Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 23/2024

Miðvikudaginn 6. mars 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 11. janúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. desember 2023 um að synja kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrastofnun.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. nóvember 2023, var kæranda tilkynnt um fyrirhugaða stöðvun lífeyrisgreiðslna 1. desember 2023 vegna dvalar á sjúkrastofnun. Með umsókn, dags. 4. desember 2023, sótti kærandi um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. desember 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að ekki væri hægt að sjá að framlenging væri nauðsynleg vegna rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. janúar 2024. Með bréfi, dags. 17. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. febrúar 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun á umsókn kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna vegna dvalar á spítala. Ástæða synjunarinnar hafi verið sú að Tryggingastofnun telji að framlenging sé ekki nauðsynleg vegna rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis. Tekið hafi verið mið af tekjum kæranda og maka hennar en þau séu að borga reikninga að fjárhæð 224.427 kr. á mánuði. Hjónin séu með sameiginlegar fjárhagslegar skuldbindingar og óvíst sé hvort þau muni geta staðið undir þeim og framfærslu þar sem kærandi fái ekki greiddan ellilífeyri. Það sé mikilvægt að Tryggingastofnun greiði kæranda ellilífeyri þar sem hún eigi rétt á honum og væri að fá hann greiddan ef hún væri ekki innliggjandi á spítala. Þrátt fyrir að hún sé innliggjandi á spítala þá þurfi hún að greiða af lánum og framfærslu. Þess sé óskað málið verði skoðað að nýju.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kærð sé ákvörðun, dags. 21. desember 2023, þar sem umsókn um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrastofnun hafi verið synjað. Við mat á umsókn um framlengingu sé einkum litið til þess hvort framlenging sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 1250/2016, um heimild til að framlengja bætur þrátt fyrir dvöl á hjúkrunar- eða dvalarheimili fyrir aldraða eða á sjúkrahúsi, komi eftirfarandi fram:

„Lífeyrisþega, sbr. 1. gr., er heimilt að sækja um framlengingu bóta í því skyni að gera honum og eftir atvikum maka hans kleift að standa tímabundið skil á afborgunum eða rekstrarkostnaði íbúðarhúsnæðis þeirra eftir að bætur hafa fallið niður.“

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar komi eftirfarandi fram: „Við mat á því hvort heimila skuli framlengingu bóta skal líta heildstætt á allar aðstæður umsækjanda og eftir atvikum maka hans, þ.m.t. tekjur, eignir og skuldastöðu. Í því sambandi skal einkum litið til þess hvort framlenging bóta sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda.“

Tryggingastofnun hafi 1. desember 2023 stöðvað lífeyrisgreiðslur kæranda vegna dvalar á sjúkrastofnun með bréfi, dags. 22. nóvember 2023. Í bréfinu hafi komið fram að stofnunin hafi ekki heimild til þess að greiða lífeyri til einstaklings sem hafi dvalið á stofnun lengur en 180 daga á síðustu 12 mánuðum, þar af samfellt síðustu 30 dagana. Í bréfinu hafi komið fram að samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands muni kærandi ná framangreindum tímamörkum í nóvember 2023 og í framhaldinu muni greiðslur verða stöðvaðar þann 1. desember 2023. Með bréfinu hafi fylgt almennar upplýsingar um réttindi lífeyrisþega sem dvelji á sjúkra- eða öldrunarstofnun eftir að lífeyrisgreiðslur hafi fallið niður.

Kærandi hafi sótt um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi eða stofnun fyrir aldraða sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 21. desember 2023. Ástæða synjunar hafi verið sú að við mat á því hvort heimila skuli framlengingu greiðslna eigi að líta heildstætt á allar aðstæður umsækjanda, þ.m.t. tekjur, eignir og skuldastöðu. Í því sambandi skuli einkum litið til þess hvort framlenging greiðslna sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda. Í framangreindu bréfi hafi komið fram að við mat á umsókn um framlengingu hafi verið tekið mið af tekjum kæranda og maka og vísað hafi verið til þess að ekki væri hægt að sjá að framlenging væri nauðsynleg vegna rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 1250/2016.

Umsókn kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna hafi verið tekin fyrir á fundi samráðsnefndar um vistunarmál hjá Tryggingastofnun þann 4. desember 2023. Heimilt sé að framlengja greiðslur lífeyris um þrjá mánuði í senn þegar sérstaklega standi á en þó að hámarki um sex mánuði, þrátt fyrir sjúkrahúsvist. Við mat á þörf á framlengingu sé meðal annars litið til tekna og skuldastöðu, sbr. reglur sem komi fram í reglugerð nr. 1250/2016. Í 2. gr. reglugerðarinnar segi að heimilt sé að sækja um framlengingu á greiðslum í því skyni að gera lífeyrisþega og eftir atvikum maka hans kleift að standa tímabundið skil á afborgunum eða rekstrarkostnaði íbúðarhúsnæðis þeirra eftir að bætur hafa fallið niður.

Einnig komi fram í reglugerðinni að við mat á því hvort heimila skuli framlengingu bóta skuli líta heildstætt á allar aðstæður umsækjanda og eftir atvikum maka hans, þ.m.t. tekjur, eignir og skuldastöðu. Sé þá einkum litið til þess hvort framlenging bóta sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda. Einnig komi fram að framlenging bóta sé aðeins heimil ef mánaðarleg greiðslubyrði umsækjanda sé hærri en mánaðarlegar tekjur hans að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur frá Tryggingastofnun hafi fallið niður. Það sama eigi við ef mánaðarlegur tekjur umsækjanda að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur frá Tryggingastofnun hafa fallið niður séu lægri en sem nemi fullu ráðstöfunarfé.

Í greinargerð Tryggingstofnunar er vísað til innsendra upplýsinga um þær greiðslur sem kærandi þurfi að standa skil á.

Við útreikning á rekstrarkostnaði íbúðarhúsnæðis hjá kæranda hafi afborganir af húsnæði og öðrum rekstrarkostnaði verið teknar inn í sem breytur í þeim útreikningi. Einkum sé horft til mánaðarlegra afborgana af húsnæði, s.s. hússjóði ef því sé að skipta, rafmagni og hita, tryggingum, fasteignagjöldum, vatns- og fráveitugjöldum auk kostnaði vegna nettenginga.

Við mat á því hvort heimila skuli framlengingu bóta beri að líta heildstætt á allar aðstæður hjá umsækjanda um framlengingu á greiðslum. Við matið skuli einnig litið á aðstæður hjá maka umsækjanda s.s. tekjur, eignir og skuldastöðu. Sé þá einkum litið til þess hvort framlenging bóta sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda. Til að framlenging bóta sé heimiluð þurfi greiðslubyrði umsækjanda að vera hærri en mánaðarlegar tekjur hans að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur frá Tryggingastofnun hafi fallið niður. Slíkt eigi einnig við ef mánaðarlegar tekjur umsækjanda að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur frá Tryggingastofnun hafi fallið niður séu lægri en sem nemi fullu ráðstöfunarfé að teknu tilliti til útgjalda vegna íbúðarhúsnæðis og dvalarkostnaðar ef við eigi. Fullt ráðstöfunarfé fyrir árið 2023 hafi verið 92.406 kr. fram að 1. júlí en eftir það hafi það verið 94.716 kr. Til samanburðar þá sé fullt ráðstöfunarfé 100.020 kr. á mánuði fyrir árið 2024 en tekið skuli fram að kærandi hafi þegar fengið greitt ráðstöfunarfé frá 1. desember 2023 frá Tryggingastofnun.

Við yfirferð umsóknar kæranda og að teknu tilliti til tekna hans og maka, þ.e.a.s. mismunar á milli tekna og kostnaðar, þá hafi eftirstöðvar numið 430.302 kr. Þar sem upphæðin nemi meira en sem nemi tvöföldu ráðstöfunarfé hafi það verið metið sem svo að það væri ekki heimild fyrir því að veita framlengingu á lífeyrisgreiðslum hjá kæranda að teknu tilliti til afborgana af húsnæði og öðrum rekstrarkostnaði hjá kæranda.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að synjun á umsókn um framlengingu á lífeyrisgreiðslum þrátt fyrir dvöl á hjúkrunarheimili eða sjúkrastofnun hafi verið tekin að vel athuguðu máli. Við mat á aðstæðum og skilyrðum þeim sem nefnd séu í reglugerð nr. 1250/2016 hafi það verið mat stofnunarinnar að skilyrði fyrir frekari framlengingu hafi ekki verið til staðar.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. desember 2023 þar sem umsókn kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl kæranda á sjúkrastofnun var synjað.

Í 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er fjallað um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi. Svohljóðandi er ákvæðið:

„Dvelji lífeyrisþegi lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem er á föstum fjárlögum falla greiðslur til hans niður ef dvölin hefur varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Ef ljóst er frá upphafi að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar er að ræða falla greiðslur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Heimilt er þó að víkja frá tímamörkum þessarar málsgreinar ef sérstaklega stendur á og skal við mat á framlengingu á greiðslum höfð hliðsjón af tekjum greiðsluþega.“

Með stoð í þágildandi 10. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar var sett reglugerð nr. 1250/2016 um heimild til að framlengja bætur þrátt fyrir dvöl á hjúkrunar- eða dvalarheimili fyrir aldraða eða á sjúkrahúsi. Fjallað er um framlengingu greiðslna í 2. gr. reglugerðarinnar, en þar segir:

„Lífeyrisþega, sbr. 1. gr., er heimilt að sækja um framlengingu bóta í því skyni að gera honum og eftir atvikum maka hans kleift að standa tímabundið skil á afborgunum eða rekstrarkostnaði íbúðarhúsnæðis þeirra eftir að bætur hafa fallið niður. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá tímamörkum sem tilgreind eru í 1. gr. og framlengja greiðslum bóta þegar sérstaklega stendur á, sbr. 3. málsl. 5. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, og að uppfylltum skilyrðum reglugerðar þessarar.“

Svohljóðandi er 3. gr. reglugerðarinnar um mat á aðstæðum og skilyrði:

„Við mat á því hvort heimila skuli framlengingu bóta skal líta heildstætt á allar aðstæður umsækjanda og eftir atvikum maka hans, þ.m.t. tekjur, eignir og skuldastöðu. Í því sambandi skal einkum litið til þess hvort framlenging bóta sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda.

Framlenging bóta er aðeins heimil ef mánaðarleg greiðslubyrði umsækjanda er hærri en mánaðarlegar tekjur hans að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur frá Tryggingastofnun hafa fallið niður. Sama á við ef mánaðarlegar tekjur umsækjanda að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur frá Tryggingastofnun hafa fallið niður eru lægri en sem nemur fullu ráðstöfunarfé, sbr. 8. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, að teknu tilliti til útgjalda vegna íbúðarhúsnæðis og dvalarkostnaðar ef við á.

Framlenging bóta er ekki heimil ef maki umsækjanda fær á sama tíma greidda heimilisuppbót skv. 8. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð.“

Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda um áframhaldandi greiðslur ellilífeyris á þeim forsendum að ekki væri hægt að sjá að framlenging greiðslna væri nauðsynleg vegna rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis. Byggt er á því í kæru að óvíst sé hvort að þau hjónin muni geta staðið undir fjárhagslegum skuldbindingum og framfærslu þar sem kærandi fái ekki greiddan ellilífeyri.

Samkvæmt gögnum málsins eru lífeyrissjóðstekjur kæranda samtals tæplega 200.000 kr. á mánuði og mánaðarlegar tekjur maka hennar rúmlega 450.000 kr. á mánuði að frádreginni staðgreiðslu skatta. Mánaðarleg greiðslubyrði vegna fasteignar þeirra er aftur á móti um 210.000 kr. samkvæmt útreikningum Tryggingastofnunar ríkisins. Telur úrskurðarnefndin því að þau séu fær um að greiða afborganir og rekstrarkostnað vegna íbúðarinnar.

Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á aðstæðum kæranda er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. desember 2023, um að synja kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrastofnun, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir