Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 295/2019

Miðvikudaginn 22. janúar 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Ásmundur Helgason lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 9. júlí 2019, kærði B., f.h. A, , til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. apríl 2019 um greiðslu á tekjutapi.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga aðgerðar á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2017, voru kæranda metnar þjáningabætur fyrir 90 daga, þar af í 87 daga án rúmlegu. Jafnframt var varanlegur miski metinn til fimm stiga og varanleg örorka 5%. Kæranda voru greiddar bætur en ekki vegna tímabundins tjóns þar sem engin gögn lágu fyrir um tekjutap.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem staðfesti niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands þann 7. mars 2018 með úrskurði í máli nr. 1/2018.

Kærandi óskaði eftir dómkvöddu mati og var það samhljóða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, einnig varðandi tímabil tekjutaps, þ.e. fjórar vikur í hvert sinn eftir þrjár aðgerðir sem fram fóru X, X og X. Í kjölfar matsins barst Sjúkratryggingum Íslands þann X krafa um greiðslu tímabundins tekjutaps að fjárhæð X krónur. Með kröfunni fylgdu gögn frá vinnuveitendum kæranda um greiðslur til hennar í tilteknum mánuðum.

Með ákvörðun 16. apríl 2019 tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands niðurstöðu vegna tímabundins atvinnutjóns kæranda, sbr. 2. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. júlí 2019. Með bréfi, dags. 15. júlí 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 29. júlí 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. ágúst 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 13. ágúst 2019, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi samdægurs. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi 10. september 2019 og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi 11. september 2019. Athugasemdir kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands bárust með bréfi 17. september 2019 og voru þær sendar lögmanni kæranda til kynningar með bréfi 18. september 2019. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi 2. október 2019 og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi samdægurs. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála kveði upp úrskurð þess efnis að Sjúkratryggingum Íslands sé skylt að greiða kæranda X krónur vegna tímabundins tekjutaps hennar tímabilin X til X, X til X og X til X, að frádreginni innborgun að fjárhæð X krónur þann X.

Fram kemur í kæru að þann X hafi kærandi sótt um bætur vegna afleiðinga ófullnægjandi læknismeðferðar á Landspítala. Með ákvörðun, dags. 2. október 2017, hafi kæranda verið tilkynnt um þá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að stöðugleikapunktur teldist hafa verið X, að tímabil óvinnufærni væri fjórar vikur í kjölfar hverra þeirra þriggja aðgerða sem hún undirgekkst vegna hinnar ófullnægjandi læknismeðferðar sem henni var veitt, að tímabil þjáninga væri hið sama og tímabil óvinnufærni, varanlegur miski vegna sjúkratryggingaratburðarins væri 5 stig og varanleg örorka 5%.

Kærandi hafi ekki fallist á niðurstöður Sjúkratrygginga Íslands og beint málinu til úrskurðarnefndar velferðarmála sem staðfesti ákvörðunina með úrskurði í máli nr. 1/2018, dags. 7. mars 2018. Í framhaldinu hafi kærandi fengið dómkvadda tvo matsmenn til að leggja mat á afleiðingar hinnar ófullnægjandi læknismeðferðar. Niðurstaða dómkvaddra matsmanna hafi verið hin sama og í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. október 2017.

Ágreiningur þessa máls snúi að uppgjöri bóta vegna fjártjóns í fjórar vikur í kjölfar þriggja skurðaðgerða sem kærandi undirgekkst X, X og X. Óumdeilt sé að óvinnufærni hennar er tímabilin X til X, X til X og X tilX. Ekki sé um það deilt að umræddar aðgerðir séu til komnar vegna sjúklingatryggingaratburðarins og að ekki hefði komið til þeirra ef frumáverkinn hefði verið meðhöndlaður rétt í upphafi. 

Kærandi hafi lagt fram með tölvupósti X skriflega kröfu til Sjúkratrygginga Íslands vegna tímabundin tekjutaps hennar. Við úrlausn málsins verði að líta til þess að kærandi sé X í eigin atvinnurekstri og selji vinnuframlag sitt í verktöku. Til staðfestingar á innkomu hennar hafi með kröfunni X verið sendar staðfestingar verkkaupa hennar um þá vinnu sem hún vann bæði fyrir og í kringum skurðaðgerðirnar þrjár, þá enn meidd eftir frumáverkann og hina ófullnægjandi læknismeðferð sem henni var veitt. Lögmanni kæranda þyki ekki ósanngjarnt að líta svo á að greiðslurnar séu hóflegar.

Ef ekki hefði komið til hinnar ófullnægjandi læknismeðferðar hefði kærandi hvern mánuð að minnsta kosti aflað sér eftirfarandi fjárhæða í verktöku:

1.         X                                 X((X + X)/2)

2.         X                                 X krónur

3.         X                                 X krónur

4.         X                                 X krónur ((X + X)/2)

Meðaltal                                X krónur

Krafa m.v. 3 mánuði            X krónur

Til viðbótar (5.) liggi fyrir í málinu staðfesting C þess efnis að kærandi hafi orðið að gefa frá sér kennslu við skólann vegna heilsubrests. Sé þar átt við leiðréttingaraðgerðina X. Hafi kærandi orðið af X krónum vegna þessa, enda hafi annar X verið ráðinn í hennar stað. Um hafi verið að ræða verktakagreiðslu.

Heildarfjártjón kæranda af völdum hinnar ófullnægjandi læknismeðferðar reiknist því til Xkróna (X krónur + X krónur).

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 16. apríl 2019 hafi einungis verið gengist við fjártjóni kæranda vegna fimmta (5.) kröfuliðarins, verktakagreiðslu frá C sem hún varð að gefa frá sér vegna skurðaðgerðarinnar X. Frá þeirri fjárhæð hafi verið dregnar X krónur vegna greiðslu úr sjúkrasjóði VR frá X til og með X. Kröfu vegna glataðra tekna í formi verktakalauna samkvæmt kröfuliðum 1-4 að ofan hafi verið hafnað, sbr. síðar.

Kæran sé þríþætt. Fyrst sé frádrætti vegna greiðslna úr sjúkrasjóði mótmælt. Í annan stað sé afstöðu um neitun á greiðslu bóta vegna glataðra verktakagreiðslna mótmælt. Loks sé gerð athugasemd við greiðslu bótafjárhæðar. Verði vikið að öllum framangreindum þáttum í eftirfarandi umfjöllun.

1.         Frádráttur skv. 2. mgr. 2. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993

Til þess sé fyrst að líta að greiðslan frá C, sem dregin hafi verið niður vegna greiðslna sjúkrasjóðs VR, teljist ekki til tímabundins tekjutaps heldur annars fjártjóns. Ástæðan sé sú að fjárhæðin sé í formi verktakagreiðslu. Það sé í reynd óumdeilt, sbr. skáletraðan texta í niðurlagi ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands. Greiðslan frá sjúkrasjóðnum sé ekki frádráttarbær vegna þessa. Sjúkratryggingar Íslands hafi að minnsta kosti ekki sýnt fram á lagalega heimild sína til að lækka bætur fyrir annað fjártjón eins og hér standi á.

Í annan stað takmarkist frádráttarheimild 2. mgr. 2. gr. skaðabótalaga við skaðabætur, sbr. orðalagið: „Frá skaðabótum skal draga […]“. Bætur þær sem hér séu undir séu ekki skaðabætur heldur bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Munur sé á skaðabótum og bótum samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Það sé í reynd augljóst, enda sé sök/skaðabótaábyrgð ekki skilyrði fyrir greiðslu bótanna, sbr. 1. mgr. 2. gr. laganna. Tilgangur laganna hafi enda verið sá að tryggja tjónþola víðtækari rétt á bótum en hann ætti samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná rétti sínum, sbr. ummæli í 3. gr. almennra athugasemda frumvarps sem síðar hafi orðið að lögum um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt framansögðu skorti Sjúkratryggingar Íslands heimild til að draga greiðslur þriðja manns – hér sjúkrasjóðs VR – frá bótum úr sjúklingatryggingu. Slíkur frádráttur styðjist að minnsta kosti ekki við 2. mgr. 2. gr. skaðabótalaga. Enga frádráttarheimild sé að finna í lögum um sjúklingatryggingu.

Verði ekki fallist á framangreint sé að síðustu bent á að Sjúkratryggingar Íslands hafi dregið X krónur frá bótum fyrir tímabundið tekjutap, en sú fjárhæð nemi 60% af þeirri X krónu sem sjúkrasjóður VR hafi greitt kæranda fyrir tímabilið X til og með X. Kærandi mótmæli útreikningi frádráttarins. Ástæðan sé sú að greiðslutímabil VR falli utan við tímabil tímabundinnar óvinnufærni. Ef til frádráttar komi þá takmarkist hann við tímabilið X til X sama ár, en það sé síðasti dagur metinnar tímabundinnar örorku.

Þar sem Sjúkratryggingum Íslands beri lagaleg skylda til að afla gagna og „ákveða fjárhæð bóta“, sbr. orðalag 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu, hvíli sönnunarbyrðin um réttmæti frádráttar og umfang hans á stofnuninni. Því sé skorað á stofnunina að endurreikna frádráttinn miðað við réttar forsendur og upplýsa í greinargerð til úrskurðarnefndarinnar. Verði ekki orðið við áskorun þessari áskilji kærandi sér allan rétt til frekari gagnaframlagningar og málsástæðna í þessu sambandi.

2.         Verktakagreiðslur

Í framlagðri kröfu kæranda sé krafist greiðslu á bótum fyrir annað fjártjón hennar sem feli í sér glataðar verktakagreiðslur sem hún hefði notið ef ekki hefði komið til aðgerðanna þriggja. Sjá kröfuliði 1-4 að framan. Aðferðafræðin að baki kröfunni sé að líta til greiðslna sem kærandi hafi sannanlega notið mánuðina fyrir og í kringum aðgerðirnar. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé byggt á því að með engu móti sé hægt að sannreyna tekjutap kæranda, að sveiflur geti verið miklar á greiðslum til verktaka og að ekki liggi fyrir hvort umræddar greiðslur séu laun eða verktakagreiðslur. Kærandi sé ósammála öllu framangreindu.

Í fyrsta lagi sé um að ræða verktakagreiðslur sem sannanlega heyri undir annað fjártjón. Ekki sé um að ræða tímabundið tekjutap í skilningi 2. gr. skaðabótalaga líkt og Sjúkratryggingar Íslands haldi fram. Þetta ætti að vera óumdeilt og þarfnist ekki frekari umræðu. Uppgjör eigi að fara fram með þeim formerkjum að um ræði bætur fyrir annað fjártjón.

Í annan stað kunni greiðslur til verktaka að vera sveiflukenndari en laun launþega. Í tilviki kæranda séu greiðslurnar varlega áætlaðar og þeim stillt í hóf, eða X krónur á mánuði. Af þeirri fjárhæð standi kærandi sjálf skil á kostnaði og gjöldum svo reiknað endurgjald sé á endanum enn lægra og nær lágmarkslaunum en hitt. Krafan sé hófstillt en umfram allt rétt.

Í öllu falli hefðu Sjúkratryggingar Íslands átt að gæta meðalhófsreglu stjórnsýsluréttarins og líta svo á að kærandi hefði notið að minnsta kosti hluta kröfufjárhæðarinnar á meðan hún var óvinnufær þá þrjá mánuði sem um ræðir. Minnt sé á að á Sjúkratryggingum Íslands hvíli sjálfstæð rannsóknarskylda og skylda til að ákvarða fjárhæð bóta, sbr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í því felist eðli máls samkvæmt að stofnuninni beri að leitast við að ákvarða tjónþola réttmætar bætur með öllum tiltækum ráðum. Við endurupptöku málsins hafi engra skýringa verið leitað eða kallað eftir frekari gögnum til að ná því markmiði sem að sé stefnt.

Kærandi leggi áherslu á ofangreint, þ.e. skyldu Sjúkratrygginga Íslands að ákvarða bætur og út frá réttum forsendum. Öfugt við skaðabótamál þar sem sönnunarbyrðin um réttmæti kröfu með tilliti til fjárhæðar bóta hvíli alfarið á tjónþolanum, beri Sjúkratryggingum Íslands að aðhafast með því að kalla eftir upplýsingum og jafnvel auknum upplýsingum ef þær fyrri teljist af einhverjum ástæðum ekki fullnægjandi að mati stofnunarinnar. Þetta hafi farið forgörðum við endurupptöku málsins.

3.         Greiðsla bóta

Í niðurlagi hinnar kærðu ákvörðunar sé í skáletruðum texta vakin athygli á því að greiddar bætur séu vegna tapaðra verktakagreiðslna sem greiddar séu til tjónþola sem launagreiðsla, enda sé greiðsla tekjutaps frá Sjúkratryggingum Íslands á því formi. Að mati kæranda sé um rökleysu að ræða. Inntak textans sé allt í senn ruglingslegt, óljóst og beinlínis rangt. Hvers vegna „er greiðsla tekjutaps frá SÍ á því formi“? Nauðsynlegt sé að Sjúkratryggingar Íslands skýri í greinargerð til úrskurðarnefndarinnar hvers vegna verktakagreiðslur séu yfirfærðar í launatekjur í stað þess að greiða sem annað fjártjón. Skorað er á Sjúkratryggingar Íslands að benda á hvar í lögum sé að finna lagaskyldu stofnunarinnar að greiða annað fjártjón í formi tímabundins tekjutaps.

Áður hafi verið rakið að grundvallarmunur sé á verktakagreiðslum og launagreiðslum. Krafa kæranda sé um greiðslu þeirra verktakagreiðslna sem hún hefði aflað sér ef ekki hefði komið til hins bótaskylda sjúklingatryggingaratburðar. Hún byggir jafnframt á því að bótaskyldum aðila beri að sjálfsögðu að bæta henni tjónið í því formi sem það sé, hér öðru fjártjóni. Að fenginni greiðslu annist hún svo sjálf skil á gjöldum. Engin rök standi til þess að Sjúkratryggingar Íslands ákveði einhliða að yfirfæra annað fjártjón hennar í tímabundið tekjutap.

Nauðsynlegt sé að úrskurðarnefndin taki þennan þátt málsins til skoðunar, sér í lagi réttmæti þeirrar ákvörðunar og framkvæmdar Sjúkratrygginga Íslands að draga frá bótum X krónur sem muni hafa runnið í ríkissjóð.

Í athugasemdum kæranda, dags. 13. ágúst 2019, vegna greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júlí 2019, kemur fram að nauðsynlegt sé að skoða tölulegu hlið málsins með vísan til ljósrita úr reikningshefti kæranda, nánar tiltekið útgefinna reikninga vegna X tímabilið X til X. Einnig fylgi samantektarskjal þar sem útgefnir reikningar hafi verið settir upp í töflu, nefndinni til einföldunar.

Líkt og sjá má af framlögðum gögnum hafi kærandi gefið út fyrsta reikning sinn fyrir X í X en sama vor hafi hún lokið Xnámi og hafið störf sem X í hlutastarfi í X samhliða aðalvinnu sinni á X. Í X hafi hún hætt í skrifstofustarfinu til að einbeita sér að X. Um sé að ræða óumdeildar staðreyndir sem leggja beri til grundvallar úrlausn málsins. Sjá megi í því sambandi umfjöllun neðst á bls. 3 í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. október 2017.

Útgefnir reikningar kæranda fyrstu mánuðina – X til X – hafi ekki numið ýkja hárri fjárhæð, eða um X krónur á mánuði. Slíkt sé ekki að undra, enda sé um að ræða hlutastarf samhliða aðalvinnu. Aftur á móti hafi verklaunin margfaldast strax í X þegar skrifstofuvinnunni lauk og X varð að aðalstarfi. Útgefinn reikningur í september hafi verið að fjárhæð X krónur. Verklaunin í október ríflega tvöfölduðust, í X krónur.

Fyrsta aðgerðin af þremur hafi verið framkvæmd X. Kærandi hafi verið algjörlega óvinnufær allan mánuðinn og fram eftir desember. Verklaunin hafi því engin verið í X en X krónur í X. Þessi tímaás staðreyni að kærandi hafi sannanlega orðið fyrir fjártjóni X til X vegna aðgerðarinnar í X.

Önnur aðgerðin hafi verið framkvæmd X, rúmlega sex mánuðum eftir þá fyrri. Verklaun kæranda mánuðina á undan hafi verið eftirfarandi:

Framlögð gögn staðreyni að kærandi hafi sannanlega aflað sér verklauna mánuðina fyrir aðra aðgerðina. Til skýringar er bent á að kærandi hafi dvalið í X frá lokum X til miðs X þar sem hún hafi sótt námskeið í X. Skýri það skort á reikningum í X og X. Þá er bent á að kennsla í X sbr. reikning nr. 22, hafi verið um miðjan X. Hefði kærandi ekki lagt land undir fót og aflað sér frekari þekkingar í fagi sínu hefði hún að sjálfsögðu nýtt starfskrafta sína með útseldri vinnu líkt og hún hafi gert mánuðina á undan. Verklaun hennar í fjórar vikur eftir aðgerðina (X til X) hafi verið 0 krónur.

Þriðja og síðasta aðgerðin hafi verið framkvæmd tæplega fjórum mánuðum síðar, X. Í millitíðinni hafi útgefnir reikningar kæranda verið eftirfarandi:

Verklaun kæranda í aðgerðarmánuðinum hafi einungis verið X krónur (kennsla í upphafi mánaðar) og engin í X. Kærandi hafi augljóslega orðið fyrir fjártjóni tímabilið X til X.

Það blasi hreinlega við að nálgun Sjúkratrygginga Íslands um ekkert fjárhagslegt tjón kæranda af völdum hinnar ófullnægjandi læknismeðferðar og þriggja leiðréttingaraðgerða eigi ekki við rök að styðjast. Framlögð gögn staðreyni að hún hafi aflað sér verklauna mánuðina fyrir aðgerðardaga og mánuðina eftir, jafnvel þótt hún hafi þá ekki getað beitt sér að fullu vegna leiðréttingaraðgerðanna.

Við úrlausn málsins þyki kæranda bæði sanngjarnt og eðlilegt að úrskurðarnefnd líti svo á að hún hefði að minnsta kosti aflað sér sömu verklauna á hverju þriggja tímabila óvinnufærni eins og hún gerði mánuðinn áður en hver aðgerð var framkvæmd:

1.         Fyrsta aðgerð hafi verið X. Verklaun kæranda mánuðinn á undan hafi verið Xkrónur. Fjártjón hennar tímabilið X til X hafi því verið X krónur.

2.         Önnur aðgerð hafi verið X. Verklaun kæranda í mars hafi verið X krónur. Áréttað skuli að kærandi dvaldi erlendis í X og hluta X sem skýri tekjuleysi hennar þá mánuði. Fjártjón hennar tímabilið X til X sé X krónur.

3.         Þriðja aðgerðin hafi verið X. Verklaun hennar í X hafi verið 231.700 krónur. Fjártjón hennar tímabilið 8. september til 8. október 2014 hafi verið 231.700 krónur.

Vakin sé athygli á því að verklaun kæranda hafi verið í lægri kantinum eftir fyrstu aðgerðina; X krónur fyrir X og X krónur fyrir X. Slíkt sé enda eðlilegt þegar haft sé í huga að kærandi hafi misst tíma til X. Þá tíma hafi hún fengið aftur strax í febrúar og mars með tilheyrandi hækkun launa. Tekjur hennar hafi því farið hækkandi þegar hún hafi verið kölluð í aðgerð nr. tvö. Hið sama hafi einnig gerst fyrir og eftir þriðju aðgerðina, þ.e. tekjurnar höfðu hækkað mánuðina á undan, fallið mánuðina eftir en hækkað svo aftur.

Með vísan til alls ofangreinds geri kærandi þær kröfur að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að greiða henni X krónur vegna annars fjártjóns hennar tímabilið X til X, X krónur vegna annars fjártjóns hennar tímabilið X til X og X krónur vegna annars fjártjóns hennar tímabilið X til X, samtals X krónur. Þá sé krafist 4,5% vaxta skv. 16. gr. skaðabótalaga af X krónum frá X, af X krónum frá X og X krónum frá X til X, en með dráttarvöxtum af allri fjárhæðinni frá þeim degi til greiðsludags. Dráttarvaxtakrafa miðist við daginn sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið birt.

Þá sé þess krafist að úrskurðarnefndin leggi mat á hæfilega lögmannsþóknun vegna reksturs málsins fyrir nefndinni. Lögmaður kæranda muni að sjálfsögðu senda nefndinni upplýsingar um umfang vinnu við málareksturinn, verði eftir því óskað.

Í viðbótargreinargerð kæranda, dags. X, kemur fram að kærandi telji það til bóta að Sjúkratryggingar Íslandi hafi viðurkennt hluta kröfu kæranda vegna glataðra verktakalauna í starfi hennar sem jógakennari, að fjárhæð 376.657 krónur. Krafa kæranda hljóði aftur á móti upp á X krónur. Nauðsynlegt sé að úrskurðarnefndin taki afstöðu til málsins með tilliti til eftirstöðvanna að fjárhæð X krónur. Áréttað sé að krafan, eins og hún sé sett fram, sé bæði hófleg og rétt.

Sjúkratryggingar Íslands haldi fast í þá nálgun að bæta kæranda glataðar verktakagreiðslur í formi launa „enda [sé] greiðsla tekjutaps frá SÍ á því formi“. Sjúkratryggingar Íslands neiti með öðrum orðum að gangast við því að glötuð verktakalaun jafngildi öðru fjártjóni, sbr. 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, en ekki tímabundnu tekjutapi, sbr. 2. gr. laganna. Þetta fyrirkomulag fari þvert gegn óskráðri meginreglu skaðabótaréttar um fullar bætur til handa tjónþola. Sjúkratryggingar Íslands hafi innt af hendi tvær greiðslur til kæranda í formi launa í stað verktakagreiðslna.

• X. Greiðsla af fjárhæð X krónur viðurkennd vegna glataðra verktakalauna frá C. Einungis X krónur a.m.t. vöxtum inntar af hendi. Mismunurinn X krónur greiddur í ríkissjóð og/eða lífeyrissjóð.
• X. Greiðsla að fjárhæð X krónur viðurkennd vegna glataðra verktakalauna við önnur jógakennarastörf en hjá C. Einungis X krónur inntar af hendi til kæranda. Mismunurinn, X krónur, greiddur í ríkissjóð og/eða lífeyrissjóð.

Nauðsynlegt sé að úrskurðarnefndin taki afstöðu til álitamálsins um réttmæti greiðsluframkvæmdar Sjúkratrygginga Íslands, þ.e. að greiða glötuð verktakalaun í formi hefðbundinna launagreiðslna.

Minnt sé á að umfjöllun í greinargerð 9. júlí 2019 um skort á heimild Sjúkratrygginga Íslands til að draga X krónur frá bótum vegna greiðslna úr sjúkrasjóði VR. Nauðsynlegt sé að nefndin taki afstöðu til réttmæti frádráttarins.

Sjúkratryggingar Íslands neiti greiðslu vaxta frá X. Af viðbótargreinargerð verði ekki annað ráðið en að tekjutap hefði verið greitt samhliða ákvörðun 2. október 2017 „ef gögnum hefði verið skilað inn líkt og óskað var eftir á sínum tíma.“ Í tilefni af fullyrðingu Sjúkratrygginga Íslands sé bent á að kærandi upplýsti Sjúkratryggingar Íslands með bréfiX að hún hefði verið óvinnufær í kjölfar allra aðgerða sem hún hafi undirgengist. Hún hafi þar af leiðandi ekki getað tekið að sér þau verkefni sem buðust hverju sinni. Að fengnum þessum upplýsingum hafi Sjúkratryggingar Íslands ekkert aðhafst til að fá frekari upplýsingar um tjón kæranda. Þvert á móti hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið ákvörðun X þar sem tímabundið tekjutap og annað fjártjón hafi verið metið ekkert.

Minnt sé á að á Sjúkratryggingum Íslands hvíli skylda að rannsaka mál, afla gagna og ákvarða tjón, sbr. umfjöllun í fyrri greinargerð kæranda. Hafi upplýsingar kæranda frá X verið óskýrar hafi Sjúkratryggingum Íslands borið að afla frekari upplýsinga. Fullyrðingar um athafnaleysi af hálfu kæranda eigi ekki við rök að styðjast.

Vegna neitunar Sjúkratrygginga Íslands á greiðslu lögmannskostnaðar vegna reksturs málsins sé vísað til tölvupóstsamskipta um umfang vinnu lögmanns. Til viðbótar komi kærumál þetta þar sem fallist hafi verið á hluta framsettra krafna. Aðstæður allar réttlæti að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að greiða kæranda hluta áfallins lögmannskostnaðar. Gagnaöflun hafi verið umfangsmikil og Sjúkratryggingar Íslands endurtekið leitað til lögmanns kæranda í þeim efnum. Um sé að ræða annað fjártjón kæranda af völdum sjúklingatryggingaratburðarins, sbr. 1. gr. skaðabótalaga. Áréttað sé að lögmaður kæranda lýsi sig reiðubúinn til að afhenda nefndinni tímaskýrslu þar sem vinnan í málinu hafi verið sundurliðuð.

Samandregnar séu kröfur kæranda eftirfarandi:

Til skýringa tiltekur kærandi að mismunur X krónur vegna glataðra verkefna sem X sé X krónur af höfuðstól og X krónur vegna staðgreiðslu/ lífeyrissjóðsgjalda. Vegna innborgunar á höfuðstól X krónur vegna C bendir kærandi á að sú fjárhæð sé reiknuð X krónur sem sé vegna vaxta. Varðandi mismun X krónur vegna C séu X krónur vegna frádráttar greiðslna úr sjúkrasjóði VR og X krónur vegna staðgreiðslu/lífeyrissjóðsgjalda.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga aðgerðar sem fram fór á Landspítala 21. apríl 2013. Umsóknin hafi verið tekin til skoðunar hjá stofnuninni og gagna aflað frá meðferðaraðilum. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2017, hafi verið talið að kærandi hafi ekki hlotið bestu mögulegu meðferð í umræddri aðgerð, sbr. 1. tölul. 2. mgr. laga um sjúklingatryggingu, og hafi verið lagt mat á tímabundið og varanlegt tjón kæranda og henni greiddar bætur. Ekki hafi verið greiddar bætur vegna tímabundins tekjutaps, enda hafi gögn frá RSK ekki sýnt fram á tekjutap og engin gögn borist frá kæranda samkvæmt beiðni Sjúkratrygginga Íslands þar um. Eftir að ákvörðun hafi legið fyrir hafi Sjúkratryggingar Íslands greitt sjúkrakostnað samkvæmt innsendum reikningum.

Kærandi hafi óskað eftir dómkvöddu mati og hafi niðurstaða þess verið samhljóða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Einnig varðandi tímabil tekjutaps, þ.e. fjórar vikur eftir þrjár aðgerðir sem fram fóru þann X, X og X. Eftir að niðurstaða mats lá fyrir barst krafa um greiðslu tímabundins tekjutaps ásamt fylgigögnum. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið afstöðu til kröfunnar með ákvörðun, dags. 16. apríl 2019, þar sem fallist hafi verið á kröfu kæranda að hluta. Sú niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi verið kærð til nefndarinnar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi verið fallist að hluta á kröfu kæranda vegna tímabundins tekjutaps.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að fyrirliggjandi hafi verið tölvupóstar frá fjórum rekstraraðilum, en upplýsingar frá þeim hafi átt það sameiginlegt að í þeim komu fram upplýsingar um greiðslur en ekki hvaða greiðslum kærandi varð af vegna ofangreindra tímabila. Þannig hafi með engu móti verið hægt að sannreyna tekjutap kæranda á grunni þeirra upplýsinga, enda greiðslur jafnvel aðeins staðfestar stakan mánuð eða mánuði. Fyrir liggi að sveiflur geti verið miklar á greiðslum til verktaka, enda sé vinnuskylda verktaka ekki í föstum skorðum eðli máls samkvæmt. Þá hafi ekki legið fyrir hvort umræddar greiðslur væru laun eða verktakagreiðslur. Kröfu kæranda að fjárhæð X kr. hafi því verið hafnað.

Fyrirliggjandi hafi einnig verið bréf, dags. X, frá fyrrverandi skólastýru Barnaskóla C í Reykjavík sem staðfesti að kærandi hafi ekki getað sinnt fyrirhugaðri X kennslu skólaárið X til X. Til hafi staðið að kærandi starfaði sem verktaki á tímakaupi á tímabilinu X til og með X. Greiddar yrðu X kr. á mánuði að meðaltali eða samtals X kr. á umræddu tímabili. Sjúkratryggingar Íslands hafi gengið út frá því að kærandi hefði getað, þrátt fyrir að grunnáverki hafi talið til helminga á móti umræddu sjúklingatryggingaratviki, sinnt umræddri kennslu ef ekki hefði komið til atviksins.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi einnig komið fram að greiðslur frá sjúkrasjóði VR vegna tekjutaps á ofangreindu tímabili, þ.e. frá X til og með X, hafi verið  samtals X kr. samkvæmt staðgreiðsluyfirliti Ríkisskattstjóra. Hafi því verið frádregin 60% af þeirri fjárhæð, sbr. 2. mgr. 2. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, eða samtals X kr. Fjárhæð greiðslu vegna tekjutaps var því samtals X kr., auk vaxta.

Í kæru séu gerðar athugasemdir í þremur liðum:

1.         Frádráttur skv. 2. mgr. 2. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993.

Í fyrsta lagi sé því haldið fram að verktakagreiðslur falli undir annað fjártjón en ekki tímabundið tekjutap. Því sé svarað í lið 2 hér fyrir neðan.

Í öðru lagi séu gerðar athugasemdir við notkun á frádráttarheimild í 2. mgr. 2. gr. skaðabótalaga. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að ekki sé um frádráttarheimild að ræða heldur frádráttarskyldu, enda vísar ákvæðið til þess að frá skaðabótum skuli draga laun í veikinda- og slysaforföllum.

Í kæru sé réttilega gerð grein fyrir mismunandi eðli skaðabóta og bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Sá víðtækari réttur sem veittur er samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nái þó eðlilega aðeins til þess að atvik sem ekki væru bótaskyld samkvæmt skaðabótalögum kunni að vera bótaskyld á grunni laga um sjúklingatryggingu. Um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu fari eftir skaðabótalögum, sbr. 1. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu. Fjárhæð bóta ráðist því af skaðabótalögum, hvort sem er til hækkunar eða lækkunar, sbr. þó lágmarks- og hámarksbætur í lögum um sjúklingatryggingu. Tilgangur laga um sjúklingatryggingu sé því að bæta tjón sem annars fengist ekki bætt, en ekki að greiða hærri bætur til þess sem nýtur réttar samkvæmt lögunum en þeirra sem fá greiddar bætur á grunni skaðabótalaga. Ekki er með góðu móti hægt að sjá hvernig kærandi kemst að þeirri niðurstöðu að einstakar greinar skaðabótalaga eigi ekki við uppgjör á bótum samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Máli Sjúkratrygginga Íslands til stuðning megi til dæmis benda á dóm Hæstaréttar í máli nr. 544/2012 en þar var fallist á heimild tryggingafélags til að draga frá skaðabótum greiðslur frá almannatryggingum og lífeyrissjóðum sem stöfuðu beinlínis frá sama slysi og skaðabæturnar voru greiddar fyrir. Þó að atvik séu ekki eins þá liggur fyrir að dómurinn féllst á að rétt væri að draga frá bætur sem ekki eru skaðabætur í eðli sínu frá skaðabótakröfu. Frádráttur á grunni 2. mgr. 2. gr. skaðabótalaga eigi því sannarlega við, enda fari ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu eftir skaðabótalögum, sbr. 1. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu, líkt og áður hafi komið fram.

Í þriðja lagi sé gerð athugasemd við umræddan frádrátt vegna greiðslu frá sjúkrasjóði á tilteknu tímabili, þ.e. frá X til X. Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt kæranda tekjutap fyrir umrætt tímabil þar sem hún hafi ekki getað tekið að sér kennslu. Kærandi hafi því ekki fengið greitt fyrir vinnu sína en þess í stað notið greiðslna frá sjúkrasjóði VR. Greiðslur frá VR komi eðlilega til frádráttar frá því tekjutapi sem Sjúkratryggingar Íslands greiði, enda hefði kærandi ekki notið greiðslna frá VR ef hún hefði getað starfað við kennslu umrætt tímabil. Kærandi geti því vart farið fram á að fá bæði tekjutap sitt greitt sem og haldið greiðslum frá þriðja aðila sem Sjúkratryggingum Íslands sé raunar skylt að draga frá. Í þessu sambandi megi aftur benda á að tilgangur laga um sjúklingatryggingu sé ekki að tjónþoli sé betur staddur, hvað upphæð bóta varðar, en tjónþoli sem rétt á samkvæmt skaðabótalögum.

2.         Verktakagreiðslur

Kærandi fari fram á greiðslur á grunni annars fjártjóns sem feli í sér glataðar verktakagreiðslur. Telur kærandi að slíkar glataðar verktakagreiðslur séu ekki tekjutap í skilningi 2. gr. skaðabótalaga. Vísað sé til þess að sú niðurstaða ætti að vera óumdeild og þarfnist ekki frekari skýringa. Engin rök fylgi þeirri ályktun kæranda. Þá megi sjá í tölvupósti lögmanns kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, frá 3. maí 2019, rök fyrir ofangreindu en lögmaður vísar til þess að verktakagreiðslur séu ekki laun og þar af leiðandi sé ekki hægt að líta á glataðar verktakagreiðslur sem glötuð laun heldur annað fjártjón.

Eftirfarandi skýringu sé að finna í frumvarpi því er varð að skaðabótalögum, með vísan í 1. gr. laganna (annað fjártjón).

Með orðunum „annað fjártjón“ í 1. mgr. er átt við útgjöld sem falla á tjónþola strax eða fljótlega eftir að tjónsatvik bar að höndum en erfitt er að færa sönnur á, t.d. með því að leggja fram reikninga. Námsmönnum hafa verið dæmdar bætur fyrir röskun á stöðu og högum vegna tafa sem orðið hafa á námi vegna slyss, sbr. 1. mgr. 264. gr. hegningarlaga, nr. 19/1940, sem nú er lagt til að felld verði niður, sjá athugasemdir við 26. og 29. gr. hér á eftir. (Um bætur fyrir röskun á stöðu og högum í dánarbótamálum sjá athugasemdir við 12. gr.) Hér er ekki gert ráð fyrir neinni efnisbreytingu á þessu og yrði því heimilt að bæta slíkt sem „annað fjártjón“ (en ekki undir heitinu „röskun á stöðu og högum“) ef frumvarpið verður að lögum.

Ákvæðið um bætur fyrir „annað fjártjón“ er einnig sett til þess að veita svigrúm til þess að ákvarða bætur fyrir tjón sem ekki telst til sjúkrakostnaðar í þröngri merkingu þess orðs.

Eftirfarandi texta varðandi tjónþola, sem starfar við eigin rekstur, sé að finna í ritinu Skaðabótaréttur eftir Viðar Má Matthíasson, þáverandi lagaprófessor og núverandi Hæstaréttardómara. Textann sé að finna í kafla 5, Bætur fyrir tímabundið atvinnutjón, bls. 628.

Ef tjónþoli er ekki launþegi, heldur hefur með höndum sjálfstæðan rekstur og hefur lifibrauð sitt af honum, yrði að leggja mat á, hvaða launatekjum hann hefði misst af, til þess að geta ákvarðað honum bætur fyrir tímabundið atvinnutjón. Í þessum tilvikum sem öðrum verður að miða við, að hann eigi að fá tímabundið atvinnutjón sitt bætt að fullu. Ýmis vandamál rísa þó um sönnun tjónsins í þessum tilvikum, sem er vandasamara að leysa úr, en þegar launþegar eiga í hlut.

Sama texta sé að finna í nýrra riti, Bótaréttur I, eftir Eirík Jónsson og Viðar Má Matthíasson, bls. 496.

Með vísan í ofangreint sé það sem fyrr mat Sjúkratrygginga Íslands að glataðar verktakagreiðslur kæranda flokkist sem tímabundið tekjutap, óháð nafngift á liðnum í kröfugerð kæranda.

Í kæru séu gerðar athugasemdir við að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki greitt kröfu um tekjutap byggða á meðalgreiðslum til kæranda mánuði fyrir og í kringum aðgerðirnar. Þá séu gerðar athugasemdir við að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki kallað eftir frekari gögnum ef talið var að tekjutap kæranda væri ósannað, líkt og niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi verið.

Varðandi kröfu byggða á greiðslum kæranda fyrir og í kringum aðgerðirnar vísist til umfjöllunar í ákvörðun. Fyrirliggjandi hafi verið tölvupóstar frá fjórum rekstraraðilum en upplýsingar frá þeim hafi átt það sameiginlegt að í þeim hafi komið fram upplýsingar um greiðslur en ekki hvaða greiðslum kærandi hafi orðið af vegna ofangreindra tímabila. Þannig sé með engu móti hægt að sannreyna tekjutap kæranda á grunni þeirra upplýsinga, enda greiðslur jafnvel aðeins staðfestar stakan mánuð eða mánuði. Líkt og sjá megi í fyrirliggjandi tölvupóstum frá vinnuveitendum kæranda sé um að ræða staka tíma í stökum mánuðum án samfellu eða upplýsinga um á hvaða tíma kærandi gat ekki kennt vegna umræddra aðgerða. Verkefni sem þessi í verktöku gefi ekki tilefni til að taka meðaltal af greiðslum og greiða sem tekjutap. Annað væri uppi á teningnum ef verktakagreiðslur hefðu verið reglulegar og samfella í greiðslum fyrir umrætt atvik. Eina rökrétta niðurstaðan í málum sem þessum sé að greiða tekjutap fyrir verktakagreiðslur sem tjónþoli sannarlega varð af, sbr. greiðslur frá Hjallastefnunni, sem sé grunnur greiðslu Sjúkratrygginga Íslands. Ótækt sé að greiða tekjutap samkvæmt kröfu að hluta eða að ganga út frá því að kærandi hefði að minnsta kosti fengið einhverjar tekjur. Þá væri um að ræða greiðslu á tímabundnu tekjutapi umfram það sem gögn styðji. Meðalhófsregla stjórnsýsluréttar feli vart í sér meðalhóf á kröfum um sönnun samkvæmt Skaðabótalögum, enda liggi fyrir að engu minni kröfur séu gerðar til sönnunar á fjárhæð tjóns á grunni laga um sjúklingatryggingu, sbr. vísun kæranda í greiðslu kröfufjárhæðar að hluta á grunni meðalhófsreglunnar.

Rétt sé að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki óskað eftir frekari gögnum, enda hafi verið gengið út frá því að fyrirliggjandi gögn gæfu góða mynd af störfum kæranda og að kærandi hefði á þessu stigi málsins lagt fram öll þau gögn sem mögulegt væri til að sanna tjón sitt. Rétt sé einnig að halda því til haga að Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað sérstaklega eftir gögnum um mögulegt tekjutap kæranda með erindi, dags. X, en engin slík gögn borist. Því hafi tekjutap ekki verið talið vera fyrir hendi í ákvörðun, dags. X. Þann X, eða tveimur og hálfu ári eftir að óskað hafi verið eftir gögnunum, hafi loks borist gögn til stuðnings kröfu um tímabundið atvinnutjón og ætla megi að hafi verið öll þau gögn sem tiltæk hafi verið til að taka afstöðu til kröfunnar, enda hafi þau borist frá lögmanni kæranda. Engin frekari gögn, sem styðji kröfu kæranda, hafi fylgt kæru.

3.         Greiðsla bóta

Í kæru séu gerðar athugasemdir við að annað fjártjón kæranda hafi verið greitt út sem launagreiðsla og dregin af þeirri greiðslu tilgreind fjárhæð sem runnið hafi til ríkissjóðs.

Líkt og fram hafi komið sé tjón kæranda í formi tímabundins tekjutaps, ekki annars fjártjóns. Ástæða þess að Sjúkratryggingar Íslands greiði kæranda tekjutap sitt í formi launagreiðslu sé sú að tölvukerfi stofnunarinnar bjóði ekki upp á að greiða út greiðslu í formi verktakagreiðslu. Því hafi tímabundið tekjutap verið greitt í formi launagreiðslu en af slíkum greiðslum dregst staðgreiðsla sjálfkrafa af og rennur sú fjárhæð til ríkissjóðs lögum samkvæmt.

Greiðslur sem þessar frá Sjúkratryggingum Íslands falli því í flokk launa og ef staðgreiðsla væri ekki dregin frá þeim líkt og gert hafi verið í tilviki kæranda hefði tegund greiðslunnar ekki gefið til kynna að um verktakagreiðslu væri að ræða. Ekkert gæfi því til kynna að eftir ætti að greiða skatta og gjöld af þeirri fjárhæð. Það sé ástæða þess að í hinni kærðu ákvörðun hafi verið vakin athygli kæranda á að standa þyrfti skil á tryggingagjaldi og lögbundnu iðgjaldi í lífeyrissjóð af greiðslunni.

Hafi kærandi sannarlega orðið fyrir tjóni vegna þessa, svo sem vegna kostnaðar við reksturinn sem draga hefði mátt frá, og því þurft að greiða hærri skatta en ella vegna greiðsluforms Sjúkratrygginga Íslands liggi fyrir að sýna þurfi fram á tjónið og umfang þess. Fyrir liggi að starfsemi kæranda, jóga kennsla, sé ekki virðisaukaskattsskyld starfsemi.

Frádráttur Sjúkratrygginga Íslands á staðgreiðslu við greiðslu á tímabundnu tekjutapi til kæranda byggi á 1. gr. reglugerðar nr. 48/2001, sbr. 1. mgr. 92. gr. laga nr. 90/2003 um tekjuskatt.

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. september 2019, eru gerðar athugasemdir við greinargerð kæranda, dags. 13. ágúst 2019. Fram kemur í viðbótargreinargerðinni að með greinargerð kæranda til nefndarinnar hafi fylgt nokkuð ítarleg gögn til stuðnings kröfu kæranda um tekjutap. Fyrir liggi að fyrri krafa kæranda um tekjutap að fjárhæð 401.170 kr. á mánuði sé mun hærri en gögn málsins gefi tilefni til. Krafa um tekjutap nú sé þannig talsvert lægri.

Eftir skoðun á fyrirliggjandi gögnum telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að fallast á eftirfarandi fjárhæðir og sé þá miðað við tekjur síðustu tvo mánuði fyrir hverja aðgerð til viðmiðunar. Í öllum tilvikum séu tveir síðustu mánuðir mun hærri en þriðji mánuðurinn fyrir aðgerðirnar og er því aðeins miðað við tvo mánuði en ekki þrjá, kæranda til hagsbóta.

Eftir aðgerðina Xkr. + X kr. eða að meðaltali X kr.

Eftir aðgerðina X kr. + X kr. eða að meðaltali X kr.

Eftir aðgerðina X kr. + X kr. eða að meðaltali X kr.

Heildargreiðsla sé því samtals: X kr. og hafi nú þegar verið greidd.

Sjúkratryggingar Íslands veki athygli á því að um sé að ræða tapaðar verktakagreiðslur sem greiddar séu til kæranda sem launagreiðsla, enda sé greiðsla tekjutaps frá Sjúkratrygginga Íslands á því formi. Athygli tjónþola sé því vakin á að honum beri samkvæmt orðalagi laga að standa skil á tryggingagjaldi og lögbundnu iðgjaldi í lífeyrissjóð af greiðslu þessari en greiðslur vegna tekjutaps á grunni laga um sjúklingatryggingu séu ekki undanskildar, sbr. 9. gr. laga um tryggingagjald nr. 113/1990 og 3. gr. laga um iðgjöld í lífeyrissjóð nr. 129/1997. Tjónþola sé bent á að leita upplýsinga hjá Ríkisskattstjóra og viðkomandi lífeyrissjóði vegna þessa.

Kærandi krefjist vaxta af greiddu tekjutapi en Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á greiða vexti af því tekjutapi sem nú sé greitt. Sú niðurstaða byggi á því að tekjutap hefði verið greitt samhliða ákvörðun frá X, ef gögnum hefði verið skilað inn líkt og óskað hafi verið eftir á sínum tíma. Þá verði ekki litið fram hjá því að stofnunin verði vart látin bera kostnað af athafnaleysi kæranda í framhaldi af beiðni Sjúkratrygginga Íslands um gögn til stuðning tekjutapi.

Í ofangreindri greinargerð sé einnig gerð krafa um dráttarvexti og er sú krafa miðuð við birtingu á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann X, þrátt fyrir að fullnægjandi gögn hafi fyrst verið komið til stofnunarinnar með erindi kæranda frá X. Sjúkratryggingar Íslands geti eðlilega ekki fallist á slíka kröfu.

Að sama skapi geti Sjúkratryggingar Íslands ekki fallist á kröfu um greiðslu á lögmannsþóknun, en eins og áður komi fram hafi fyrst verið óskað eftir þeim gögnum sem nú eru fyrirliggjandi með erindi Sjúkratrygginga Íslands frá X. Það mál sem nú sé rekið fyrir nefndinni snúi aðeins að kröfu um tekjutap, kröfu sem hefði mátt ljúka samhliða ákvörðun frá 2. október 2017 ef fullnægjandi gögn hefðu borist.

Að lokum megi nefna að í erindinu sé enn vísað, ranglega að mati Sjúkratrygginga Íslands, til annars fjártjóns en ekki tekjutaps.

Í athugasemdum Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, vegna viðbótargreinargerðar  kæranda, dags. X, kemur fram að svara verði stuttlega liðum 4 og 5 í athugasemdum kæranda.

Vísað sé til rannsóknarskyldu Sjúkratrygginga Íslands með vísan í gögn varðandi óvinnufærni kæranda. Áður en ákvörðun hafi verið tekin hafi kærandi svarað spurningalista Sjúkratrygginga Íslands, en þar hafi komið fram að gögn þurfi að fylgja kröfu um tekjutap. Með erindi, dags. X, hafi borist svör og þar verið vísað til verkefna sem kærandi hafi ekki getað tekið að sér en engin gögn verið lögð fram því til stuðnings.

Í ákvörðun, dags. X, komi fram að staðgreiðsluyfirlit frá Ríkisskattstjóra bendi til þess að tekjutap kunni að hafa orðið en í svörum tjónþola við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands komi fram að hún hafi ekki getað tekið að sér þau verkefni sem boðist hafi hverju sinni. Engin gögn hafi borist sem færi rök fyrir umfangi tekjutapsins, en fram komi í beiðni um svör við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands að gögn þurfi að liggja fyrir ef um tekjutap sé að ræða.

Engin gögn hafi borist í kjölfar ákvörðunar en þau hafi loks borist í fullnægjandi formi með erindi til nefndarinnar þann X, tæpum tveimur árum síðar.

Í kjölfar ákvörðunar, dags. X, hafi því í tvígang verið búið að benda á að gögn væru ekki til staðar og nauðsynlegt væri að skila þeim inn svo að hægt væri að taka afstöðu til tekjutapsins.

Þá sé rétt að benda á, með vísan í lið 5, að Sjúkratryggingar Íslands sjái um gagnaöflun í málum sem þessum og hafi ekki heimild til að greiða lögmannskostnað líkt og fram komi á umsóknareyðublaði. Þrátt fyrir þetta leiti Sjúkratryggingar Íslands í einstaka málum til umsækjenda þegar gagnaöflun gangi illa með það fyrir augum að umsækjandi gæti ef til vill liðkað fyrir gagnaöflun, svo sem með því að ræða við sinn meðferðarlækni. Ef umsækjandi hafi ákveðið að fela lögmanni mál sitt þá komi það í hlut viðkomandi lögmanns að taka við slíkum beiðnum um aðkomu umsækjanda, eðli máls samkvæmt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um uppgjör bóta vegna sjúklingatryggingaratviks.

1. Frádráttur samkvæmt 2. mgr. 2. gr. skaðabótalaga.

   Kærandi telur að frádráttarheimild 2. mgr. 2. gr. skaðabótalaga eigi ekki við um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

   Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. laganna. Í 2. gr. skaðabótalaga er fjallað um skaðabætur fyrir tímabundið atvinnutjón. Taka ber mið af þessu ákvæði við ákvörðun skaðabóta fyrir tímabundið atvinnutjón hvort sem tjónþoli hefur aflað tekna með launaðri vinnu eða verktöku. Samkvæmt 2. mgr. 2. gr. skaðabótalaga skal draga frá skaðabótum laun í veikinda- eða slysaforföllum, 60% af greiðslu frá lífeyrissjóði, greiðslur frá sjúkrasjóði, dagpeninga og aðrar bætur frá opinberum tryggingum fyrir tímabundið atvinnutjón og vátryggingabætur þegar greiðsla vátryggingafélags er raunveruleg skaðabót, svo og sambærilegar greiðslur sem tjónþoli fær vegna þess að hann er ekki fullvinnufær.

   Samkvæmt framangreindu ákvæði hvílir sú skylda á Sjúkratryggingum Íslands að draga tilteknar tekjur tjónþola, þar á meðal greiðslur úr sjúkrasjóði frá bótum sem hún ákveður. Verður því ekki fallist á að frádráttur samkvæmt 2. mgr. 2. gr. skaðabótalaga eigi ekki við um bætur sem greiddar eru samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

   Til vara mótmælir kærandi tímabili frádráttar sem Sjúkratryggingar Íslands telja vera frá X til og með X þar sem greiðslutímabil sjúkrasjóðs VR falli utan við tímabil tímabundinnar óvinnufærni. Að mati kæranda á tímabilið að vera frá X til X en það hafi verið síðasti dagur metinnar tímabundinnar örorku.

   Samkvæmt gögnum málsins naut kærandi greiðslna frá sjúkrasjóði VR á tímabilinu X til og með X vegna tekjutaps. Óumdeilt er að tímabil tekjutaps kæranda vegna sjúklingatryggingaratviksins var fjórar vikur í senn eftir þrjár aðgerðir sem fram fóru X, X og X. Þrátt fyrir það féllust Sjúkratryggingar Íslands á það að greiða kæranda tímabundið tekjutap vegna tapaðra tekna frá C á tímabilinu X til X, að meðaltali X kr. á mánuði, á þeim grunni að kærandi hefði getað, þrátt fyrir að grunnáverki hafi talið til helminga á móti sjúklingatryggingaratviki, sinnt umræddri kennslu ef ekki hefði komið til sjúklingatryggingaratviksins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að skýra beri 2. mgr. 2. gr. skaðabótalaga á þann hátt að frá skaðabótum skuli draga allar greiðslur frá þriðja aðila í veikinda- og slysaforföllum sem stafa af sama atviki og skaðabæturnar eru greiddar fyrir. Þar sem Sjúkratryggingar Íslands féllust á að greiða kæranda tímabundið tekjutap að hluta vegna alls tímabilsins X til X hafi stofnuninni verið heimilt að draga frá greiðslur frá þriðja aðila á sama tíma. Verður því ekki fallist á varakröfu kæranda.

2. Verktakagreiðslur

   Kærandi telur að verktakagreiðslur hennar teljist til annars fjártjóns en ekki tímabundins tekjutaps, sbr. 1. mgr. 1. gr. laga um skaðabætur. Í ákvæðinu er kveðið á um að sá sem ber bótaábyrgð skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

   Í skýringum við ákvæðið í frumvarpi til laga um skaðabætur kemur fram að með orðunum „annað fjártjón“ sé átt við útgjöld sem falla á tjónþola strax eða fljótlega eftir tjónsatvik en erfitt sé að færa sönnur á, til dæmis með því að leggja fram reikninga.

   Kærandi var ekki launþegi heldur starfaði sem verktaki við jógakennslu og hafði því með höndum sjálfstæðan rekstur. Fram hefur komið að kærandi hafi orðið af mánaðarlegum tekjum vegna sjúklingatryggingaratviksins og verður því ekki fallist á að um sé að ræða annað fjártjón í skilningi 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga heldur tímabundið atvinnutjón kæranda. Í 2. gr. skaðabótalaga er fjallað um skaðabætur fyrir tímabundið atvinnutjón. Eins og áður segir ber að taka mið af þessu ákvæði við ákvörðun skaðabóta fyrir tímabundið atvinnutjón hvort sem tjónþoli hefur aflað tekna með launaðri vinnu eða verktöku. Ekki er fallist á að 2. gr. skaðabótalaga takmarki bætur samkvæmt þeim lið við tapaðar launagreiðslur eingöngu.

3. Greiðsla bóta

   Kærandi mótmælir því að bætur vegna tapaðra verktakagreiðslna séu greiddar sem launagreiðsla og að Sjúkratryggingar Íslands hafi dregið frá bótum hennar staðgreiðslu sem runnið hafi í ríkissjóð.

   Samkvæmt 16. gr. laga um sjúklingatryggingu tilkynnir Sjúklingatryggingastofnun öllum hlutaðeigandi niðurstöðu sínu í hverju máli. Niðurstöðu má skjóta til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála nr. 85/2015. Leggja verður þann skilning í ákvæðið að átt sé við niðurstöðu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um frádrátt staðgreiðslu af bótum var tekin á grundvelli laga nr. 90/2003 um tekjuskatt og laga nr. 45/1987 um staðgreiðslu opinberra gjalda. Þar sem niðurstaðan að þessu leyti er ekki reist á lögum um sjúklingatryggingu er hún ekki kæranleg til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. 16. gr. laga um sjúklingatryggingu, sbr. einnig 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála. Með hliðsjón af framangreindu er kæru varðandi skattalega meðferð bóta vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála. Bent er á að um er að ræða ágreiningsefni sem fellur undir valdsvið skattyfirvalda.

   Með vísan til framangreinds er þessum hluta kæru vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

4. Fjárhæð bóta

   Sjúkratryggingar Íslands hafa undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefndinni fallist á greiðslu tímabundins atvinnutjóns kæranda, en krafa vegna þess byggir á gögnum sem kærandi hefur lagt fram. Fallist var að öllu leyti á kröfu kæranda um greiðslu tekjutaps vegna tapaðra verktakagreiðslna frá C á tímabilinu X til X, samtals X krónur, með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá X, en ekki á kröfu kæranda að öðru leyti. Undir rekstri málsins og í kjölfar frekari gagnaframlagningar af hálfu kæranda, féllust Sjúkratryggingar Íslands á að greiða kæranda frekara tímabundið tekjutap. Telja Sjúkratryggingar Íslands rétt að miðað sé við tekjur síðustu tvo mánuði fyrir aðgerð til viðmiðunar. Byggir stofnunin á því að í öllum tilvikum hafi tveir síðustu mánuðirnir verið hærri en þriðji mánuðurinn og sé því aðeins miðað við tvo mánuði en ekki þrjá, kæranda til hagsbóta. Á grundvelli framangreinds útreiknings á nefndu tímabili hafi Sjúkratryggingar Íslands greitt kæranda X krónur vegna tímabundins tekjutaps. Kærandi telur að miða eigi einungis við síðasta mánuð fyrir tjón en þá væri tímabundið atvinnutjón kæranda X krónur. Ágreiningur er um mismuninn, auk skattalegrar meðferðar og frádráttar sem farið hefur verið yfir hér að framan

   Fjallað er um bætur fyrir tímabundið atvinnutjón í 2. gr. skaðabótalaga, en þar segir í 1. mgr. að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón varð þangað til tjónþoli getur hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar hans er orðið stöðugt. Tilgangur bóta fyrir tímabundið atvinnutjón felst í því að bæta viðkomandi tímabundinn tekjumissi sem hann verður fyrir vegna tjóns. Við útreikning bótanna í máli þessu var áætlað hverjar tekjur kæranda hefðu verið á því tímabili sem hún var frá vinnu vegna veikinda í tengslum við sjúklingatryggingaratburðinn.

   Samkvæmt gögnum málsins hætti kærandi í skrifstofustarfi í X og hóf að einbeita sér að X. Kærandi var að sinna X þá mánuði sem Sjúkratryggingar Íslands byggja útreikning sinn á. Að þessu virtu telur úrskurðarnefnd að tekjur kæranda tvo mánuði fyrir tilgreindar aðgerðir séu líklegri til að gefa rétta mynd af þeim tekjum sem kærandi varð af vegna veikinda sinna í tengslum við sjúklingatryggingaratburðinn heldur en tekjur hennar einn mánuð fyrir aðgerðirnar, enda bera gögn málsins með sér að talsverðar sveiflur hafi verið á tekjum kæranda. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem réttlætir að í þessu tiltekna máli verði einungis miðað við tekjur í einn mánuð.

5. Vextir

   Samkvæmt 1. mgr. 16. gr. skaðabótalaga bera meðal annars bætur fyrir tímabundið atvinnutjón vexti frá því að tjón varð. Vextirnir skulu nema 4,5% á ári. Samkvæmt 9. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001 bera skaðabótakröfur dráttarvexti samkvæmt 1. mgr. 6. gr. sömu laga að liðnum mánuði frá þeim degi er kröfuhafi sannarlega lagði fram þær upplýsingar sem þörf var á til að meta tjónsatvik og fjárhæð bóta. Samkvæmt 7. gr. sömu laga verða dráttarvextir ekki reiknaðir fyrir þann tíma sem greiðsludráttur verður ef atvik varða kröfuhafa og skuldara verður ekki um kennt að valda því að greiðsla fer ekki fram.

   Sjúkratryggingar Íslands hafa hafnað því að greiða vexti af tímabundnu tekjutapi sem greitt var kæranda undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefndinni. Byggir sú niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands á því að tekjutap hefði verið greitt samhliða ákvörðun frá 2. október 2017, ef gögnum hefði verið skilað inn líkt og óskað hafi verið eftir á sínum tíma.

   Í ljósi þess að kærandi lagði ekki fram gögn vegna tímabundins tekjutaps þegar eftir því var óskað er fallist á það með Sjúkratryggingum Íslands að greiðsludráttur hafi verið þar sem kröfuhafi lagði ekki sannarlega fram þær upplýsingar sem þörf var á til að meta tjónsatvik og fjárhæð bóta. Greiðsludráttur varð því vegna atvika sem varða kröfuhafa, sbr. 7. gr. laga um vexti og verðtryggingu. Sjúkratryggingum Íslands verður ekki kennt um að greiðsla fór ekki fram fyrr en raun ber vitni, enda liggur ekki annað fyrir en að stofnunin hafi veitt kæranda viðhlítandi leiðbeiningar. Verður því ekki fallist á greiðslu dráttarvaxta samkvæmt 9. gr. sömu laga. Tímabundið atvinnutjón kæranda ber hins vegar 4,5% vexti samkvæmt 1. mgr. 16. gr. skaðabótalaga frá því að atvinnutjón varð og til greiðsludags X. Samkvæmt því bera X krónur 4,5% vexti frá X, Xkrónur frá X og X krónur frá X.

6. Lögmannskostnaður

Í greinargerð kæranda til nefndarinnar, dags. X, kemur fram krafa um greiðslu lögmannskostnaðar vegna reksturs málsins í heild.

Kröfu um málskostnað verður að skilja svo að þess sé krafist að kostnaður verði greiddur vegna þeirrar vinnu sem lögmaður hafi innt af hendi í þágu kæranda í tengslum við kæru til úrskurðarnefndarinnar. Með ákvæðum laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hefur löggjafinn leitast við að tryggja réttarstöðu þeirra sem greinir á við Sjúkratryggingar Íslands og geta þeir fengið leyst úr ágreiningi án þess að þurfa að leita aðstoðar lögmanns til að gæta hagsmuna sinna. Hvorki í lögum um sjúklingatryggingu né lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála er kveðið á um greiðslu lögmannsþóknunar. Hins vegar fer um ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 og skal samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 greiða bætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, þjáningabætur og annað fjártjón sem leiðir af bótaskyldum atburði. Þar sem ekki voru lögð fram viðhlítandi gögn er gátu varpað ljósi á tímabundið atvinnutjón kæranda fyrr en með erindi 13. ágúst sl. og bætur, sem taka réttilega mið af 2. gr. skaðabótalaga, voru inntar af hendi skömmu eftir það, verður ekki litið svo á að lögmannskostnaður vegna reksturs málsins fyrir úrskurðarnefndinni sé hluti af öðru fjártjóni sem leiði af bótaskyldum atburði. Þeirri kröfu er því hafnað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón að fjárhæð X krónur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest. Fjárhæðin skal bera 4,5% vexti samkvæmt 1. mgr. 16. gr. skaðabótalaga af X krónum frá X til X, af X krónum frá þeim degi til X og af X krónum frá þeim degi til X.

Kæru vegna frádráttar staðgreiðslu af bótum til kæranda er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála. Kröfu um greiðslu lögmannskostnaðar er hafnað.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson