Úrskurður nr. 73/2009

Miðvikudaginn 27. maí 2009

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 18. febrúar 2009, kærir B, hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. janúar 2009 um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að með tilkynningu sem móttekin var hjá Slysatryggingum Íslands þann 30. október 2008 var tilkynnt um slys sem kærandi hefði orðið fyrir þann 29. október 2004. Í tilkynningunni er slysinu lýst svo:

„Var að raða vörum í hillur þegar hillurekkinn fór á hliðina og allar hillur og það sem í þeim var fór yfir mig. Fékk mikið högg á vinstri öxl.“

Í málinu liggur fyrir læknisvottorð C, heimilislæknis á D-heilsugæslustöðinni, dags. 13. nóvember 2008, þar sem segir að hann hafi skoðað kæranda þann 9. nóvember 2004, vegna vinnuslyss og hafi sjúkdómsgreining vegna slyssins verið „Contusion of shoulder and upper arm“ og „Impingement syndrome of shoulder“.

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 7. janúar 2009, þar sem ekki væri unnt að falla frá árs tilkynningafresti slysa. Ekki væri unnt að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns kæranda og óvíst væri að hve miklu leyti rekja mætti einkenni kæranda í dag til slyssins þann 29. október 2004.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir m.a. svo:

„Tjónþoli var við vinnu sína í verslun er hilla sem hún var að raða vörum í hrundi yfir hana. Ekki er ágreiningur um atburði í máli þessu.

Slysið var ekki tilkynnt (fskj. nr. 1) til Tryggingastofnunar ríkisins fyrr en 4 árum eftir slysið og var því eins árs fyrningarfrestur til að tilkynna slysið liðinn. SÍ hafa hafnað að víkja frá þessum fyrningafresti þar sem ekki sé sýnt fram á að orsakasamband sé á milli slyssins og ástands tjónþola í dag.

SÍ benda á í bréfi sínu (fskj. nr. 2) að tjónþoli hafi lent í slysi í október 1992 og verið metin með 10% miska vegna þess slyss í nóvember 1994. SÍ segja að kvartanir tjónþola eftir slysið 2004 séu sambærilegar við þær kvartanir sem fram koma í örorkumatinu 1994.

Í umræddu örorkumati 1994 (fskj. nr. 3) segir í niðurstöðu: „Fyrst eftir slysið kvartar hún aðallega um óþægindi í hálsi og vinstri öxl og handlegg, en seinna fóru verkir í hægri mjöðm að verða meira áberandi.“

Í læknisvottorði C (fskj. nr. 4) dagsettu 14. nóvember 2008 kemur eftirfarandi fram:

Tjónþoli kom til hans þann 9. nóvember 2004 eða 11 dögum eftir slysið í versluninni. Þá kvartaði hún aðallega undan áverka á öxl. Við skoðun læknisins sér hann maráverka á öxlinni, hann veitti tjónþola almennar ráðleggingar og ávísaði á hana bólgueyðandi lyfjum.

Tjónþoli leitaði ekki aftur til C fyrr en 27. júní 2006, eða um einu og hálfu ári síðar. Þá sagði tjónþoli svo frá að hún hafi aldrei náð sér í öxlinni eftir slysið 2004.

Í framhaldi af þessu hófst meðferð á öxlinni þar sem m.a. var tvisvar sprautað í öxlina. Meðferð þessi endaði svo með aðgerð á öxlinni sem gerð var 9. febrúar 2007.

C segir að hann sé búinn að vera heimilislæknir tjónþola frá 1995. Hann segir að honum sé ekki kunnugt um að tjónþoli hafi leitað til læknis vegna verkja í öxlinni allt frá 1994 fram að slysinu 2004.

SÍ segir í bréfi sínu: „Eftir slysið 29. október 2004 eru kvartanir tjónþola sambærilegar við þær kvartanir sem fram koma í ofangreindu örorkumati.“ Það er rétt svo langt sem það nær. Eins og áður hefur komið fram þá segir í niðurstöðu umrædds örorkumats: „Fyrst eftir slysið kvartar hún aðallega um óþægindi í hálsi og vinstri öxl og handlegg, en seinna fóru verkir í hægri mjöðm að verða meira áberandi.“ Áverkar voru sem sagt fleiri í fyrra slysinu, en vissulega meiddist hún einnig á vinstri öxl þá.

SÍ segir einnig í bréfi sínu að ekki hafi „verið sýnt fram á orsakasamband milli einkenna í dag og slyssins 29. október 2004.“ Fram er komið að tjónþoli leitaði ekki til læknis út af vinstri öxl frá 1994 fram til slyssins 2004. Eftir slysið 2004 leitaði hún til læknis út af axlarmeininu. Læknirinn staðfesti og greindi áverkana vegna slyssins, veitir henni almennar ráðleggingar og lætur hana hafa bólgueyðandi lyf. Hún fer eftir ráðleggingum, tekur lyfin og reynir að harka af sér en öxlin lagast ekki. Hún fer þá aftur til læknisins og þá hefst hálfsárs meðferð sem endar með skurðaðgerð á öxlinni. Þegar þessi saga er skoðuð og gögn málsins í heild, en næg læknisfræðileg gögn liggja fyrir, þá er alveg ljóst að orsakasamband er sannað og ljóst á milli slyssins 2004 og ástands hennar í dag.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði með bréfi, dags. 10. mars 2009, eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Í greinargerðinni, dags. 19. mars 2009, segir m.a. svo:

„Vinnuslysið sem hér um ræðir varð þann 29. október 2004 en ekki tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands fyrr en fjórum árum eftir slysið og er eins árs fyrningarfrestur þá löngu liðinn.

Sá sem óskar bóta skv. almannatryggingalögum þarf eðli málsins samkvæmt að sýna fram á að atvik hans eigi undir ákvæði laganna. Í daglegu lífi getur ýmislegt komið til, svo sem sjúkdómar og óhöpp, sem valið getur heilsuvanda. Til stuðnings umsókn um slysabætur er því nauðsynlegt að leggja fram gögn sem upplýst geta um málið, meðal annars vottorð sem votta umrætt slys og tilheyrandi áverka og afleiðingar vegna þess.

Í tilkynningu um slys segir: „Var að raða vörum í hillur þegar hillurekkinn fór á hliðina og allar hillur og það sem í þeim var fór yfir mig. Fékk mikið högg á vinstri öxl.“

Samkvæmt áverkavottorði C heimilislæknis, dags. 13. nóvember 2008, leitaði kærandi til hans þann 9. nóvember 2004 vegna slyssins og kvartaði m.a. yfir eymslum í vinstri öxl. Við skoðun sáust marblettir á öxlinni.

Samkvæmt ítarlegu vottorði ofangreinds heimilislæknis, dags. 14. nóvember 2008, leitaði kærandi ekki aftur til læknis fyrr en 27. júní 2006 eða rúmu einu og hálfu ári eftir slys og þá símleiðis. Daginn eftir, þ.e. þann 28. júní 2006, kom kærandi til skoðunar og kvartaði undan verkjum í vinstri öxl. Þá segir í vottorðinu að verkirnir í öxlinni höfðu versnað mikið þegar kærandi var að þrífa kæli í vinnunni tveimur dögum áður en hún kom í skoðunina. Kærandi fór síðan í sjúkraþjálfun, sprautumeðferð og að lokum axlarspeglun í febrúar 2007.

Í vottorðinu komu fram upplýsingar um umferðarslys í október 1992. Eftir það slys var kærandi m.a. slæm í vinstri öxl og hitti tvo bæklunarlækna á árunum 1993-1994 vegna þessara óþæginda.

Kærandi gekkst undir örorkumat hjá Tryggingastofnun ríkisins í nóvember 1994 vegna slyssins 1992. Þá var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 10%. Við skoðun á matsfundi voru hreyfingar í vinstri öxl skertar og sárar.

Samkvæmt almennum lögskýringar sjónarmiðum ber að skýra undantekningarákvæði þröngt. Skilyrði til að víkja frá eins árs fyrningarfresti laganna er að vafalaust sé af fyrirliggjandi gögnum að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir. Úrskurðarnefnd almannatrygginga hefur staðfest þetta í úrskurði nr. 157/2006 svo og í fjölda annarra úrskurða.

Samkvæmt gögnum málsins leið eitt og hálft ár frá því að kærandi leitaði fyrst til læknis eftir slys þar sem hún leitar læknis á nýjan leik og þá sökum þess að verkir í öxl höfðu versnað við þrif á kæli á vinnustað. Þá hefur kærandi áður orðið fyrir áverka á vinstri öxl og m.a. metin til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku þess vegna. Eftir slysið 29. október eru kvartanir kæranda sambærilegar við þær kvartanir sem komu fram í ofangreindu örokumati (sjá nánari örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins dags. 18.11.1994 vegna bifreiðaslyss kæranda þann 29. október 1992). Því er óvíst að hve miklu leyti megi rekja einkenni tjónþola í dag frá vinstri öxl til slyssins 29. október 2004. Skilyrði til að víkja frá eins árs fyrningarfresti laganna eru því ekki fyrir hendi.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi, dags. 24. mars 2009, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu vegna slyss sem kærandi varð fyrir við vinnu sína þann 29. október 2004. Tilkynning um slysið var móttekin hjá Tryggingastofnun þann 30. október 2008. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 7. janúar 2009.

Í rökstuðningi fyrir kæru er því mótmælt að ekki sé orsakasamband á milli einkenna kæranda og slyssins. Bendir lögmaður kæranda á að hún hafi ekki leitað til læknis vegna meiðsla á vinstri öxl frá árinu 1994 þar til hún varð fyrir umræddu slysi á árinu 2004. Kærandi hafi leitað til læknis eftir slysið árið 2004 og læknir hafi staðfest og greint áverka sem hún hlaut í slysinu. Kærandi hafi fengið ráðleggingar og bólgueyðandi lyf. Hún hafi tekið lyfin og reynt síðan að harka að sér en öxlin hafi ekki lagast og hún því leitað á ný til læknis. Kærandi hafi síðan farið í meðferð sem staðið hafi í hálft ár og að lokum farið í skurðaðgerð.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ekki séu skilyrði til að víkja frá eins árs tilkynningafresti vegna slyssins. Stofnunin bendir á að eitt og hálft ár hafi liðið frá því kærandi leitaði læknis í kjölfar slyss þann 29. október 2004 þar til hún leitaði til læknis að nýju. Þá er á það bent í greinargerðinni að kvartanir kæranda vegna axlarinnar séu sambærilegir við þær kvartanir sem komu fram í örorkumati vegna slyss sem kærandi varð fyrir á árinu 1994. Því væri óvíst að hve miklu leyti mætti rekja einkenni kæranda á vinstri öxl til slyss 29. október 2004 og af þeim sökum væru ekki skilyrði til að víkja frá framangreindum fresti.

Samkvæmt 1. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 skal, þegar að höndum ber slys, sem ætla má að sé bótaskylt samkvæmt IV. kafla laganna, atvinnurekandi eða hinn tryggði, tafarlaust senda tilkynningu um slysið til lögreglustjóra eða Sjúkratrygginga Íslands og í síðasta lagi innan árs frá því að slysið bar að höndum. Þeim sem vilja gera kröfu til bóta vegna slyss ber samkvæmt ákvæðinu að fylgjast með því að tilkynningaskyldunni sé fullnægt. Heimilt er þó samkvæmt 2. mgr. 28. gr. laganna að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Samkvæmt 2. mgr. 28. nefndra laga skal ráðherra setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins. Núgildandi reglugerð er nr. 356/2005. Í 3. gr. nefndrar reglugerðar segir að skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests sé að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geti ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband milli slyssins og heilsutjóns hins slasaða.

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning um slys kæranda þann 30. október 2008 og voru þá liðin fjögur ár frá því að slysið átti sér stað. Frestur til að tilkynna slysið var þá löngu liðinn samkvæmt 1. mgr. 28. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007. Kemur þá til skoðunar hvort heimilt sé að beita undantekningarákvæði 2. mgr. 28. gr. laganna en eins og áður segir er heimilt að nánar tilteknum skilyrðum uppfylltum að greiða bætur þótt liðið sé meira en ár frá slysi. Undantekningarákvæðið ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að vafalaust sé að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna vinnuslyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Samkvæmt læknisvottorði C, dags. 14. nóvember 2008, leitaði kærandi til hans þann 9. nóvember 2004, eða nokkrum dögum eftir slysið, og var hún þá með tvo fölbláa um 2 cm stóra marbletti, annan yfir supraspinatus vöðvanum og hinn framanvert efst á vinstri öxlinni. Samkvæmt vottorðinu skoðaði C kæranda næst þann 28. júní 2006. Um þá skoðun segir svo í vottorðinu:

„Skoðun á stofu. A hafði haft verk í vinstri öxl og sagði að í raun hafi hún aldrei orðið góð í henni eftir áverkann sem hún fékk á öxlina við vinnu sína þann 29.10.2004. Hún hefur frá þessum tíma átt erfitt með að vinna upp fyrir sig með vinstri armi en verkir versnuðu mikið þegar hún var að þrífa kæli í vinnunni tveimur dögum áður en hún kom í skoðun nú. Við skoðun náði hún ekki að abductera í vinstri öxl meira en 45° í axlarliðum en passiv hreyfing í liðnum var án verkja. Eymsli voru yfir pr. coracoideus og yfir supraspinatussinafestunni. Fengin var röntgenmynd af vinstri öxl þann 29.06.2006 sem sýndi engar sjúklegar bein- eða liðbreytingar. Engar mjúkpartakalkanir intra eða periaktulert. Engin merki um slit í glenohumeral lið eða acromio – clavicular lið.“

Samkvæmt læknisvottorði C fór kærandi í sjúkraþjálfun, sprautumeðferð og í axlarspeglun í febrúar 2007.

Í málinu liggur fyrir örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. nóvember 1994 vegna mats á örorku kæranda vegna umferðarslyss sem hún varð fyrir þann 29. október 1992. Um skoðun á kæranda vegna matsins segir m.a. svo:

„Við skoðun voru hálshreyfingar nokkuð eðlilegar og engin veruleg þrýstieymsli yfir hálsi. Hins vegar voru tveir mjög aumir blettir ofan á og framan á vinstri öxl. Hreyfingar um vinstri axlarlið voru minnkaðar vegna sársauka. Gat hún ekki fært vinstri handlegginn frá sér til hliðarinnar meira en 90° og rétting fram á við var einungis um 80°. Innsnúningur á vinstri handlegg um öxlina var einungis 60°- 70° og olli sárum verk, það sárum að hún fór að gráta. Erfitt var að mæla kraft í vinstri handlegg vegna sársaukans. ...“

Eins og áður er rakið leitaði kærandi fyrst til læknis eftir slysið þann 29. október 2004 þann 9. nóvember, eða tíu dögum eftir slysið. Hún leitaði síðan ekki læknis að nýju fyrr en 28. júní 2006 þegar hátt í tvö ár voru liðin frá slysinu. Þá liggur fyrir í málinu að kærandi hlaut áverka á vinstri öxl í umferðarslysi árið 1992 og var metin örorka m.a. vegna áverka á vinstri öxl.

Læknisvottorði C um fyrstu skoðun á kæranda eftir slysið er gefið út um fjórum árum eftir að slysið átti sér stað. Þar er áverkum lýst með almennum hætti og að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga sem m.a. er skipuð lækni verða ekki dregnar öruggar ályktanir af vottorðinu um afleiðingar slyssins. Með vísan til þessa og hve langur tími leið frá því að kærandi leitaði læknis að nýju eftir slysið árið 2004 og jafnframt þess að hún hlaut sambærilega áverka í slysi árið 1992 telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að orsakasamband milli slyss og afleiðinga þess sé óljóst. Ekki er gerlegt að meta hvort og eftir atvikum að hvað miklu leyti einkenni sem kærandi hefur í dag verði rakið til vinnuslyss sem hún varð fyrir þann 29. október 2004. Nefndin telur því að kærandi hafi ekki sýnt fram á orsakasamband milli einkenna í dag og slyssins þann 29. október 2004. Þegar af þeirri ástæðu er að mati nefndarinnar ekki heimilt að beita undantekningarreglu 2. mgr. 28. gr. almannatryggingalaga um að falla frá meginreglu 1. mgr. 28. gr. laganna sem segir að tilkynna skuli tafarlaust um slys og í síðasta lagi innan árs frá slysi.

Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að brýnt hafi verið að kærandi gætti að tilkynningu um slysið og hinn meinta bótaskylda atburð til að tryggja að öll atvik væru sem best og tryggilegast upplýst í kjölfar slyssins. Kæranda bar samkvæmt lögum að fylgjast með að þeirri tilkynningarskyldu væri fullnægt. Hún gætti ekki að þessari lagaskyldu sinni og af þeim sökum er vafi um málsatvik, sem ekki verður örugglega leyst úr þar sem liðin voru fjögur ár þegar tilkynnt var um slysið til Tryggingastofnunar, túlkaður henni í óhag. Kærandi verður að bera hallann af þeim vafa sem af því hlýst að hafa ekki var sinnt lögboðinni tilkynningarskyldu til Tryggingastofnunar og stofnuninni gefinn kostur á að meta sjálfstætt afleiðingar slyssins.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði til að beita 2. mgr. 28 gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 og falla frá eins árs tilkynningafresti séu ekki fyrir hendi í máli þessu. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu og greiðslu bóta samkvæmt slysatryggingu almannatryggingalaga er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um viðurkenningu bótaskyldu vegna slyss sem hún varð fyrir þann 29. október 2004 er staðfest.  

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður