verkja en glímir við margvísleg önnur vandamál. Kannabisneysla sem hann segist nú vera hættur og vilji reyna aftur við endurhæfingu. Sett upp plan á vegum sjúkraþjálfara og undirritaðrar.“

Einnig liggja fyrir læknisfræðileg gögn vegna eldri umsókna kæranda. Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi háls- og bakverki/skrið, skort á kortisóli og að hann þurfi að sprauta sig daglega með vaxtarhormónum. Hann nefnir einnig athyglisbrest, hamlandi einhverfu, kvíða, þunglyndi og nýrnasteina. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál þannig að hann glími við kvíða, þunglyndi og athyglisbrest.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði F, dags. 4. október 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við því að færni aukist. Í vottorðinu kemur fram að sótt sé um tímabundna örorku þar sem hann sé búinn í endurhæfingu og það hafi ekki tekist að koma honum út á vinnumarkaðinn. Í bréfi M sjúkraþjálfara segir að meðferðarúrræði séu fullreynd eins og verkjaástand kæranda sé en mælt er með áframhaldandi virkjandi meðferðum. Í læknisvottorði N, dags. 22. desember 2022, kemur fram að ef kærandi muni sannarlega takast að hætta kannabisneyslu og fylgi endurhæfingaráætlun sé möguleiki fyrir hann að komast út á vinnumarkaðinn.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í fyrrgreindum læknisvottorðum og bréfi sjúkraþjálfara eða af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 18 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á áframhaldandi endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. október 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir