Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 216/2021

Miðvikudaginn 7. júlí 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. apríl 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. mars 2021 um breytingu á fyrri afgreiðslu um veitingu uppbótar til bifreiðakaupa.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið með umsókn, dags. 15. júlí 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. september 2020, var umsókn kæranda um uppbót til bifreiðakaupa samþykkt. Með umsókn, dags. 4. nóvember 2020, ásamt fylgigögnum sótti kærandi um styrk til kaupa á bifreið. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. janúar 2021, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að varanlegt hreyfihömlunarmat væri í gildi og nýtt læknisvottorð gæfi ekki tilefni til breytinga á fyrra mati. Með umsókn, dags. 4. febrúar 2021, sótti kærandi á ný um styrk til kaupa á bifreið. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. mars 2021, var umsókn kæranda synjað með sama rökstuðningi og áður.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. apríl 2021. Með bréfi, dags. 27. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. maí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. maí 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi í þrígang sótt um bifreiðastyrk frá Tryggingastofnun ríkisins. Upphæðin sem hafi verið samþykkt sé 360.000 kr. Kærandi telji sig uppfylla öll skilyrði þess að fá hærri styrk, eða sem nemi 1.440.000 kr. Heimilislæknir kæranda hafi sent Tryggingastofnun þrjú læknisvottorð og skilji ekki hvers vegna kærandi fái höfnun. Kærandi sé með ampúteraðan fót, gangi við tvær hækjur og hægri mjöðm sé orðin mjög slæm vegna þess að hún hafi gengið skökk frá árinu X eftir að hún hafi misst fótinn. Hún sé með stöðuga verki allan sólarhringinn. Bíll sé algjört skilyrði þess að hún geti farið út af heimili sínu en hún stríði orðið einnig við þunglyndi.

Kærandi hafi unnið til X og hafi eingöngu getað það vegna eðlis atvinnu sinnar þar sem hún hafi getað unnið með hækjur. Á þeim árum sem hún hafi unnið í B hafi hún ekki sótt um bifreiðastyrk þó að hún hafi getað gert það á fimm ára fresti. Á þeim tíma hafi kæranda fundist hún geta keypt sinn bíl sjálf og að aðrir myndu njóta þess fremur að fá styrk. Nú þurfi hún hins vegar virkilega á þessum styrk að halda og upplifi hún þessa höfnun sem mikla niðurlægingu. Þá tekur kærandi það enn fremur fram að hún hafi aldrei fengið neina skýringu á því hvers vegna henni hafi verið neitað og að útilokað sé að fá að tala við lækna hjá Tryggingastofnun.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla á umsókn um uppbót/styrk vegna bifreiðakaupa samkvæmt reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. 

Kærandi hafi sótti um uppbót/styrk samkvæmt 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 vegna kaupa á bifreið með umsókn, dags. 15. júlí 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 3. september 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um uppbót samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar hefði verið samþykkt. Kærandi hafi hins vegar ekki verið talin uppfylla skilyrði styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar.

Kærandi hafi síðan tvívegis sótt aftur um styrk til bifreiðakaupa en umsóknum hafi í bæði skiptin verið synjað þar sem nýtt læknisvottorð hafi ekki gefið tilefni til breytinga á fyrra hreyfihömlunarmati. Kæranda hafi síðast verið synjað þann 17. mars 2021.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 1.–3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar, en 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfihamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti til dæmis tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi umsækjandi því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun hans sé svo veruleg og að hjálpartækjaþörf hans sé slík að hann þurfi  að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði  3. gr. Skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóða svo:

„Styrkur skal vera kr. 1.440.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5.Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Rétt sé að vekja sérstaka athygli á því að í 4. mgr. 4. gr. komi einnig fram að skilyrði sé að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Við mat á hreyfihömlun vegna ákvörðunar, dags. 17. mars 2021, hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 22. febrúar 2021, og eldri læknisvottorð.

Í hreyfihömlunarvottorði komi meðal annars fram að kærandi hafi fengið blóðtappa í vinstri fót vegna blóðtappa í slagæð árið X. Í kjölfarið hafi komið gangren í fótinn [...]. Verkur sé í hægri mjöðm og þar sé slitgigt. Vísað sé til læknisvottorðs varðandi frekari upplýsingar.

Fram komi að göngugeta sé minni en 400 metrar á jafnsléttu að jafnaði. Kærandi hafi lengst af ekki notað hjálpartæki og ekki haft þörf fyrir þau. Hún telji sig geta gengið einn kílómeter í hæsta lagi þó að það væri ekki auðvelt, nær væri að tala um hálfan kílómeter. Aðspurð segist hún ganga í tröppum en eigi erfitt með göngu nú og sérlega upp í móti, en sé farin að nota staf við göngu. Kærandi noti tvær hækjur ef hún þurfi að ganga einhverjar vegalengdir, annars fari hún á bíl og þá noti hún annað hvort eina hækju eða enga ef hún aðeins skreppi.

Á þessum forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun talist uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.

Í málinu sé ekki deilt um að kærandi sé hreyfihömluð. Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunnar, dags. 3. september 2020, uppfylli kærandi skilyrði hreyfihömlunar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar. Kærandi telji sig hins vegar eiga rétt á því að fá styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar. Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli skilyrði uppbótar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar en ekki styrks samkvæmt 4. gr.

Eftir að Tryggingastofnun hafi farið yfir gögn málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi sé verulega hreyfihömluð í þeim skilningi sem lagður sé í 4. gr. reglugerðarinnar, þ.e. sé sambærilega hreyfihömluð og einstaklingur sem sé bundinn hjólastól eða þurfi tvær hækjur að staðaldri. Læknisvottorð þau sem liggi fyrir séu mjög skýr með það að kærandi notist ekki að staðaldri við tvær hækjur. Í 4. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar sé lögð sérstök áhersla á að meta skuli þörf á bifreið með hliðsjón af hjálpartækjaþörf umsækjanda.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda, meðal annars mat sjúkraþjálfara á göngugetu kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, reglugerð nr. 170/2009, fyrri úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærileg ákvæði fyrri reglugerðar nr. 752/2002.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um styrk til bifreiðakaupa.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar segir að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerði verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða:

„a. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

b. mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóma,

c. annað sambærilegt.“

Samkvæmt 2. tölul. 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar til bifreiðakaupa að nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar sé ótvíræð og að mat á hreyfihömlun liggi fyrir. Þá er í 4. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Í 2. mgr. þeirrar greinar koma eftirtalin skilyrði fram:

„1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er til dæmis bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Í máli þessu liggur fyrir að Tryggingastofnun ríkisins hefur samþykkt að veita kæranda uppbót til bifreiðakaupa samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu styrks til bifreiðakaupa, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009. Til skoðunar kemur hvort skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar um að einstaklingur þurfi að vera verulega hreyfihamlaður, til dæmis bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri, sé uppfyllt í tilviki kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar leiðir af orðalagi reglugerðarákvæðisins að við mat á því hvort einstaklingur uppfylli skilyrðið um að teljast verulega hreyfihamlaður sé horft til þess hvort viðkomandi sé bundinn hjólastól og/eða þurfi að notast við tvær hækjur að staðaldri. Upptalning á hjálpartækjum sé þannig tiltekin í dæmaskyni til skýringar á því hvað við sé átt með verulegri hreyfihömlun. Sú túlkun er einnig í samræmi við orðalag 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð en þar er veiting styrks til bifreiðakaupa ekki bundin því skilyrði að umsækjandi þurfi að nýta sér hjálpartæki. Það er því ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri. Hins vegar leiðir, að mati úrskurðarnefndarinnar, af orðalagi reglugerðarákvæðsins að viðkomandi verði að vera hreyfihamlaður til jafns við þá sem hafa þörf fyrir framangreind hjálpartæki að staðaldri.

Við mat á því hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Fyrir liggur læknisvottorð C, dags. 22. febrúar 2021, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Abnormal reaction or late complication of ampulation of limb(s)

Verkur í lið

Mjaðmarslitgigt, ótilgreind“

Í lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda segir í læknisvottorðinu meðal annars:

Afékk blóðtappa í vi fót vegna blóðtappa í slagæð árið X. Í kjölfarið kom gangren í fótinn [...]. Það hefur verið reynt að gera prótesu en ekki verið gerð nein nothæf sem eykur hæfnina sem ekki eykur verkina. Verkur í hæ. mjöðm og þar er slitgikt.

TS MJAÐMAGRIND:

Það eru slitbreytingar í mjaðmaliðum, meira hægra megin þar sem liðglufa er lítillega lækkuð en nokkur subchondral cystumyndun er komin cranialt og lateralt í acetabular þakið. Eðlileg lögun caput femoris beggja vegna. Eðlilegir spjaldliðir. Svolitlar slitbreytingar við symphysis pubis og í neðstu facettuliðum lendhryggs.

Niðurstaða:

Slitbreytingar í mjaðmaliðum, meira hægra megin þar sem er subchondral cystumyndun á acetabular þakinu.“

Í rökstuðningi fyrir notkun hjálpartækis kæranda segir í læknisvottorðinu meðal annars:

„Notaði lengst af ekki hjálpartæki og ekki haft þörf fyrir þau. Er nýhætt vinnu sem X. Telur sig geta gengið einn kílómeter í hæsta lagi, það er ekki auðvelt og nær væri að tala um tæplega hálfan kílómeter. Ef hún fer frá heimili sínu að D þá getur hún gengið í E með hækjum. [...] Praktíska hliðin er hins vegar öðruvísi og hún algerlega háð bílnum og fer allt á honum. Segja má að bíllinn sé hjálpartækið.

Viðbót. Aðspurð gengur hún í tröppum en á erfitt með göngu nú og sérlega upp í móti, er farin að nota staf við göngu. Aðalatriðið er að það er ekkert sambærilegt hvað hún er mikið verri nú en áður. Notar verkjalyf daglega, Parkodin Forte. Þolir illa bólgueyðandi lyf vegna magans. Pantað rtg vegna slæmsku í hæ mjöðm. Notar tvær hækjur ef hún þarf að ganga einhverjar vegalengdir, annars fer hún á bíl og þá notar hún annað hvort eina hækju eða enga ef hún aðeins skreppur.“

Í mati læknis á batahorfum kæranda segir í læknisvottorðinu meðal annars:

„Ástand verður óbreytt en með árunum minni kraftur og svo er skekkjan farin að bitna á hæ mjöðminni. Þá koma verkir á nóttunni.

Viðbót: Aðstæður hafa breyst mikið undanfarin ár, áður gat hún gengið mun lengra en hún komin með í hæ mjöðmina sem sífellt ónáða. Hún treystir sér ekki til neinna lengri göngutúra og getur til dæmis ekki farið með hundana í göngutúr, hefur ráðið [...] til að gera það.“

Þá er merkt við í vottorðinu að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Enn fremur er merkt við að kærandi noti tvær hækjur sem hjálpartæki að staðaldri.

Einnig liggja fyrir læknisvottorð vegna eldri umsókna kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi búi við skerta göngugetu. Af fyrrgreindu vottorði C má ráða að kærandi notist við hjálpartæki, þ.e. tvær hækjur þurfi hún að ganga lengri vegalengdir en annars eina hækju eða enga þurfi hún aðeins að skreppa. Kærandi notar því ekki tvær hækjur að staðaldri að mati úrskurðarnefndar. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af sjúkdómsástandi kæranda að hún sé hreyfihömluð til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um verulega hreyfihömlun.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir