Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 191/2019

Miðvikudaginn 4. september 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. maí 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. mars 2019 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hann var að [...]. Með tilkynningu um slys, dags. X 2018, var tilkynnt um slysið til Sjúkratrygginga Íslands og samþykkti stofnunin bótaskyldu. Með bréfi, dags. 18. mars 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 4%. Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. maí 2019. Með bréfi, dags. 21. maí 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. júní 2019, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðað verði um hærra mat á varanlegum afleiðingum slyssins.

Í kæru segir að sótt hafi verið um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 45/2015 um almannatryggingar vegna vinnuslyss sem kærandi hafi orðið fyrir X við starfa sinn fyrir C. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að […] hafi kærandi fallið og fengið á sig hnykk. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum, sbr. meðfylgjandi læknisfræðileg gögn.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 18. mars 2019, sem hafi borist lögmanni kæranda 20. mars 2019, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hefði verið metin minni en 10%, eða 4%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Í niðurstöðu mats D segi að kærandi búi við varanlegt mein sem hann hafi hlotið í slysinu. Lýst sé tognunaráverka á hálshrygg.

Læknisskoðun á matsfundi hafi leitt í ljós þreifieymsli og hreyfiskerðingu í hálshrygg. Í niðurstöðu ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands segi að við ákvörðun læknisfræðilegrar örorku sé stuðst við lið VI.A.a.2. varðandi mat á hálstognun. Einkenni kæranda séu metin til 4% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna forskaða sem hafi verið til staðar í hálshrygg.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af lækni Sjúkratrygginga Íslands, D.

Ljóst sé af læknisfræðilegum gögnum málsins að í slysinu hafi kærandi hlotið alvarlegan áverka á hálshrygg og sitji uppi með varanleg einkenni í hálshrygg. Hann sé enn að glíma við mikla verki og hreyfiskerðingu sem hafi verið til staðar frá slysdegi. Kærandi hafi undirgengist mat á afleiðingum slyssins hjá E endurhæfingarlækni, sbr. matsgerð læknisins, dags. X 2018.

Í matsgerð E komi fram að eftir slysið sé kærandi að glíma við verki í hálshrygg sem leiði niður í herðarblað. Hann finni einnig fyrir dofaleiðni í hægri handlegg. Við skoðun á matsfundi hafi hreyfiskerðing verið ósamhverf á hálsi og eymsli á hálsi og herðasvæði, aðallega hægra megin. Kærandi hafi lent í [slysi] árið X og hafi þá fengið væg eymsli í hálshrygg og [...]. Hann hafi verið einkennalaus í hálshryggnum undanfarin ár. Varanleg læknisfræðileg örorka vegna þess slyss hafi verið metin 10% og þá aðallega vegna einkenna [...].

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda hafi E læknir litið til kafla VI.A.a. – Hálstognun með ósamhverfri hreyfiskerðingu, eymslum, dofa og leiðniverk án staðfests brjóskloss. Hafi varanleg læknisfræðileg örorka því þótt hæfilega metin 10% og hafi þá verið tekið tillit til fyrri heilsufarssögu.

Kærandi telji að D hafi gert of mikið úr fyrri heilsufarssögu hans. Kærandi bendi á að þrátt fyrir að hann hafi verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku áður, þ.e. vegna slyss árið X, þá hafi hann náð sér fljótt af einkennum í hálshrygg. Hafi hann verið einkennalaus með öllu hvað hálshrygg varði þegar hann lenti í því slysi sem hér sé til umfjöllunar. Það sé enda staðfest í læknisvottorði heimilislæknis, dags. X 2018, að hann hefði ekki leitað til lækna í X  vegna einkenna í hálshrygg áður en hann hafi lent í slysi því sem hér sé til umfjöllunar.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar, sem og gagna þeirra sem fylgi með kæru, telji kærandi að mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum afleiðingum slyssins sé of lágt hvað varði varanlega læknisfræðilega örorku.

Kærandi kæri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og fari fram á úrskurð nefndarinnar um hærra mat á varanlegum afleiðingum slyssins.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að X 2018 hafi stofnuninni borist tilkynning vegna vinnuslyss sem kærandi hafi orðið fyrir X. Með ákvörðun, dags. 18. mars 2019, hafi varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins verið talin hæfilega ákveðin 4%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Bætur samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingu almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laganna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingu almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskatöflum örorkunefndar (2006) og hliðsjónarritum taflnanna. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki ef orkutapið sé metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratrygginga Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa, sem bótaskyld séu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, sé heimilt að greiða bætur ef samanlögð örorka vegna slysanna sé 10% eða meiri.

Líkt og komi fram í hinni kærðu ákvörðun byggi efnisleg niðurstaða hennar á tillögu að örorkumati sem D læknir vann að beiðni Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Hafi það verið niðurstaða D að hæfilegt væri að meta kæranda til 8 stiga miska samanlagt, þar af til 4 stiga vegna slyssins þann X með vísan í forskaða. Matsmaður vísi til kafla VI.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar máli sínu til stuðnings. Matsfundur hafi farið fram X 2019. Hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt væri metið með vísan til miskataflna örorkunefndar (2006).

Kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og telji þannig að miða eigi við fyrirliggjandi matsgerð frá E endurhæfingarlækni. Niðurstaða hans hafi verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi verið hæfilega metin 10%. Skoðun muni hafa farið fram X 2018.

Eftir skoðun á tillögu D annars vegar og E hins vegar virðist ljóst að ekki sé miðað við sama lið í kafla VI.A.a. í miskatöflum örorkunefndar. Þannig sé miðað við lið VI.A.a.2. í mati D en í mati E virðist umfjöllun og miskastig vísa til liðar VI.A.a.3. Fyrir liggi að báðir matsmenn taki tillit til fyrra heilsufars, en betur virðist gerð grein fyrir slíkri tölulegri skiptingu í áliti D.

Ofangreint mat E hafi legið fyrir þegar hin kærða ákvörðun hafi verið tekin, sbr. umfjöllun yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 18. mars 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 4%.

Í samskiptaseðli F heimilislæknis, dags. X, segir um slys kæranda:

„Stífleiki hæ. megin í hálshrygg. [Kærandi ] vinnur [...] í C og var að […] þannig að hnykkur kom á hálshrygg hæ. Megin og verkur síðan. Sk. Er heldur stirður í hálshryggnum. Eymsli yfir hliðlægum vöðvum hæ. megin. Skert hreyfigeta til hæ. Ráðlegg sjúkraþjálfun.“

Samkvæmt samskiptaseðlinum fékk kærandi greininguna tognun/ofreynsla á hálshrygg, S13.4.

Í læknisvottorði G heimilislæknis, dags. X 2018, kemur fram að á Heilsugæslunni H sé til skýrsla frá I sjúkraþjálfara sem segi eftirfarandi:

„Sjúkdómsgreining læknis. Tognun á hálshrygg (S13.4).

Sjúkrasaga læknis. [...] í C. Fékk hálshnykk er [...]. [A] kom [X] sinnum í meðferð á tímabilinu [X til X]. Skoðun [X].

[...]. Hreyfingar innan eðlilegra marka en vekja einkenni. Þreytist fljótt, sem eykur á einkenni í hálsi, herðum og niður á bak.

Niðurstaða skoðunar. Hnykkur. Taugavefsertingar (tognun) og [...]

Meðferð. Fræðsla, sjálfsæfingar með tauga- og mjúkvefs, stöðugleikaþjálfun, hreyfistjórn, úthald og styrktarþjálfun.

Meðferðarferlið. Tók tíma að finna rétta meðhöndlun. [Kærandi] hefur verið mjög virkur, sýnt sjálfstæði í meðferð sinni. Verið jákvæður stígandi frá einstaklingsmeðferð til æfingar í sal með stuðningi. Getur orðið unnið á einkennum sínum með æfingum og stjórnað að miklu leiti. Taugavefseinkennin vilja sýna þá í tengslum við álag.

Status núna. [Kærandi] kemur allt að [X] í æfingatæki hjá okkur en að öðru leyti mjög virkur og meðvitaður um sig.“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„[Kærandi] lendir í [slysi] í [X]. Í slysavottorði til lögfræðings sem er ritað [X], kemur eftirfarandi fram.

Hann leitaði á slysadeildina samdægurs og var með verki í […] og var með stífleika í hálsi [...]. [...] Fann í fyrstu ekki mikið til en fór smám saman að finna fyrir verkjum […] á milli herðablaða hæ. megin og í hálsi. Við skoðun kom fram að hreyfingar í hálsi voru eðlilegar en stirðar og verkir við hreyfingu. Þreifieymsli voru hálsvöðvum hæ.megin og í axlarvöðvum beggja vegna. Einnig voru eymsli [...]. Fékk verk [...]. Einnig verk [...]. Ekki grunur um [...]. Hann fékk ráðleggingar og verkjameðferð og fór heim.

[Kæranda] fannst hann lagast heldur fyrstu 2 mánuði eftir slys, var þá í sjúkraþjálfun en síðan finnst honum ekki hafa verið bati, verið dagamunur en síðustu mánuði heldur versnandi. Er með stöðug einkenni, mismikil, [...]. Einnig er hann með verki […] Háls nokkuð góður en stífnar þó af og til.

Samkvæmt nótum frá Heilsugæslunni [H] er ekki að sjá að hann hafi haft áframhaldandi vandamál frá hálshrygg eftir þetta.“

Í örorkumati E, dags. X 2018, sem unnið var að beiðni kæranda, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„Þegar að [kærandi] er beðinn að benda á þá staði sem að hann hefur óþægindi eftir þetta slys sem um ræðir, þá bendir hann á háls og kringum hægra herðablað.

Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. […]. Lundafar telst eðlilegt. [...].

Kveðst vera [X] cm að hæð og um [X] kg að þyngd sem að getur vel staðist.

Eðlileg líkamsstaða og eðlilegur [sveigur] í hálsi og baki [...].

Við þreyfingu á hálsi þá er eymsli í hnakkafestum (occipitalt). Meiri eymsli hægra megin einnig eymsli hliðlægt (paraspinalt) á hálsi meira hægra megin. Það eru síðan eymsli á sjalvöðvum aðallega hægra megin og í kringum hægra herðarblað og þá aðallega á hliðlægu (medial) rönd herðablaðsins.

Góðar hreyfingar í öxlum beggja vegna og álagspróf í öxlum neikvæð og engin sinaklemmueinkenni í öxlum (subacromial).

Við taugaskoðun þá eru góðir kraftar í griplimum og engin dofi. Skyn telst því eðlilegt. Reflexar jafnir í hægri og vinstri griplim [...] “

Í samantekt og áliti segir:

„[Kærandi] var við vinnu sína sem […] þegar […] með þeim afleiðingum að [kærandi] fékk hnykk á hálsinn. Verkur og eymsli í kjölfarið í hálshrygg og leiðniverkur í vöðva kringum hægra herðarblað. Í byrjun einnig doði í hægri handlegg. Sendur í sjúkraþjálfun og eitthvað betri og hætti í sjúkraþjálfun í [X]. Eitthvað versnandi aftur frá því í [X]. Einkenni í dag eru verkir og í hálsi meira hægra megin og niður kringum hægra herðablað. Finnur einnig dofa af og til í hægri handlegg en ekki á ákveðnum stað og því ekki metið sem taugaeinkenni.

Við skoðun á matsfundi á er hreyfiskerðing ósamhverf á hálsi og eymsli á hálsi og herðasvæði aðallega hægra megin og þá vert á medial rönd hægra herðablaðs. Taugaskoðun er eðlileg. Lýsir dofa í hægri griplim inn á milli, en sá dofi er ósérhæfður og ekki talinn merki um taugaskaða. Verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara og tímabundið skárri þegar að hann hætti í [X]. Hefur frá því í [X] verið eitthvað verri aftur og því ljóst að einkenni eru mismunandi. Formlegri meðferð og endurhæfingu telst lokið og tímabært að meta afleiðingar slyssins.

[Kærandi] hefur fyrri sögu um [slys] [X] og fékk þá [...] í kjölfarið að auki væg eymsli í hálsi og [...] sem að gáfu einkenni í byrjun en síðan verið einkennalaus á þeim svæðum. Verið viðkvæmur [...] og kveðst hafa óþægindi [...] sérstaklega þegar að hann sefur illa en ekki dags daglega. Varanleg læknisfræðileg örorka var metin 10% eftir þetta slys og þá mest vegna [...].

[…]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku þá er til hliðsjónar miskatafla Örorkunefndar frá 2006 um miskastig og þá horft til kafla VI.A.a. Hálstognun með ósamhverfri hreyfiskerðingu, eymslum, dofa og leiðniverk án staðfests brjóskloss. Þykir varanleg læknisfræðileg örorka því hæfilega metin 10% og er þá tekið tillit til fyrri sögu.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X 2019, sem gerð var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, segir svo um skoðun á kæranda X 2019:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu og afleiðingum þess fyrir líkamslíðan og núverandi hagi. Hann situr eðlilega í viðtalinu. Göngulag er eðlilegt. [...] Getur staðið á tám og hælum. Sest niður á hækjur sér.

Við skoðun á hálshrygg vantar 1 fingurbreidd á að haka nái bringu. Aftursveigja er um 40° með vægum óþægindum hægra megin í hálshryggnum. Snúningshreyfingin er 80° til beggja hliða. Óþægindi í endastöðum í hliðlægum vöðvum hálshryggjar, meira hægra megin. Hallahreyfing er 30° til beggja átta með vægum óþægindum. Væg eymsli eru í hnakkagróp og niður eftir hliðlægum vöðvum hálshryggjarins og niður á sjalvöðvana.“

Í niðurstöðukafla tillögunnar segir svo:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli tognunaráverka á hálshrygg. Hann hafði áður verið metinn með varanlegan miska vegna tognunaráverka á háls og bak. Meðferð og endurhæfingu telst lokið.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VI.A.a.2. í töflunum. Litið er til þess að um nokkurn forskaða er að ræða í hálshrygg. Í miskatöflunum er hámarks miski vegna tognunar í hálsi 8 stig. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyss þess sem hér um ræðir metin 4 stig (fjögur af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var að […] með þeim afleiðingum að hnykkur kom á hálshrygg kæranda. Í matsgerð E, dags. X 2018, eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir í hálsi, meira hægra megin og niður í hægra herðarblað. Tekið er fram að kærandi finni dofa af og til í hægri handleg en það sé ekki metið sem taugaeinkenni. Samkvæmt örorkumatstillögu D, dags. X 2019, eru afleiðingar slyssins taldar vera tognunaráverki á hálshrygg.

Liður VI.A.a.2., hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing, á að mati úrskurðarnefndarinnar best við um lýsingu á varanlegum einkennum kæranda. Varanlega læknisfræðilega örorku er unnt að meta til allt að 8% samkvæmt þessum lið en í ljósi þess að einkenni kæranda eru fremur væg og hreyfiskerðing ekki mikil telst varanleg læknisfræðileg örorka hans hæfilega ákvörðuð 4%. Fyrri saga um afleiðingar slyss árið X hefur ekki áhrif á það mat því að samkvæmt gögnum málsins urðu einkenni frá hálsi ekki varanleg við það slys. Beiting hlutfallsreglu vegna fyrra mats um 10% örorku hefur heldur ekki áhrif á niðurstöðuna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 4% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 4% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir