Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 376/2019

Miðvikudaginn 15. janúar 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 9. september 2019, kærðu B og C, f.h. ólögráða dóttur þeirra, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á Opair 3 hjólastólahjóli.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 5. júní 2019, var sótt um styrk til kaupa á Opair 3 hjólastólahjóli fyrir kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 14. júní 2019, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. september 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. september 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. október 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur en ráða má af kæru að hún óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hennar um styrk til kaupa á Opair 3 hjólastólahjóli.

Í kæru segir að með vísan til afgreiðslu umsóknar til Sjúkratrygginga Íslands þar sem synjað hafi verið um greiðsluþátttöku í Opair 3 hjólastólahjóli vilji kærendur koma á framfæri eftirfarandi sjónarmiðum.

Í 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé hjálpartæki skilgreint:

„Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“

Opair 3 hjólastólahljól sé venjulegur hjólastóll með tveimur framhjólum sem tengt sé hjólastelli með einu afturhjóli. Það sé búið fimm punkta öryggisbelti fyrir fatlað barn, fótafestingum, höfuðpúða, rafdrifnum mótor og tveimur rafhlöðum. Hjólastólahjólið og aukahlutir þess, að hluta eða í heild, geti því uppfyllt skilyrði til að falla í einn eða fleiri af eftirtöldum flokkum hjálpartækja samkvæmt reglugerð nr. 1155/2013: 1218 hjól, 1221 hjólastólar, 1224 aukahlutir fyrir hjólastóla og 1227 önnur farartæki.

Afturhluta sé hægt að aftengja hjólastólnum, svo sem til að ferðast innandyra þar sem tækið sé nýtt sem hjólastóll. Tækinu sé ætlað að auðvelda umönnun kæranda, aðstoða hana að takast á við umhverfi sitt og viðhalda færni og sjálfsbjargargetu. Ekki verði annað ráðið en að hjólastólahjólið uppfylli skilyrði 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 um rétt til styrkja vegna hjálpartækja.

Kærandi sæki grunnskóla, fari í hvíldarinnlagnir á heimili fyrir langveik börn og njóti liðveislu frá félagsþjónustu sveitarfélags. Hún sé því oft á ferðinni á milli heimilis og þessara staða og með hjólastólahjólinu geti kærandi ferðast með auðveldum hætti og á vistvænum máta. Auk þess geti kærandi komist víðar fyrir tilstilli hjólastólahjólsins og það geti almennt stutt við þjálfun og þroska hennar.

Hjólastólahjólið sé búið rafmagnsmótor og sé ekki ætlað til líkamsæfinga. Það sé séraðlagað fyrir fatlaða sem ekki geti hjólað einir síns liðs, og ekki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um styrk til kaupa á hjólastólahjóli með umsókn, dags. 5. júní 2019, sem hafi borist stofnuninni þann sama dag. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júní 2019, hafi umsókn verið synjað á þeim grundvelli að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, heimilaði ekki greiðsluþátttöku.

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, styrkur sé hins vegar ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal til útivistar og íþrótta.

Í 3. gr. reglugerðarinnar segi varðandi rétt einstaklings til styrkja: „Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.“ Síðar í sömu grein segir: „Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir).“

Í flokki 12 í fylgiskjali með ofangreindri reglugerð sé fjallað um ferlihjálpartæki. Í kaflanum um hjól segi: „Sjúkratryggingar Íslands greiða einungis fyrir þríhjól. Þríhjól eru greidd fyrir fjölfatlaða ef ekki er hægt að nota tvíhjól með stuðningshjólum. Að jafnaði er ekki greitt fyrir þríhjól fyrir börn yngri en tveggja ára.“ Þar á eftir séu taldar upp þær heimildir fyrir þríhjólum sem séu í reglugerð. Þar sé hvorki tiltekin heimild til að samþykkja svokallaðan hjólastólahjól; þar sem hinn fatlaði sé farþegi á hjóli sem annar einstaklingur hjóli, né heldur sé heimild fyrir rafknúnu hjóli eða hjálparmótor.

Í umsókninni hafi verið sótt um svokallað hjólastólahjól með rafmagnsstuðningi til að létta hjólreiðar fyrir aðstoðarmann. Hjólastólahjólið sé tvískipt, annars vegar hjólastóll sem umsækjandi sitji í en sé með stýri að aftan í stað aksturshandfanga og hins vegar aftari hlutinn á hefðbundnu hjóli (ekki framhjól og stýri) sem tengt sé við hjólastólinn. Þá er í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands vísað til upplýsinga um tækið í vefverslun Ozon ehf. Sá sem sitji á hjólinu knýi það áfram með fótstigi.

Í umsókn segi að stúlkan sé með einhverfu og X með tilheyrandi þroskahömlun og flogaveiki. Hún sé með tvö ferlihjálpartæki; hjólastól og kerru. Í rökstuðningi segi: „[Kærandi] hefur prófað hjólið í X og hefur það virkað mjög vel fyrir hana þar. Öll umönnun verður léttari og það að geta verið á ferðinni úti þroskar hana mikið.“

Sjúkratryggingar Íslands telji nokkrar ástæður vera fyrir því að ekki sé heimilt að samþykkja hjólastólahjól af þessu tagi. Ákvæði þar sem kveðið sé á um að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar eigi ekki við hér þar sem stúlkan sé farþegi á tækinu og verði ekki sjálfbjarga með notkun þess, né þjálfi það færni hennar.

Þá sé einnig fjallað um í sömu grein að styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal til útivistar og íþrótta og sé það ákvæði talið eiga við í þessu tilfelli.

Í fylgiskjali reglugerðar þar sem fjallað sé um hjól segi að Sjúkratryggingar Íslands greiði einungis fyrir þríhjól og að þau séu greidd fyrir fjölfatlaða ef ekki sé hægt að nota tvíhjól með stuðningshjólum. Í hinu kærða tilfelli muni hinn fatlaði ekki knýja áfram hjólið eða nýta það án aðstoðar sem ferlihjálpartæki. Hér sé heldur ekki um eiginlegt þríhjól að ræða heldur einingu samsetta úr hjólastól annars vegar og reiðhjóli hins vegar og hvergi sé heimild fyrir slíku hjálpartæki í reglugerð.

Á þessum grunni hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri heimilt að samþykkja hjólastólahjólið í tilfelli kæranda. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á Opair 3 hjólastólahjóli.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í umsókn kæranda er ekki tilgreint á grundvelli hvaða kafla í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 sé sótt um greiðsluþátttöku. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands byggði synjun stofnunarinnar um greiðsluþátttöku á flokki 12 í fylgiskjali með reglugerðinni þar sem fjallað er um ferlihjálpartæki en þar undir falla hjól. Þá byggir kærandi á því í kæru að tækið geti fallið undir einn eða fleiri af eftirtöldum flokkum hjálpartækja samkvæmt reglugerð nr. 1155/2013: 1218 hjól, 1221 hjólastólar, 1224 aukahlutir fyrir hjólastóla og 1227 önnur farartæki.

Ljóst er af gögnum málsins að Opair 3 hjólastólahjól er samsett úr hjóli annars vegar og hjólastóli hins vegar. Í umsókn um styrk til kaupa á hjálpartækinu, dags. 5. júní 2019, útfylltri af D sjúkraþjálfara, segir í rökstuðningi fyrir hjálpartækinu:

„[Kærandi] er X ára gömul stúlka hún er nemandi í X. Hún er með einhverfu, þroskahömlun og X og er greind með X heilkenni. [Kærandi] notar hjólastól og kerru til að komast um. Sótt er um hjól sem er fótstigið með rafmagnsstuðningi til að létta hjólreiðar fyrir aðstoðarmann og framan á hjólið er festur hjólastóll með 5 punkta belti fyrir barnið. hægt er að smella stólnum af og nota sem hjólastól. [Kærandi] hefur prófað hjólið í X og hefur það virkað mjög vel fyrir hana þar. Öll umönnun verður léttari og það að geta verið á ferðinni úti þroskar hana mikið.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna kaupa á Opair 3 hjólastólahjóli. Fjallað er um hjól í flokki 1218 í fylgiskjali reglugerðarinnar. Þar kemur fram að greiðsluþátttaka sé 100% vegna þríhjóls með fótstigi. Þá kemur fram í athugasemdum við flokk 1218 að Sjúkratryggingar Íslands greiða einungis fyrir þríhjól og að þríhjól séu greidd fyrir fjölfatalaða ef ekki sé hægt að nota tvíhjól með stuðningshjólum. Að mati úrskurðarnefndar geta hjól þar sem umsækjandi hjólar ekki sjálfur, ekki fallið þarna undir. Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hjólar ekki hjólastólahjólinu sjálf heldur aðstoðarmaður hennar. Greiðsluþátttaka verður því ekki samþykkt á grundvelli flokks 1218 í fylgiskjalinu.

Þá kemur einnig til skoðunar hvort skilyrði greiðsluþátttöku séu uppfyllt samkvæmt flokki 1227 í fylgiskjali með reglugerðinni, önnur farartæki. Í ákvæðinu er tæmandi talið hvað falli undir þennan flokk og hjólastólahjól fellur hvergi þar undir. Greiðsluþátttaka verður því ekki samþykkt á grundvelli flokks 1227 í fylgiskjalinu.

Að lokum kemur til skoðunar hvort hjálpartækið geti fallið undir flokk hjólastóla og aukahluta fyrir hjólastóla. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að til veitingar styrks vegna hjálpartækisins geti komið ef kærandi uppfyllir skilyrði fyrir greiðsluþátttöku fyrir samkvæmt báðum framangreindum flokkunum. Fjallað er um hjólastóla í flokki 1221 í fylgiskjali reglugerðarinnar. Þar kemur fram að metið sé eftir færni og sjúkdómi hvort umsækjandi eigi rétt á hjólastól og Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að greiða fyrir tvo hjólastóla, innihjólastól og útihjólastól, vegna sama einstaklings. Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hefur einn hjólastól til umráða og kerru. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af málatilbúnaði kæranda að umsókn hennar um styrk til kaupa á hjólastólahjólinu byggist á því að hún hafi þörf fyrir annan hjólastól.

Í flokki 1224 er fjallað um greiðsluþátttöku vegna aukahluta fyrir hjólastóla. Þar kemur fram að greiðsluþátttaka sé 100% en aftur á móti er ekki tilgreint hvaða skilyrði umsækjendur þurfa að uppfylla til að eiga rétt á styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.

Við það mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna aukahlutar fyrir hjólastól horfir úrskurðarnefndin til þess að samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar verður hjálpartækið að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Í umsókn kæranda kemur fram að hjálpartækið muni létta umönnun kæranda og það að geta verið á ferðinni úti þroski hana mikið. Þá segir í kæru að með hjólastólahjólinu geti kærandi ferðast með auðveldum hætti og á vistvænan máta. Hún geti komist víðar fyrir tilstilli hjólastólahjólsins og það geti almennt stutt við þjálfun og þroska hennar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að kærandi hefur þörf fyrir hjólastól. Fyrir liggur að kærandi hefur einn hjólastól til umráða en ekki liggja fyrir nægjanlegar upplýsingar til að meta hvort kærandi hafi þörf fyrir fleiri, enda hefur kærandi ekki byggt á því. Að mati úrskurðarnefndar verður aftur á móti ekki ráðið af gögnum málsins að sú lausn að bæta hjóli við hjólastól sem felst í hjálpartækinu sem kærandi óskar eftir styrk til að kaupa á sé nauðsynleg. Það er því mat úrskurðarnefndar að þrátt fyrir að hjálpartækið geti verið gagnlegt fyrir kæranda þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að hjálpartækið sé henni nauðsynlegt líkt og áskilið er í 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Úrskurðarnefndin telur að það að tækið auðveldi umönnun kæranda sé ekki nægilegt til þess að tækið geti talist kæranda nauðsynlegt í framangreindum skilningi. Í ljósi þess að sú lausn að bæta hjóli við hjólastól er ekki nauðsynleg fyrir kæranda er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði um styrk til kaupa á hjólastólahjóli. Úrskurðarnefndin telur því ekki tilefni til að kanna nánar hvort kærandi hafi frekari þörf fyrir hjólastól.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á Opair 3 hjólastólahjóli, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á Opair 3 hjólastólahjóli, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir