Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 587/2020

Þriðjudaginn 9. febrúar 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 12. nóvember 2020, kærði B lögmaður, f.h. A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. ágúst 2020 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 12. mars 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum 8. júní 2011. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 25. ágúst 2020, á þeim grundvelli að bótakrafa kæranda væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 13. nóvember 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. nóvember 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir lögmanns kæranda bárust með bréfi, dags. 2. desember 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. desember 2020, voru athugasemdir lögmanns kæranda sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkennt verði að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu sé ekki fyrnd. Jafnframt er krafist viðurkenningar á því að kærandi eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr., þ.e. aðallega 1. og/eða 4. tölul. laga um sjúklingatryggingu,

Kærandi hafi gengist undir aðgerð í desember 2009 vegna ökklabrots. Það hafi þurft að festa brotið með spöng og skrúfum. Ein skrúfan hafi fyrir mistök verið skrúfuð of langt inn sem hafi ollið kæranda óþægindum. Skrúfan hafi svo verið fjarlægð í júní 2011, en kæranda hafi ekki verið kunnugt um að skrúfubrot væru enn í fæti hennar fyrr en í október 2017 þegar hún hafi gengist undir segulómun af ökkla í C. Í niðurstöðu segulómunarinnar, dags. 4. október 2017, komi eftirfarandi fram: „Ruptura á TFA. Líklegast skrúfubrot eftir í fibula.“

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. ágúst 2020, hafi stofnunin synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu væri fyrnd samkvæmt 1. og 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Reglur um fyrningu bótakrafna sé að finna í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. fyrnast kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segi að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands komi fram að mat Sjúkratrygginga Íslands sé að hið eiginlega sjúklingatryggingaratvik hafi átt sér stað í desember 2009, en ekki þegar aðgerðin hafi verið gerð 8. júní 2011. Því hafi fyrningarfrestur vegna atviksins 2009 verið liðinn samkvæmt 2. mgr. 19. gr. er tilkynning barst stofnuninni.

Kærandi telji að hið eiginlega atvik hafi átt sér stað 2011 þegar hún hafi gengist undir aðgerð þar sem hafi átt að fjarlægja skrúfu. Í þeirri aðgerð hafi verið gerð mistök þar sem skrúfubrot hafi verið skilin eftir í fæti kæranda sem hafi gert það að verkum að verkir hennar hafi aukist.

Í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands segi:

„Það er mat SÍ að umsækjanda hafi mátt vera tjón sitt ljóst 6-12 mánuðum eftir að skrúfan var fjarlægð með aðgerð þann 8.6.2011.“

Ekki sé unnt að fallast á framangreint með vísan til þess að kærandi hafði engar forsendur til að átta sig á því að mistök hefðu átt sér stað fyrr en í fyrsta lagi í október 2017 þegar hún hafi gengist undir segulómun í C og í ljós hafi komið að mistök hefðu verið gerð.

Kærandi hafi tilkynnt tjónið til Sjúkratrygginga Íslands þann 12. febrúar 2020 og þá hafi verið liðin átta ár og átta mánuðir frá aðgerðinni 2011 en rúm þrjú ár frá aðgerðinni 2017.

Kærandi telur að krafa hennar sé ekki fyrnd samkvæmt lögunum. Í frumvarpi því sem hafi orðið að lögum um sjúklingatryggingu sé fjallað um fyrningarfrest bótakrafna samkvæmt lögunum. Þar komi fram að ákvæðið um fjögurra ára fyrningarfrest geti leitt til þess að sjúklingur haldi kröfu sinni miklu lengur en fjögur ár frá því að tjónsatvik hafi borið að höndum, enda byrji fyrningarfrestur ekki að líða fyrr en tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í þessu samhengi er einnig vísað til þess að lögum um sjúklingatryggingu hafi verið ætlað að veita tilteknum hópi tjónþola víðtækari rétt til bóta vegna líkamstjóns sem þeir verði fyrir í tengslum við rannsókn eða læknismeðferð sem þeir þurfi að sækja til heilbrigðiskerfisins og jafnframt að gera þeim auðveldara að ná fram rétti sínum.

Kærandi telji sig ekki hafa haft forsendur til þess að gera sér grein fyrir tjóni sínu fyrr en árið 2017 vegna mistaka sem hafi verið gerð í aðgerðinni árið 2011. Kærandi telji því ljóst að krafa hennar hafi hvorki verið fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. né 2. mgr. sama ákvæðis. Telji úrskurðarnefndin það vafa undirorpið hvenær kæranda hafi orðið tjón sitt ljóst, beri í öllu falli að túlka allan vafa um það henni í hag.

Í athugasemdum kæranda, dags. 2. desember 2020, kemur fram að kærandi sé ósammála Sjúkratryggingum Íslands um að hið eiginlega atvik hafi átt sér stað 2009. Hún telji að hið eiginlega atvik hafi átt sér 2011 þegar hún hafi gengist undir aðgerð þar sem hafi átt að fjarlægja skrúfu. Í þeirri aðgerð hefðu verið gerð þau mistök að skrúfubrot hefðu verið skilin eftir í fæti kæranda sem hafi gert það að verkum að verkir hennar hafi aukist.

Fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að hið eiginlega atvik hafi átt sér stað 2009 og því hafi fyrningarfrestur samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laganna verið liðinn. Kærandi telji rétt að miða við árið 2011 þegar mistök hefðu verið gerð í aðgerð. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé tekið fram að ef fallist væri á að fyrningarfrestur hefði ekki byrjað að líða fyrr en eftir aðgerðina í júní 2011 hefði málið jafnframt verið fyrnt samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna vegna þess að kæranda hefði átt að vera ljóst tjón sitt 6-12 mánuðum eftir aðgerðina 2011. Kærandi fallist ekki á með Sjúkratryggingum Íslands að henni hafi mátt vera ljóst tjón sitt 6-12 mánuðum eftir að skrúfan hafi verið fjarlægð með aðgerð þann 8. júní 2011. Kærandi ítreki að hún hafi engar forsendur haft til að átta sig á því að mistök hefðu átt sér stað fyrr en í fyrsta lagi í október 2017 þegar mistökin urðu ljós í kjölfar myndgreiningarsvars vegna segulómunar sem kærandi hafi gengist undir í C Í þessu samhengi sé vert að nefna að kærandi hafði leitað til lækna vegna verkja og bólgna í fæti eftir aðgerðina 2011 sem hafi farið versnandi með árunum. Kærandi kveðist ítrekað hafa fengið þau svör að þessir verkir væru eðlilegir eftir brot. Það hafi ekki verið fyrr en heimilislæknir hafi skoðað hana vegna mikilla verkja og taugakippa að ákveðið hafi verið að mynda fótinn og í framhaldinu hafi mistök, sem hefðu verið gerð í aðgerðinni 2011, orðið ljós. Kærandi telji ósanngjarnt að það sé ætlast til þess að hún hefði mátt vita betur en læknar sem hafi tjáð henni að þessir verkir væru eðlilegir.

Kærandi hafi tilkynnt tjón sitt til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningu, dags. 12. febrúar 2020, og þá hafi eins og fyrr segir verið liðin átta ár og átta mánuðir frá aðgerðinni 2011 og rúm þrjú ár frá aðgerðinni 2017. Kærandi telji því ljóst að krafa hennar hafi hvorki verið fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. né 2. mgr. sama ákvæðis.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Samkvæmt umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu hafi kærandi ökklabrotnað í desember 2009 og þurft að gangast undir aðgerð vegna þess þar sem brotið hafi verið fest með spöng og skrúfum. Í aðgerðinni hafi ein skrúfa verið skrúfuð of langt inn og hafi það valdið kæranda óþægindum. Skrúfan hafi verið fjarlægð í júní 2011 og kærandi komist að því í október 2017 að skrúfubrot væri í fæti hennar. Að sögn kæranda hafi læknar ekki viljað hreinsa þetta sem valdi því að kærandi eigi erfitt með að ganga sökum óþæginda og verkja.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi atvik orðið í aðgerðinni í desember 2009 þegar skrúfan hafi verið skrúfuð of langt inn. Umsókn kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 12. mars 2020 en þá hafi verið liðin rúm 11 ár frá því að aðgerðin hafi verið framkvæmd. Því sé ljóst að fyrningarfrestur samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands. Þar að auki hafi Sjúkratryggingar Íslands bent á að þegar umsókn kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands, hafi verið liðin átta ár og rúmir átta mánuðir frá aðgerðinni 8. júní 2011. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að kæranda hefði mátt vera ljóst tjón sitt 6-12 mánuðum eftir að skrúfan hafi verið fjarlægð í aðgerð þann 8. júní 2011. Því sé jafnframt ljóst að fjögurra ára fyrningarfrestur 1. mgr. 19. gr. laganna hafi verið liðinn er tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands.

Kærandi taki fram að hið eiginlega atvik hafi átt sér stað 2011 þegar hún hafi gengist undir aðgerð þar sem hafi átt að fjarlægja skrúfu. Í þeirri aðgerð hafi verið gerð þau mistök að skrúfubrot hafi verið skilin eftir í fæti kæranda sem hafi gert það að verkum að verkir hennar hafi aukist. Kærandi telji að hún hafi ekki haft forsendur til að átta sig á því að mistök hefðu átt sér stað fyrr en í fyrsta lagi í október 2017 þegar hún hafi gengist undir segulómun.

Samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu fyrnist krafa eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að atvik hafi átt sér stað í aðgerð í desember 2009 þegar skrúfan hafi verið skrúfuð of langt inn. Aðgerðin í júní 2011 þar sem skrúfan hafi verið fjarlægð, hafi verið enduraðgerð vegna þess að skrúfan hefði verið skrúfuð of langt inn í fyrstu aðgerðinni. Því sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að miða verði við desember 2009. Umsókn kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 12. mars 2020 og því hafi verið liðin rúm 11 ár frá því að fyrsta aðgerðin hafi verið framkvæmd. Því sé ljóst að krafa kæranda um bætur sé fyrnd samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laganna, sbr. einnig úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 108/2015 þar sem fram komi:

„Samkvæmt áðurgreindu ákvæði 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þó fyrnist krafan eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga felst í framangreindu ákvæði 19. gr. að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.“

Þá sé rétt að taka fram að ef fallist væri á með kæranda að fyrningarfrestur hefði ekki byrjað að líða fyrr en eftir aðgerð sem hafi verið framkvæmd í júní 2011, hefði málið jafnframt verið fyrnt samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna. Enduraðgerð, sem tjónþoli hafi gengist undir í júní 2011, hafi verið hugsuð til þess að lagfæra mistök sem hefðu verið gerð í aðgerðinni árið 2009, þ.e. óþægindi vegna þess að skrúfa hafi verið skrúfuð of langt inn. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði því að telja að þegar liðnir hafi verið 6-12 mánuðir frá aðgerðinni hafi tjónþola mátt vera ljóst að aðgerðin hafi ekki tekist sem skyldi og eitthvað við aðgerðina hafi farið úrskeiðis og því mögulega til staðar bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Í því sambandi sé rétt að benda á að það sé ekki forsenda upphafs fyrningar að umfang tjóns sé ljóst heldur að kæranda hafi orðið ljóst að hún hafi orðið fyrir tjóni/sjúklingatryggingaratviki.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti, sbr. 3. gr. laganna, að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þó fyrnist krafan eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Í ákvæðinu felst því að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Samkvæmt gögnum málsins var gert að ökklabroti kæranda í desember 2009 og fór þá skrúfa of djúpt. Reynt var að leiðrétta það í aðgerð í júní 2011 en þá varð skrúfubrot eftir. Að mati úrskurðarnefndarinnar er um tvö aðskilin atvik að ræða, annars vegar þegar skrúfa fór of djúpt og hins vegar þegar skrúfa brotnaði við enduraðgerð.

Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 12. mars 2020. Eins og að framan greinir átti meint tjónsatvik sér stað í júní 2011. Voru því liðin tæplega níu ár frá því að hið ætlaða sjúklingatryggingaratvik átti sér stað. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður að telja að kærandi hafi ekki fengið vitneskju um meint tjón sitt fyrr en 4. október 2017 eftir myndgreiningu í C, en fram að þeim tíma hafði kærandi rakið mein sín til upphaflega áverkans.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi verið sett fram innan þess fyrningarfrests sem kveðið er á um í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000. Hin kærða ákvörðun er því felld úr gildi og vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi og vísað til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson