Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 135/2018

Miðvikudaginn 22. ágúst 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 9. apríl 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. janúar 2018 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. nóvember 2016, móttekinni 24. nóvember 2016, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna vangreiningar  á broti í hælbeini vinstri fótar þann X 2015 á C. Sjúkratryggingar Íslands töldu að um sjúklingatryggingaratvik hefði verið að ræða og samþykktu bótaskyldu með ákvörðun 15. janúar 2018 en að skilyrði um lágmarksbótafjárhæð væri ekki uppfyllt. Því kæmi ekki til greiðslu bóta. Þann 9. febrúar 2018 óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands á grundvelli nýrra gagna. Með ákvörðun 9. mars 2018 var mál kæranda endurupptekið en efnisleg ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu var óbreytt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. apríl 2018. Með bréfi, dags. 12. apríl 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. maí 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. maí 2018, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun bóta og telur að skilyrðum laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hlaust af sjúklingatryggingaratburði þann X 2015.

Í kæru segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með tilkynningu sem send var Sjúkratryggingum Íslands þann 24. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 15. janúar 2018, hafi Sjúkratryggingar Íslands fallist á að kærandi ætti rétt til bóta úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum en komist þó að þeirri niðurstöðu að sú töf sem varð á því að kærandi fengi rétta greiningu hefði ekki valdið honum neinum varanlegum afleiðingum. Eftir að vottorð barst frá meðferðaraðila kæranda, D bæklunarlækni, dags. 23. janúar 2018, fór kærandi fram á endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Kærandi kveðst á engan hátt geta sætt sig við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telur afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafa verið ranglega metnar. Telur hann að sú töf sem varð á réttri greiningu og ófullnægjandi meðhöndlun og læknismeðferð í kjölfarið hafi valdið honum varanlegu líkamstjóni.

Kærandi byggir kröfu sína um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á 2. og 3. gr. sjúklingatryggingarlaga. Í 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til meðal annars: Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í 3. gr. sjúklingatryggingarlaga segi að greiða skuli bætur í þeim tilvikum sem sjúkdómsgreining er ekki rétt í þeim tilvikum sem nefnd eru í 1. og 2. tl. 2. gr. laganna.

Kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X 2015 þegar hann var að [...], féll í jörðina og slasaðist á vinstri fæti. Hann hafi í kjölfarið verið skoðaður á C þar sem hann var greindur með tognun eftir að hafa farið í röntgenmyndatöku. Hann hafi fengið teygjusokk, hækjur og ráðleggingar varðandi kælingu og hálegu. Daginn eftir hafi kærandi leitað aftur á heilsugæsluna og verið mjög bólginn og verkjaður. Hafi hann þá verið settur í L-spelku. Þann X 2015 hafi hann enn á ný leitað á heilsugæsluna, verið aumur yfir lateral liðböndum og lýst verkjum við að stíga í. Áfram hafi honum verið ráðlagt að nota L-spelku með ástigi í einhverja daga í viðbót. Það hafi svo verið X 2015 sem kærandi fékk loks rétta greiningu þegar hann var greindur með brot í vinstri ökkla. Í kjölfarið hafi hann verið settur í gips og bannað allt ástig á fótinn.

Í 21 dag hafi kærandi verið greindur með tognun en í raun verið með brot í vinstri ökkla líkt og viðurkennt sé í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Þessi vangreining hafi orðið til þess að kærandi steig mikið í fótinn og reyndi að stunda vinnu sína með miklum verkjum. Á því tímabili sem hann hefði átt að vera í gipsi og í engu ástigi hafi hann fyrst um sinn einungis verið með teygjusokk um ökklann og svo í L-spelku með ástigi. Þessar athafnir hafi hann framkvæmt vegna vangreiningar og hafi þær verið til þess fallnar að valda honum varanlegu líkamstjóni. Kærandi telji augljóst að þeir áverkar sem hann hlaut við ökklabrotið hafi versnað verulega og varanlega við það að ganga og stíga stöðugt í ökklann á því tímabili sem hann hafi ranglega verið greindur.

Kærandi byggi á því að hann hafi fengið ófullnægjandi læknismeðferð af hálfu lækna C, allt frá þeim degi sem hann var vangreindur þann X 2015 til X 2015 þegar fótur hans var gipsaður og honum bannað allt ástig á fótinn. Kærandi byggi á því að sú 21 dags töf sem varð á því að hann fengi rétta greiningu og þar með rétta læknismeðferð hafi leitt til varanlegs líkamstjóns, enda hefði aldrei átt að leyfa ástig á brotinn ökkla heldur hefði strax átt að fara í það að gipsa ökklann og koma kæranda sem fyrst í aðgerð til þess að fjarlægja beinbitann úr ökklanum.

Kærandi bendi á að samkvæmt sjúklingatryggingarlögum þurfi ekki að sýna fram á sök læknanna heldur sé nóg að sýna fram á að komast hefði mátt hjá tjóni með betri læknismeðferð. Meðfylgjandi kæru sé vottorð frá D bæklunarlækni, dags. 23. janúar 2018, en kærandi hafi verið til meðferðar hjá honum í kjölfar sjúklingatryggingaratburðarins. Ljóst sé af af vottorðinu að læknirinn telji að með betri læknismeðferð hefði að minnsta kosti verið unnt að komast hjá hluta þeirra varanlegu afleiðinga sem kærandi sé að glíma við í ökklanum. Læknar C hefðu því getað komist hjá tjóni kæranda með því að setja fót hans strax í gips og banna allt ástig.

Í vottorðinu segi: ,,Sjúklingur var upphaflega ekki greindur með brot í vi. fæti. Hann var meðhöndlaður án ytri stuðnings (gips, spelka) og sagt að það væri óhætt að stíga í fótinn. Færa má rök fyrir því að betra hefði verið að gipsa fótinn ef brotið hefði verið greint strax. Það er hins vegar ekki hægt að segja með neinni vissu, að lokaniðurstaðan hefði verið betri ef sjúklingur hefði verið gipsaður strax.‘‘

Af þessu sé ljóst að D bæklunarlæknir telji að betra hefði verið að gipsa fótinn strax í stað þess að meðhöndla fótinn eins og gert hafi verið. Það hefði mögulega getað komið í veg fyrir varanlegt líkamstjón kæranda. Þar sem í sjúklingatryggingarlögum sé sérstaklega mælt fyrir um að ekki sé unnt að gera strangar sönnunarkröfur til sjúklinga verði að leggja það til grundvallar, með vísan til vottorðs D, að læknismeðferð í þann 21 dag sem kærandi var vangreindur hafi verið ófullnægjandi og það hafi valdið honum varanlegu líkamstjóni.

Í almennum athugasemdum með frumvarpi til laganna segi:

,,Með lagafrumvarpi þessu er stefnt að því að færa íslenskar reglur um sjúklingatryggingu nær öðrum norrænum reglum um sjúklingatryggingu og auka þannig bótarétt sjúklinga sem bíða heilsutjón vegna áfalla í tengslum við læknismeðferð o.fl. Tilgangur fyrirhugaðra breytinga er að tryggja tjónþola víðtækari rétt á bótum en hann á samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná rétti sínum.‘‘

Þá segi einnig:

,,við mat á því hvort eitthvað hafi farið úrskeiðis hjá lækni eða öðrum skal ekki nota sama mælikvarða og stuðst er við samkvæmt hinni almennu sakarreglu skaðabótaréttar heldur miða við hvað hefði gerst ef rannsókn eða meðferð hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið.‘‘

Vegna vangreiningar og ófullnægjandi læknismeðferðar lækna C sitji kærandi uppi með varanlegt líkamstjón. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé því haldið fram að kærandi hafi ekki orðið fyrir varanlegu líkamstjóni þó að hann hafi verið vangreindur og læknismeðferð ekki eins og best var á kosið. Þessu mótmæli kærandi sem röngu og ósönnuðu og telji augljóst að vangreiningin og ófullnægjandi læknismeðferð hafi valdið honum varanlegu líkamstjóni. Það gefi enda augaleið að brotinn ökkli hljóti að skaðast verulega við það að stigið sé í hann og hreyft um hann í 21 dag eftir að brotið kemur fram. Það sem bendi eindregið til þess að ekki hafi verið í lagi að stíga í fótinn allan þennan tíma sé sú staðreynd að um leið og kærandi greindist með brot var hann tekinn úr spelku, settur í gips og bannað allt ástig.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. janúar 2018 sé tekið undir að óeðlileg töf hafi orðið á því að kærandi fengi rétta greiningu og rétta meðhöndlun en því svo haldið fram að þessi töf hafi ekki haft neina þýðingu.

Í ákvörðun sinni haldi Sjúkratryggingar Íslands því fram að töf á greiningu hafi ekki valdið töf á meðferð, þ.e. kærandi hafi strax í upphafi verið settur í gipsmeðferð sem sé sú meðferð sem síðar var ráðlögð. Þessu mótmælir kærandi sem röngu. Í læknisfræðilegum gögnum málsins komi fram að daginn sem kærandi var vangreindur, þ.e. X 2015, hafi hann verið sendur heim með teygjusokk um ökklann. Daginn eftir hafi kærandi á ný leitað á C og hafi þá enn verið bólginn og verkjaður. Hann hafi þá verið settur í L-spelku með ástigi og boðaður í endurkomu nokkrum dögum síðar. Í komunótu frá X 2015 komi fram að kærandi eigi að vera í L-spelku með ástigi í einhverja daga í viðbót. Það hafi svo ekki verið fyrr en rétt greining fékkst þann X 2015 að kærandi hafi verið settur í gips og honum bannað allt ástig. Það sé því ljóst að allan þann tíma sem kærandi var vangreindur hafi hann líka fengið ranga meðferð. Kærandi byggi á því að hann hefði strax átt að fá gips og að ekki hefði átt að leyfa neitt ástig. Vegna tafa á greiningu hafi einnig orðið töf á því að kærandi kæmist í aðgerðina þar sem beinbitinn var fjarlægður úr ökklanum. Eftir að það hafði verið gert í X 2015 hafi komið í ljós að skemmdir höfðu orðið í liðnum á milli völubeins og hælbeins. Kærandi byggir á því að þessar skemmdir megi alfarið rekja til vangreiningar og ófullnægjandi læknismeðferðar í kjölfarið.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé því haldið fram að tjón kæranda sé að rekja til þess að hann fæddist með [...]. Þessu mótmæli kærandi harðlega. Í málinu liggi fyrir matsgerð E bæklunarlæknis, dags. 14. júlí 2017. Í þeirri matsgerð séu afleiðingar slyssins, sem kærandi varð fyrir þann X 2015, metnar til 9 stiga varanlegs miska að teknu tilliti til fyrra heilsufars hans. Kærandi telji að hluta af þessum miska sé að rekja til vangreiningar og ófullnægjandi læknismeðferðar. Í matsgerðinni sé ekkert sem bendi til annars en að kærandi hafi verið búinn að jafna sig að fullu í ökklanum eftir þær aðgerðir sem hann undirgekkst sem barn. Kærandi bendi einnig á að samkvæmt gögnum frá heimilislækni hafði hann aldrei átt í neinum vandræðum með vinstri ökklann, þrátt fyrir að hafa fæðst með [...]. Það sé því með öllu ósannað, sem haldið sé fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, að kærandi hafi þurft að undirgangast stífunaraðgerð vegna sjúkdómsástands sem sé ótengt slysinu. Hið rétta sé að stífa þurfti ökklann vegna afleiðinga slyss sem urðu mun alvarlegri en efni stóðu til vegna vangreiningar og ófullnægjandi læknismeðferðar. Þær liðbreytingar og skemmdir sem greindust á röntgenmyndum eftir sjúklingatryggingaratburðinn sé að rekja til hans, enda fráleitt af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að halda öðru fram.

Af öllu ofangreindu sé ljóst að kærandi hafi fengið ranga greiningu á C þann X 2015 og ófullnægjandi meðhöndlun í kjölfarið. Hann eigi því rétt á bótum samkvæmt 2. og 3. gr. laga um sjúklingatryggingu. Telja verði sannað að hefði rétt verið staðið að læknismeðferð og greiningu í umrætt sinn hefði kærandi aldrei orðið fyrir því líkamstjóni sem hann hafi orðið fyrir og sitji nú uppi með.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem verði fyrir meðal annars líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telji að líkamstjón hans, þ.e. varanlegar afleiðingar í vinstri ökkla megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna og 3. gr. þar sem kærandi var vangreindur.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið samþykkt, en ljóst sé að tjónið hafi ekki náð lágmarksbótafjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. sjúklingatryggingarlaga.  

Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að vangreining á broti kæranda um 21 dag og meðferð hafi ekki verið orsök þess vanda sem kærandi glímdi við og leiddi til staurliðsaðgerðar á neðanvöluliðum þann X 2016. Samkvæmt gögnum málsins hafi þótt ljóst að þrátt fyrir töf á greiningu hafi ekki orðið töf á meðferð kæranda. Gipsmeðferð hafi verið hafin strax í upphafi áverkans eins og fram komi í sjúkragögnum en kærandi verið meðhöndlaður með L-spelku og fengið hækjur þar sem ekki sé hægt að ganga með eðlilegum hætti í slíkri spelku. Þá hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ef um ástig hafi verið að ræða hjá kæranda hafi það ekki haft neikvæð áhrif á áverka hans þar sem ekki hafi verið um gegnumgangandi brot í hælbeini að ræða heldur afrifuflaska og ástig á fótinn hefði ekki haft áhrif á hann. Í sjúkragögnum hafi einnig komið fram að ef gipsmeðferð dygði ekki til, kæmi til greina að fjarlægja afrifuflaskann með aðgerð og hafi slík aðgerð verið gerð X 2015. Kærandi hafi síðan hafið aftur störf í X2016 en þó áfram haft óþægindi frá fætinum.

Í gögnum hafi komið fram að kærandi hafi gengist undir staurliðsaðgerð á neðanvöluliðnum í X 2016 vegna áframhaldandi óþæginda frá vinstri fæti. Í sjúkrafærslu sagði „Hann er í sjálfu sér ekkert svo hvellaumur yfir sjálfu aðgerðarsvæðinu (eftir fyrri aðgerðina, þegar afrifuflaskinn var fjarlægður) mest aumur inn á móti subtalar liðnum sjálfum″.     

Með vísan til þess sem að ofan greinir og fyrirliggjandi gagna málsins hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að meðferð kæranda á C hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti þar sem töf varð á greiningu, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, en ekki kæmi til greiðslu bóta þar sem skilyrði 2. mgr. 5. gr. laganna hafi ekki verið uppfyllt.

Kærandi telji ljóst að vangreining hafi átt sér stað á C þann X 2015. Hann hafi í kjölfarið fengið ófullnægjandi meðferð og eigi því rétt á bótum. Kærandi telji að ef rétt hefði verið staðið að greiningu og meðferð, hefði hann aldrei orðið fyrir því líkamstjóni sem hann varð fyrir og sitji uppi með. Hann telji að líkamstjón sitt megi rekja til vangreiningarinnar og ófullnægjandi meðferðar.

Varðandi málsatvik í kæru telja Sjúkratryggingar Íslands nauðsynlegt að árétta nokkur atriði. Við komu kæranda á C á slysdegi hafi hann verið skoðaður af vakthafandi lækni sem lýsti talsverðri bólgu á ökkla. Kærandi hafi fengið teygjusokk, hækjur og ráðleggingar varðandi kælingu og hálegu, auk þess sem hann var beðinn um að koma næsta dag í röntgenmyndatöku. Röntgenmyndir daginn eftir hafi ekki sýnt fram á brot en þó verið ákveðið að setja hann í L-spelku vegna bólgu og verkja og endurkoma bókuð. Þann X 2015 hafi kærandi mætt í endurkomu. Hafði bólgan þá hjaðnað aðeins en kærandi enn verið aumur yfir liðböndum og haft verk við að stíga í. Ákveðið hafi verið að halda áfram meðferð í L-spelku og bókuð endurkoma tíu dögum seinna. Kærandi hafi svo komið í endurkomu þann X 2015 og vegna verkja verið ákveðið að fá tölvusneiðmyndarannsókn. Rannsóknin hafi leitt í ljós afrifubrot í fremri enda vinstra hælbeins. Samband hafi verið haft við bæklunarlækna á Landspítala varðandi meðferð við áverkanum. Þann X 2015 hafi komið fram í ráðleggingum bæklunarlækna Landspítala að halda ætti áfram meðferð í L-spelku til X 2015 og þá kæmi til greina að fjarlægja afrifuflaskann með aðgerð síðar ef einkenni ekki löguðust og hafi það svo verið gert X sama ár. Þá komi fram í málsatvikalýsingu kæranda að hann hafi stigið mikið í fótinn við vinnu sína þegar hann hafi átt að vera í gifsi. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að í gögnum liggi fyrir að kærandi hafi verið í veikindaleyfi frá vinnu frá X 2015 til X 2015 og því hafi hann að öllum líkindum ekki verið í vinnu á umræddum tíma. Þá hafi verið mælt með af bæklunarlæknum Landspítala að L-spelka yrði áfram notuð en misjafnt sé hvort talað sé  um L-spelku sem spelku eða gifs en í rauninni sé um sama hlutinn að ræða. Þá vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að með L-spelku sé fullt ástig ómögulegt, enda hafi kærandi verið með hækjur. Með vísan til ofangreinds bendi Sjúkratryggingar Íslands á að meðferð kæranda hefði ekki verið með öðrum hætti hefði brotið greinst strax.

Þá vísi kærandi í vottorð D, dags. 23. janúar 2018, en þar komi fram að borist hafi fyrirspurn frá kæranda. Spurning kæranda hafi verið um „hvort að það að sjúklingur var ekki greindur með brot í byrjun ferlis, gæti haft varanleg áhrif á hvernig sjúklingi farnaðist″. Í svari læknisins segi orðrétt „Sjúklingur var upphaflega ekki greindur með brot í vi. fæti. Hann var meðhöndlaður án ytri stuðnings (gips, spelka) og sagt að það væri óhætt að stíga í fótinn.″ Sjúkratryggingar Íslands árétti hér að kærandi hafi fengið L-spelku daginn eftir slysið og hafi því vissulega fengið ytri stuðning sem eðli málsins samkvæmt gerði fullt ástig ómögulegt. Þá þyki ljóst að þrátt fyrir að brotið hafi ekki greinst við fyrstu röntgenmyndatöku, hafi kærandi engu að síður fengið þá meðferð sem hefði verið beitt, hefði brotið greinst strax.     

Af gögnum verði ekki annað séð en að kærandi hafi snúið aftur til vinnu um X 2016. Í júlí það ár hafi kærandi orðið óvinnufær aftur og að mati Sjúkratrygginga Íslands sé af gögnum að ráða að kærandi hafi þá verið með einkenni frá neðanvölulið en ekki frá brotsvæðinu. Þar af leiðandi hafi þau einkenni ekki verið rakin til áverkans frá slysinu og meðferðar vegna hans. Þá bendi Sjúkratryggingar Íslands á að röntgenmyndir frá umræddum tíma hafi sýnt umtalsverðar liðbreytingar og holrými í beinum. Slík holrými sem hafa samgang með liðum séu líkleg til að gefa einkenni eins og þau sem kærandi hafi kvartað um. Því hafi með engu móti verið séð að meðferð og aðgerð sem gerð var í X 2016 væri afleiðing af áverkanum vegna slyssins og meðferðar hans heldur sé það rakið til grunnástands kæranda í vinstri fæti.

Að ofangreindu virtu og því að sú vangreining sem átti sér stað á Heilbrigðisstofnun Suðurlands í Vestmanneyjum þann 26. ágúst 2015 hafi ekki leitt til tjóns sem fari yfir lágmarksbótafjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna seinkunar á greiningu á tímabilinu X 2015 til X 2015 á Landspítala. Kærandi telur að afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins hafi verið ranglega metnar. Telur hann að sú töf sem varð á réttri greiningu, ófullnægjandi meðhöndlun og læknismeðferð í kjölfarið hafi valdið honum varanlegu líkamstjóni.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt lögunum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. október 2017, segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Að mati SÍ er ljóst að vangreining átti sér stað þann X 2015 á C þegar röntgenmyndir sýndu ekki fram á brot tjónþola fremst í vinstra hælbeini. Það var fyrst ljóst X 2015 og varð því vangreining á greiningu brotáverkans í 21 dag. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjónsdagsetning ákveðinn X 2015.“

Í bréfi D læknis, dags. 23. janúar 2018, vegna fyrirspurnar lögmanns kæranda um hvort vangreining á broti í byrjun ferils gæti hafa haft varanleg áhrif á hvernig sjúklingi farnaðist, segir:

„Sjúklingur var upphaflega ekki greindur með brot á vi. fæti. Hann var meðhöndlaður án ytri stuðnings (gips, spelka) og sagt að það væri óhætt að stíga í fótinn. Færa má rök fyrir því að betra hefði verið að gipsa fótinn ef brotið hefði verið greint strax. Það er hins vegar ekki hægt að segja það með neinni vissu, að lokaniðurstaðan hefði verið betri ef sjúklingur hefði verið gipsaður strax.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á fyrirliggjandi gögn í málinu og telur þau fullnægjandi. Í sjúkraskrá kemur fram að kærandi kom til læknis á C strax á slysdegi X 2015. Læknirinn taldi hann hafa tognað á ökkla og ráðlagði teygjusokk, hækjur og hálegu. Af því má ráða að læknirinn hafi ekki ráðlagt ástig á fótinn á þeim tíma. Jafnframt gerði læknirinn ráðstafanir til að röntgenmyndir yrðu teknar daginn eftir til að útiloka brot. Röntgenmyndir voru teknar af ökkla X og sýndu ekki brot en athuga ber að slíkar myndir beinast ekki sérstaklega að greiningu áverka á hælbeini. Vegna bólgu, verkja og fyrri sögu frá bernskuárum kæranda um [...] sem þurfti að meðhöndla í gifsi, afréð læknirinn að meðhöndla kæranda með svonefndri L-spelku og skipulagði eftirlit með áverkanum. Ekki kemur beinlínis fram í sjúkraskrá hvað kæranda hafi verið ráðlagt um ástig við þessa komu en að jafnaði er ekki gert ráð fyrir ástigi á L-spelku, sem að jafnaði er úr gifsi, þar sem hún brotnar auðveldlega ef stigið er í fót af fullum þunga. Þegar ástig er fyrirhugað þarf að jafnaði að hafa göngugifs, sem er mun sterkara, eða sambærilega sterkan spelkunarbúnað. Því vekur það athygli að við endurkomu X 2015 segir í færslu læknis: „Ráðlegg L-spelku með ástigi í einhverja daga í viðbót“. Vart verður annað af því ráðið en að kærandi hafi þá verið byrjaður að stíga í fótinn, hvort sem það var með ráði læknis frá byrjun eður ei. Ljóst er þó að fullyrðing D um að kærandi hafi verið meðhöndlaður án ytri stuðnings á ekki að öllu leyti við rök að styðjast eftir að fyrsta sólarhringnum sleppir eftir slysið.

Við endurkomu X kom síðan í ljós við tölvusneiðmyndatöku að kærandi hafði hlotið brot í fremri enda hælbeins. Í samráði við bæklunarlækni var meðferð ákveðin með áframhaldandi spelkun og eftirliti. Þegar brotið greri ekki með venjulegri meðferð gerði bæklunarlæknirinn skurðaðgerð X 2015 og fjarlægði lausan brotflaska frá hælbeininu. Á tölvusneiðmyndum hafði einnig komið í ljós blöðrumyndun í völubeini og slitbreytingar í neðanvölulið. Þær voru ekki afleiðingar þess slyss sem hér er fjallað um en leiddu síðar til þess að gera varð staurliðsaðgerð á neðanvölulið kæranda X 2016.

Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ráðið af gögnum málsins að rétt sjúkdómsgreining hafi ekki náðst fyrr en um þremur vikum eftir slysið. Áhöld eru um hvað kæranda hafi verið ráðlagt varðandi ástig fyrstu vikurnar eftir áverkann og hvaða áhrif vangreining áverkans hafði á ákvarðanir um meðferð á þeim tíma. Svo virðist sem greiningu og meðferð kæranda hafi ekki að öllu leyti verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við reynslu og þekkingu á viðkomandi sviði. Hitt er ljóst að þegar rétt sjúkdómsgreining lá fyrir varð hún ekki til að breyta þeirri meginstefnu sem fylgt var frá upphafi að meðhöndla áverkann með umbúnaði en grípa ekki til skurðaðgerðar nema á þyrfti að halda síðar. Úrskurðarnefndin telur því minni líkur en meiri á að það hefði haft áhrif á batahorfur eftir áverkann þó að rétt greining hefði náðst þegar í upphafi, enda hefði meðferð kæranda verið í meginatriðum með sama hætti.

Úrskurðarnefnd telur að rannsókn við þær aðstæður sem um ræðir hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Hins vegar liggja ekki fyrir gögn sem sýna fram á að kærandi hafi orðið fyrir fjártjóni eða kostnaði vegna sjúklingatryggingaratviksins sem að mati Sjúkratrygginga Íslands telst vera töf á greiningu í 21 dag.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. janúar 2018, um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. janúar 2018 um að A, eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson