Úrskurður nr. 197/2004 - Erlendur sjúkrakostnaður
197/2004 – erlendur sjúkrakostnaður
A
gegn
Tryggingastofnun ríkisins
Ú r s k u r ð u r.
Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.
Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 19. júlí 2004 kærir A synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði.
Óskað er endurskoðunar.
Málavextir eru þeir að kærandi óskaði eftir endurgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á sjúkrakostnaði en hann hafði leitað til tannlæknis á Spáni í mars 2004. Tryggingastofnun synjaði endurgreiðslu með bréfi dags. 5. júlí 2004.
Í rökstuðningi fyrir kæru kveðst kærandi ekki hafa vitað að hann þyrfti að leita til stofnunar sem hefði samning við opinberu spænsku sjúkratryggingarnar.
Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 30. júlí 2004 eftir greinargerð Tryggingastofnunar. Greinargerðin er dags. 9. ágúst 2004. Þar segir m.a.:
„ Í 40. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 er fjallað um greiðslur sjúkratrygginga þegar sjúkratryggðum einstaklingi er nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis. Í 3. mgr. 40. gr. segir:
Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins og skulu þá sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga.
Í 31. gr. ESB reglugerðar nr. 1408/71 segir að ef lífeyrisþegi, sem tryggður er í EESríki, þarfnist aðstoðar við dvöl í öðru aðildarríki, þá skuli hann eiga rétt á aðstoð hjá stofnun í dvalarlandi samkvæmt ákvæðum þeirrar löggjafar sem hún starfar eftir.
Almannatryggingar EES-samningsins taka eingöngu til opinberra sjúkrastofnana og þeirrar læknisþjónustu sem þar til bær stjórnvöld hafa gert samkomulag um að teljist opinber. A leitaði til tannlæknastofu á Spáni, B, sem starfar utan opinbera kerfisins. Honum var synjað um endurgreiðslu reikninganna á þeirri forsendu.
A segir í kæru sinni til úrskurðarnefndar að þar sem hann hafi ekki vitað að hann þyrfti að fara til stofnunar sem væri með samning við opinberu spænsku sjúkratryggingarnar óski hann eftir að úrskurðarnefndin úrskurði að kostnaðurinn sé endurgreiðsluhæfur. Eins og fyrr segir er Tryggingastofnun almennt óheimilt að endurgreiða reikninga vegna læknishjálpar innan EES sem veitt er utan opinberra stofnana eða hjá læknum sem ekki eru með samning við hið opinbera. Eina undantekningu er þó að finna á þessari reglu en það er ákvæði 6. gr. reglna nr. 281/2003. Þar segir að í undantekningartilfellum sé heimilt að greiða hluta kostnaðar sjúklings sem veikist innan EES og fluttur er á einkarekna sjúkrastofnun enda liggi fyrir að sjúklingur hafi verið fluttur meðvitundarlaus til meðferðar eða um hafi verið að ræða bráðatilfelli þar sem óverjandi hafi verið að flytja sjúkling lengri leið til samningsbundins meðferðaraðila. Sérstaklega er tekið fram í ákvæðinu að ekki sé heimilt að beita þessari reglu á grundvelli þess að sjúklingur hafi ekki vitað betur.
Þó A segi í kærunni að honum hafi ekki verið kunnugt um að hann yrði að leita til opinberrar stofnunar þá hafði honum samt sem áður verið bent á það, m.a. í bréfi stofnunarinnar dags. 6. október 2003. Þá hafði eiginkonu hans verið synjað um endurgreiðslu kostnaðar á sömu forsendum með bréfi dags. 22. október 2003.
Rétt er að benda á að þó svo að A hefði leitað til opinberrar stofnunar er ekki sjálfgefið að hann hefði fengið kostnaðinn endurgreiddan. EES reglurnar taka til nauðsynlegrar aðstoðar sem þörf verður fyrir við dvöl í öðru aðildarríki. Í gögnum málsins kemur fram að A fékk falskar tennur í efri og neðri góm. Verulegar líkur eru á því að um aðstoð hafi verið að ræða sem fellur utan við reglurnar þ.e. bíða hefði mátt með umrædda meðferð þar til hinni tímabundnu dvöl á Spáni lauk.
Niðurstaða:
Kærandi á ekki rétt á endurgreiðslu skv. af 3. mgr. 40. gr. laga um almannatryggingar og ESB reglugerð 1408/71 þar sem hann leitaði til tannlæknis sem ekki var með samning við hið opinbera."
Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 13. ágúst 2004 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Greinargerðin var send á það heimilisfang er kærandi tilgreindi í kæru. Kvittun fyrir móttöku kæru hafði einnig verið send á sama heimilisfang. Bæði bréfi voru endursend með þeirri áritun Póstsins að kærandi væri farinn. Þá er hvorki kærandi né eiginkona skráð fyrir síma, þannig að ekki hefur tekist að ná til kæranda til að kynna honum greinargerð. Hann hefur ekki spurst fyrir um afgreiðslu kærunnar hjá nefndinni.
Niðurstaða úrskurðarnefndar:
Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar um endurgreiðslu tannlækniskostnaðar á Spáni.
Í rökstuðningi sínum vísar kærandi til þess að hann hafi ekki vitað að hann þyrfti að leita til tannlæknis sem hefði samning við opinberu spænsku sjúkratryggingarnar til að eiga rétt á kostnaðarþátttöku.
Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til 3. mgr. 40. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar og ESB reglugerðar 1408/71 og samkvæmt þeim hafi greiðsluþátttaka ekki verið heimil.
Í 40. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 segir:
,,Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis og skulu þá sjúkratryggingar greiða kostnað af því eins og um læknishjálp innan lands væri að ræða. Þetta nær þó ekki til þeirra sem samkvæmt milliríkjasamningum öðlast rétt til sjúkrahjálpar í öðru landi vegna dvalar þar að því er varðar þá sjúkrahjálp sem samningarnir fjalla um.
Ráðherra setur reglugerð um að hvaða marki Tryggingastofnun ríkisins er heimilt að endurgreiða manni kostnað, vegna veikinda eða slyss erlendis, sem hann fengi ella ekki endurgreiddan frá stofnuninni.
Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins og skulu þá sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga."
Kærandi leitaði tannlæknisþjónustu á Spáni sem er aðili EES-samningsins og því gildir ákvæði 3. mgr. 40. gr. laga hér. Í reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga (EBE-reglugerð nr. 1408/71) er kveðið á um að tannlæknisþjónusta skuli veitt samkvæmt reglum dvalarlandsins. Á Spáni gilda þær reglur að heimild til kostnaðarþátttöku ræðst af því hvort tannlæknir starfar innan spænska sjúkratryggingakerfisins eða ekki. Fyrir liggur að tannlæknir sá sem leitað var til í þessu tilviki starfar ekki innan spænska sjúkratryggingakerfisins og því er greiðsluþátttaka ekki heimil á grundvelli EES-samningsins.
Þá kemur til skoðunar hvort heimilt hafi verið að taka þátt í lækniskostnaði kæranda á grundvelli 2. mgr. 40. gr. vegna veikinda eða slyss erlendis, sem viðkomandi fengi ella ekki endurgreiddan frá stofnuninni.
Hér er um að ræða undantekningarreglu frá meginreglum um greiðslu lækniskostnaðar erlendis.
Gildandi reglur um endurgreiðslu kostnaðar vegna veikinda eða slysa erlendis eru nr. 281/2003 frá 7. mars 2003. Í 6. gr. reglnanna er fjallað um sjúkrahjálp innan EES og þar segir:
„ Nú er sjúkratryggðum einstaklingi nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-saminingsins og skal þá Tryggingastofnun greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga.
Í undantekningartilfellum er heimilt að beita ákvæðum reglna þessara þegar um er að ræða sjúkratryggðan einstakling sem veikist skyndilega eða slasast innan EES og fluttur er á einkarekna sjúkrastofnun enda liggi fyrir að:
a) sjúklingur hafi verið fluttur meðvitundarlaus til meðferðar og þannig ekki átt val um meðferðarstað.
b) um hafi verið að ræða bráðatilfelli þar sem óverjandi var að flytja sjúkling lengri leið til samningsbundins meðferðaraðila.
Fyrir liggur að kærandi fékk gervitennur í efri og neðri góm. Af eðli máls er ljóst að tilviki kæranda verður ekki jafnað til þeirra alvarlegu tilvika sem reglur nr. 281/2003 varða. Tilvik kæranda fellur því ekki undir reglurnar og til greiðsluþátttöku á grundvelli 6. gr. reglna nr. 281/2003 getur ekki komið. Öðrum greiðsluheimildum er ekki til að dreifa og því er synjun Tryggingastofnunar um greiðsluþátttöku í tannlækniskostnaði staðfest.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð:
Synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. júlí 2004 á greiðslu tannlækniskostnaðar á Spáni vegna A er staðfest.
F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga
__________________________________
Friðjón Örn Friðjónsson,
formaður