Fimmtudaginn 6. ágúst 2009

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 6. janúar 2009, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði við gerð steyptrar krónu á tönn # 48.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands þann 2. desember 2008, var sótt um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við gerð steyptrar krónu á tönn # 48. Í umsókninni er greiningu og sjúkrasögu lýst svo:

„A fór í ofnæmispróf 2004, þá greindust ofnæmisvakar. Þolir ekki “venjuleg” fyllingarefni. A er 75% öryrki. 24.10.08 smíðuð/gert postulín í tönn 25 og 48. A fékk styrk vegna 25 en nú er sótt um styrk vegna 48 vegna fyrrnefndra atriða.“

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu umsókn kæranda með bréfi, dags. 12. desember 2008, á þeirri forsendu að stofnuninni væri ekki heimilt að styrkja meðferð á endajöxlum.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir m.a. svo:

„Ég sótti um steypta krónu á endajaxl hægra megin í neðri góm, tönn 48. Ég er með ofnæmi gagnvart ýmsum fyllingarefnum og þoli ekki kvikasilfursfyllingar eða plastfyllingar. Því var eina ráðið að setja steypa fyllingu/krónu á tönnina. Sjá innsent bréf frá ofnæmislækni. Óska eftir styrk til þess.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 27. janúar 2009. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 13. febrúar 2009, segir svo:

„Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 5. desember 2008 umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við smíði steyptrar krónu á tönn # 48, sem er endajaxl í neðri gómi hægra megin. Umsókninni var synjað þann 12. desember 2008 og er sú afgreiðsla nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er Sí veitt heimild til kostnaðarþátttöku vegna tannmeðferðar. Í 20. gr. fyrrnefndar laga er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Reglugerð nr. 576/2005 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar er í gildi til bráðabirgða. Átti hún stoð í 3. mgr. 38. gr., lokamálsgrein 41., 42. og 70. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 eins og þau voru fyrir 1.10.2008. Í 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar er heimild til þess að taka þátt í kostnaði öryrkja vegna fastra tanngerva og tannplanta, framan við tólf ára jaxla.

Umsækjandi var öryrki þegar umsókn hans barst og átti því rétt samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. sjúkratryggingalaga.

Í umsókn segir m.a. A hafði farið í ofnæmispróf 2004; að tannlæknir hafi „gert postulín í tönn 25 og 48. A fékk styrk vegna 25 en nú er sótt um styrk vegna 48 vegna fyrrnefndra atriða.“

Þann 18. febrúar 2005 barst Tryggingastofnun umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð steyptrar krónu á tönn # 46 vegna meintra afleiðinga sjúkdóms. Ofnæmispróf hafði þá sýnt vægt ofnæmi fyrir efnum sem kunna að vera í plastviðgerðarefnum. Ekkert ofnæmi greindist hins vegar gegn efnum sem eru í silfurfyllingum eins og kærandi var þá með í tönn # 46 og hafði verið með í tönn # 48 þegar núverandi umsókn var gerð. Umsókn var synjað. Synjun byggði á því að vandi umsækjanda væri ekki alvarlegur. Einnig lá fyrir að engar sönnur væru fyrir gagnsemi þess að skipta um viðgerðarefni í sambærilegum tilvikum, sbr. m.a. meðfylgjandi álit Dr. B, tannlæknis, dagsett 8.10.2004.

Í núverandi umsókn, frá 2.12.2008, er sótt um greiðsluþátttöku í kostnaði við krónu á endajaxl, tönn # 48. Þriðja málsgrein 5. gr. reglugerðarinnar er afdráttarlaus hvað heimildir varðar; ekki er heimilt að styrkja meðferð á tönnum aftan við sex ára jaxla. Þess vegna var styrkur ekki veittur við framvísun reikninga.

Þá kemur til álita hvort kærandi átti rétt á greiðsluþátttöku skv. 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008. Þar segir m.a. að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna m.a. alvarlegra afleiðinga sjúkdóma. Í núverandi umsókn er ekki getið um neinn vanda sem krónusmíð á tönn # 48 var ætlað að leysa. Í umsókn frá 2005 kom hins vegar fram að ekki væru sjáanlegar breytingar á slímhúð, eins og gjarnan er þegar um ofnæmi fyrir viðgerðarefnum er að ræða.

Umsækjandi hafði engar sannanlegar afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Þá var meintur tannvandi ekki alvarlegur í skilningi 20. gr. sjtl. Umsókn var því synjað. Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 20. febrúar 2009, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum eða gögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar umsókn um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við smíði steyptrar krónu á tönn 48. Kærandi er örorkulífeyrisþegi.

Í rökstuðningi með kæru er á því byggt að nauðsynlegt hafi verið að setja krónu á tönn 48 þar sem kærandi sé með ofnæmi fyrir ýmsum fyllingarefnum og þoli ekki kvikasilfursfyllingar eða plastfyllingar.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands vísað til 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 og ákvæða reglugerðar nr. 576/2005 og á það bent á að stofnuninni sé ekki heimilt að taka þátt í kostnaði vegna fastra tanngerva og tannplanta fyrir aftan tólf ára jaxla, sbr. ákvæði 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 576/2005. Þá er á það bent í greinargerðinni að kærandi hafi ekki glímt við sannanlegar afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóma eða slyss og því væri stofnunni ekki heimilt að taka þátt í kostnaði hennar af þeim sökum, sbr. 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annara en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. ml. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 576/2005.

Kærandi er örorkulífeyrisþegi og á því rétt á kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í nauðsynlegum tannlækningakostnaði samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Nánar er kveðið á um kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði lífeyrisþega vegna tanngerva og tannplanta í 5. gr. reglugerðar um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar. Samkvæmt 3. mgr. nefndar 5. gr. er kostnaðarþátttaka sjúkratrygginga einungs heimil í þeim tilvikum sem um er að ræða tanngerva og tannplanta framan við 12 ára jaxla. Umsókn kæranda er vegna tannplanta á endajaxl. Sjúkratryggingum Íslands er því ekki heimilt að taka þátt í kostnaði kæranda vegna krónu á tönn 48 á grundvelli 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Kemur þá til skoðunar hvort kærandi kunni að eiga rétt á kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlæknakostnaðar á grundvelli 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratrygginga. Kærandi byggir kröfu sína á því að hún sé með ofnæmi gagnavart ýmsum fyllingarefnum og þoli ekki kvikasilfursfyllingar eða plastfyllingar og því hafi verið nauðsynlegt að setja steypta krónu á tönnina. Í málinu liggja fyrir niðurstöður úr ofnæmisprófi sem gert var á atvinnusjúkdómadeild C-heilsuverndarstöðvarinnar í desember 2004. Þar kemur fram að kærandi hafi vægt ofnæmi fyrir plastfyllingarefnum og sumum tannlækningaefnum.

Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. reglugerðar nr. 576/2005 skal sækja um styrk til Sjúkratrygginga Íslands áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst. Umsækjandi skal leggja fram nauðsynleg gögn sem sanna að um afleiðingar fæðingargalla, slyss eða sjúkdóms sé að ræða.

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur kærandi ekki lagt fram gögn sem sýna fram á að vanda hennar megi rekja til alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóms, sbr. 2. mgr. 7. gr. nefndrar reglugerðar. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að vægt ofnæmi fyrir sumum plastfyllingum og tannlækningaefnum sem kærandi hefur greinst með geti ekki talist alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma í skilningi 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúklingatryggingar. Sjúkratryggingum Íslands er því ekki heimilt að taka þátt í kostnaði kæranda vegna krónu á tönn 48 á grundvelli 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna smíði krónu á tönn 48.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Staðfest er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu kostnaðar um þátttöku í kostnaði við smíði steyptrar krónu á tönn 48.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður